ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ КАРТА
(по К. С. Лебединской, О. С. Никольской)
I часть
ФОРМАЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ
1. Фамилия, Имя, Отчество ребенка_______________________________________________
2. Возраст (число, месяцы, год рождения)__________________________________________
3. Класс (если учится)___________________________________________________________
4. Домашний адрес, номер телефона______________________________________________
СВЕДЕНИЯ О СЕМЬЕ
МАТЬ: ФИО, возраст___________________________________________________________
профессия, образование_________________________________________________________
Имеются ли профессиональные вредности? Какие?__________________________________
ОТЕЦ: ФИО, Возраст__________________________________________________________
профессия, образование_________________________________________________________
Имеются ли профессиональные вредности? Какие?__________________________________
ЕСТЬ ЛИ ЕЩЕ ДЕТИ В СЕМЬЕ? (пол, возраст, род занятий)_________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
С КЕМ ПРОЖИВАЕТ РЕБЕНОК? с обоими родителями; родители разведены - указать, сколько лет было ребенку; живет только с матерью или отцом (подчеркнуть)_________________________________________________________________
ДОМАШНИЕ УСЛОВИЯ (социально-культурная среда)
Число членов семьи____________________________________________________________
Характер взаимоотношений в семье_______________________________________________
Отношение членов семьи к данному ребенку_______________________________________
Жилищные условия (количество комнат, имеет ли ребенок отдельную комнату):_____________________________________________________________________
КОГДА ВПЕРВЫЕ ОБРАТИЛИСЬ К ВРАЧУ И ПО КАКОМУ ПОВОДУ?___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ВОЗМОЖНОСТЬ НАСЛЕДСТВЕННОСТИ
Сведения о тяжелых болезнях ближайших родственников, о последствиях этих болезней, о наличии каких-либо врожденных или ранее приобретенных отклонений в психофизическом развитии у членов семьи (у кого? с какого возраста?)_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(аллергия, эпилепсия, алкоголизм, краснуха, вен, заболевания, умственная отсталость, пороки развития, нарушения речи (какие?), эндокринные нарушения, наблюдается у психоневролога или психиатра (кто именно?) (нужное подчеркнуть)____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ЗАБОЛЕВАНИЯ РЕБЕНКА, ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ДО МОМЕНТА ОБСЛЕДОВАНИЯ
ПРОСТУДНЫЕ-частота заболеваний в возрасте:
до 1 года-____________________________________________________________________;
с 1 года до 3 лет-______________________________________________________________;
сЗ лет до 7 лет-_______________________________________________________________;
после 7 лет-___________________________________________________________________.
ДЕТСКИЕ ИНФЕКЦИИ (указать, в каком возрасте):
ветряная оспа -________________________________________________________________;
корь -________________________________________________________________________;
скарлатина -__________________________________________________________________;
коревая краснуха -_____________________________________________________________;
эпидемический паротит-________________________________________________________;
менингоэнцефалит-____________________________________________________________;
другие заболевания (указать)_____________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Состояние зрения______________________________________________________________
Состояние слуха_______________________________________________________________
Заболевания ЛОРорганов (гланды, аденоиды, тонзиллиты)__________________________
_____________________________________________________________________________
Травмы головы (с указанием возраста)____________________________________________
Бывают ли подъемы температуры без видимых причин?_____________________________
Изменяется ли у ребенка А/Д?___________________________________________________
Отмечались ли у ребенка судороги? (указать возраст, частоту, при
каких обстоятельствах)_________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Состоит ли на диспансерном учете? (с какого возраста, у какого
специалиста, с каким диагнозом)_________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Сон ребенка, нарушения сна_____________________________________________________
Энурез_______________________________________________________________________
Склонность к запорам__________________________________________________________
Рвоты, срыгивания без выявленных физических причин _____________________________
СВЕДЕНИЯ О ПРЕНАТАЛЬНОМ РАЗВИТИИ РЕБЕНКА
Ребенок желанный, нежеланный (указать)_________________________________________
Возраст матери во время беременности_____________________
Как протекала настоящая беременность?(нужное подчеркнуть):
(норма, тошнота, рвота, повышение А/Д, ОРЗ, краснуха, грипп, прием лекарств, психические травмы, профессиональные вредности, ушибы плода, курение, прием алкоголя, токсикомания, возможности зачатия в состоянии алкогольного опьянения)
Какие были роды (в срок, преждевременные, стремительные, затяжные, переношенные)? (подчеркнуть).
Были применены: стимуляция, выдавливание, вакуум-экстракция, наложение щипцов, кесарево сечение, поворот плода (подчеркнуть).
Ребенок родился: доношенный, недоношенный, переношенный (подчеркнуть).
Особенности при рождении: асфиксия, родовая травма, гематома головы, обвитие пуповины вокруг шеи, предлежание плода - ягодичное, головное неправильное (подчеркнуть).
Закричал сразу или нет? ________________________________________________________
Были ли судороги? Как долго?___________________________________________________
Вес при рождении?____________________________________________________________
Рост при рождении? ____________________________________________________________
ПСИХОМОТОРНОЕ РАЗВИТИЕ
Узнает мать с_________________месяцев.
Держит головку с______________месяцев.
Сидит самостоятельно с______________месяцев.
Ходит с_____________месяцев.
Задержка в развитии ходьбы (длительный интервал между полза-
ньем и началом ходьбы) _______________________________________________________________
Внезапность перехода к ходьбе__________________________________________________________
Активность в ходьбе___________________________________________________________________
Страх ходьбы_________________________________________________________________________
Начало бега одновременно с началом ходьбы______________________________________________
Необычная походка (ходьба на цыпочках, устойчивость походки,
затруднения в беге, прыжках)___________________________________________________________
Прослеживает перемещение предметов глазами с_______месяцев.
Бедность мимических комплексов (улыбки, испуга, плача и т.д.) _____________________________
Задержка развития бытовых навыков_____________________________________________________
Сопротивление в принятии помощи при обучении__________________________________________
Нарушение мышечного тонуса (гипертонус, гипотонус)_____________________________________
Длительность и эффективность применения массажа_______________________________________
_____________________________________________________________________________________
Двигательные стереотипии (раскачивание в кроватке, однообразные повороты головы, кружение вокруг своей оси, машущие движения пальцами либо всей кистью)
Отсутствие указательных жестов, движений головой (утверждение,
отрицание), жестов приветствия или прощания____________________________________________
Затруднение в подражании движениям взрослого__________________________________________
СФЕРА ОБЩЕНИЯ
1. Визуальный контакт (отсутствие фиксации взгляда на лице человека. Отсутствие фиксации взгляда на глазах человека; взгляд «мимо», «сквозь». Характер взгляда: неподвижный, испуганный).
2. Слабость реакции на свет, звук, погремушку (отсутствие какого-либо компонента-двигательного, голосового, улыбки) _____________________________________________________
3. Первая улыбка (слабость, редкость. Особенности внешней характеристики: «неземная», «лучезарная»). К чему относилась: к человеку, к неодушевленному предмету, или это - реакция на звук, какие-либо ощущения_____________________________________________________________
4. Узнавание близких. Задержка в узнавании матери, отца. Слабость эмоциональной насыщенности узнавания (отсутствие улыбки, движения навстречу). Реакция на приход и уход близких______________________________________________________________________________
5. Отсутствие позы готовности при взятии на руки_________________________________________
6. Сопротивление при взятии на руки_____________________________________________________
7. Симбиотическая связь с матерью (или другими людьми) __________________________________
8. Появление слов «МАМА», «ПАПА» после других. Их не отнесенность к родителю. Страх кого-либо из родителей, индифферентность, избегание, враждебность__________________________
9. Реакция на нового человека (непереносимость, сопротивление при взятии на руки, агрессия, игнорирование, «сверх общительность» __________________________________________________
10. Контакт с детьми__________________________________________________________________
11. Реакция на словесное обращение. Отсутствие отклика на имя_____________________________
12. Поведение в одиночестве___________________________________________________________
Деятелен или инертен________________________________________________________________
Спокоен или возбужден_______________________________________________________________
Эмоциональный фон настроения________________________________________________________
АФФЕКТИВНАЯ СФЕРА
Особенности общего эмоционального облика (отрешенность, обеспокоенность, тревожность, напряженность)_______________________________________________________________________
«Уходы в себя»_______________________________________________________________________
Слабая эмоциональная откликаемость___________________________________________________
Преобладание повышенного или пониженного фона настроения______________________________
Немотивированные колебания настроения________________________________________________
Негативизм__________________________________________________________________________
Агрессивность (на кого направлена; аутоагрессия)_________________________________________
«Феномен тождества» приверженность привычным деталям окружающей обстановки___________ _____________________________________________________________________________________
Приверженность к определенным видам пищи (любимая еда, что ест вообще, какие напитки употребляет)__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Жесткое следование усвоенному режиму (указать режим дня)________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Страхи______________________________________________________________________________
Реакция на замечание__________________________________________________________________
Реакция на одобрение__________________________________________________________________
Отношение к неудаче__________________________________________________________________
СФЕРА ВЛЕЧЕНИЙ
1. Стремление к положительным ощущениям_____________________________________________
2. Влечение к ситуациям, вызывающим страх_____________________________________________
3. Агрессия (ее проявления, жестокость к близким, детям, животным, стремление ломать игрушки)____________________________________________________________________________
4. Самоагрессия (спонтанная, при неудачах)______________________________________________
КОНТАКТНОСТЬ
Насколько легко и быстро ребенок устанавливает контакт___________________________________
Какова длительность и полнота контакта__________________________________________________
Отгороженность__________________________________________________________________
Негативизм__________________________________________________________________________
Отношение к взрослым________________________________________________________________
Отношение к сверстникам (безразличие, отвергание, застенчивость и беззащитность), другие особенности____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ОБСЛЕДОВАНИЕ РЕЧИ РЕБЕНКА
Речевой анамнез
1. Развитие предречевых функций:
а) гуление с ______ месяцев.
б) лепет с______месяцев.
2. Первые слова
а) до года________________________________________
б) в 1-2 года_______________________________
в) в 2-3 года_______________________________________
3. Фразовая речь
до 2-х лет с _____ мес.___________
в 2-3 года_______________;________________________
после 3-х лет__________________________.___________
Необычные первые слова_______________________________
Фразовая речь без этапа слова___________________________
Развитие фразовой речи раньше ходьбы, одновременно_________
. Отказы от пользования речью после 2-х лет________________
Полностью некоммуникативная речь______________________
Недостаточность коммуникативной речи___________________
Отсутствие звукоизобразительных слов____________________
«Взрослая» речь ___________________________________
Эхолалии непосредственные. Повторяет последние слова, фразы
взрослого____________________________________________
Нарушения интонирования и модулирования. Речь монотонна____
«Попугайная» речь, неадекватная ситуации__________________
Избирательное отношение к словам________________________
Отсутствие личного местоимения «Я» к 3-5 годам______________
Отсутствие личного местоимения «Я» после 5 лет_____________
Когда стал узнавать близких______________________________
Когда стал реагировать на звук, на свое имя__________________
Когда и как протекал период лепета______________________
Был ли он?__________________________________________
Когда стал понимать обращенные просьбы (до года, после года)__
Что понимает из речи взрослых в настоящее время_____________
Задает ли вопросы?___________________________________
Где воспитывался ребенок_______________________________
Каково речевое окружение: двуязычная среда, недостатки речи в
семье________________________________________________
Получал ли логопедическую помощь (какую, в течение какого времени, каковы были результаты)____________________________
Имели ли место тяжелые соматические заболевания в период раннего речевого развития?________________________________
Не находился ли длительное время в больнице?________________
II часть
ВОСПРИЯТИЕ
ЗРИТЕЛЬНОЕ ВОСПРИЯТИЕ
Взгляд «сквозь» объект
Отсутствие слежения взглядом за предметом
Сосредоточенность взгляда на «беспредметном» объекте (световом пятне, узоре обоев и пр.)________________________________________________________________________________
Вызывание стереотипной смены зрительных ощущений (включение и выключение света, верчение колес, пересыпание мозаики и пр.)______________________________________
Рисование стереотипных рисунков_______________________________________________
Стремление к темноте__________________________________________________________
СЛУХОВОЕ ВОСПРИЯТИЕ
Отсутствие реакции на звук_____________________________
Страхи отдельных звуков_______________________________
Отсутствие привыкания к пугающим звукам_______________
Стремление к звуковой аутостимуляции (сминание и разрывание
бумаги, шуршание целлофановыми пакетами)________________
Предпочтение тихих звуков______________________________
Ранняя любовь к музыке (характер предпочитаемой музыки)_____
Хороший музыкальный слух_____________________________
Отрицательная реакция на музык у ____________________
ТАКТИЛЬНАЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ
Отрицательная реакция на прикосновения при причесывании,
стрижке ногтей и пр.____________________________________________________________
Плохая переносимость одежды, обуви_____________________________________________
"Удовольствие от разрывания бумаги, тканей, от пересыпания круп ы________________________________________________________________________
Обследование окружающего с помощью ощупывания_______________________________
ВКУСОВАЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ
Избирательность в еде (непереносимость некоторых блюд)___________________________
Стремление есть, сосать несъедобные предметы____________________________________
Обследование окружающего с помощью облизывания_______________________________
ОБОНЯТЕЛЬНАЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ
Повышенная чувствительность к запахам__________________________________________
Обследование окружающего с помощью обнюхивания_______________________________
ПРОПРИОЦЕПТИВНАЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ
Склонность к аутостимуляции напряжением тела, конечностей, ударами себя по ушам, ударами головой. Влечение к игре со взрослыми типа верчения, кружения, подбрасывания __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
РАЗВИТИЕ МОТОРИКИ
Моторный облик: двигательная заторможенность, вялость или расторможенность, возбудимость_______________________________________________________________________________________________________________________________________________
Медлительность, угловатость, порывистость
Мешковатость, неуклюжесть
Необычные грациозность, плавность движений, ловкость при лазании, балансировании
Устойчивость походки; имеются ли патологические движения? Являются ли движения координированными, целесообразными? __________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Отличаются ли мелкие движения точностью и ловкостью____________________________
Какая рука является ведущей_____________________________________