Диагноз: Бредовое (шизофреноподобное) расстройство в связи с травмой головного мозга, осложнённое нейролепсией.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

(ОТДЕЛЕНИЕ № 23)

Куратор – студент 5-ого курса

51 «..» группы лечебного факультета

Руководитель группы

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ И ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ

1.1. Фамилия –

1.2. Имя, отчество –

1.3. Возраст, год рождения – 28 лет, (28 сентября 1978 года)

1.4. Национальность – татарин

1.5. Семейное положение – холост

1.6. Полученное образование (общее, специальное) – неоконченное высшее (механико-технологический факультет УГАТУ), сейчас - учится на 6 –ом курсе БГУ (заочное отделение), экономический ф-т

1.7. Профессия, место работы и должность – менеджер

1.8. Место жительства -

1.9. Кем направлен – врачом диспансерного отделения

1.9.1 Госпитализирован в добровольном или недобровольном порядке – да

1.9.2 Поступает первично или повторно – повторно, первый раз выписан 14.07.2006 из 23 отделения РПБ №1 МЗ РБ

1.9.3 Дата поступления в стационар – 12.10.2006

1.9.4 Отделение - 23

ЖАЛОБЫБОЛЬНОГО

На момент курации:

· Истощаемость внимания: «Я не могу долго думать о чём – то одном, быстро устаю, теряю нить разговора».

· Понижение памяти: «Раньше запоминал больше, легко давались уравнения, теоремы, схемы, потом стало тяжелее, поэтому и ушёл в экономисты…».

· «Спазм во всём теле, но сейчас уже почти полностью прошёл»

· Бессонница.

При поступлении:

· Тревога, страх смерти, судорожное подёргивание мышц рук и спины.

· «Наплыв мыслей», «путаница в голове».

· «Мне трудно дышать, глотать, сковало все мышцы спины и в левой половине груди».

АНАМНЕЗ СО СЛОВ БОЛЬНОГО И ОБЪЕКТИВНЫЙ

Семейный анамнез

Мать, отец, старший брат здоровы и другие члены семьи психическими заболеваниями, алкоголизмом, судорожными припадками (или какими-нибудь другими приладками), сифилисом, туберкулезом не страдали. Странности в поведении не отмечались, в семье самоубийств не было. 3.2. Анамнез жизни больного (со слов самого больного - субъективный).

Больной родился вторым ребёнком в семье, патологии беременности и родов не отмечалось. Роды срочные, через естественные родовые пути, без патологии. Рос и развивался соответственно возрасту.

Посещал детский сад, играл с другими детьми, особенностей воспитания не обнаруживалось. Нарушений сна, отказа от еды и т п. не наблюдалось. В школу пошёл соответственно возрасту, учился успешно, «без троек». Был добрым, общительным, коммуникабельным ребёнком, лидером класса. Занимался спортом (самбо, дзюдо), в результате чего имел неоднократные ЧМТ разной степени тяжести. Спорт оставил, после школы поступил в УГАТУ на механико – технологический факультет, где сначала учёба давалась легко, но потом возникли проблемы: «тяжело было заставить себя усидеть», «запоминаю легко, а применить тяжелее». В связи с этим забрал документы и перевёлся на первый курс заочного отделения экономического факультета БГУ, где стало легче: «я могу один раз прочитать и через неделю рассказать», «перед экзаменом почти не повторяю».

Бытовые условия больного хорошие, живёт с родителями, начал самостоятельно работать четыре года назад менеджером у частного предпринимателя. Работой удовлетворен, но планов на бедующее не строит.

Данные врачебно-военной экспертизы – отсрочка от военной службы по призыву по состоянию здоровья.

Перенесенные заболевания – многочисленные ЧМТ разной степени тяжести.

Вредные привычки – не курит, употреблял алкоголь: ранее по «3 бутылки пива или 1 бутылку водки в компании», «потом только изредка бутылку пива, стакан вина раз за месяц»

Детские заболевания – ОРЗ, ЧМТ. Ночные страхи, снохождения, сноговорения, ночное недержание мочи, невропатии, отказа от еды, припадки - отрицает. Инфекционные заболевания, болезни внутренних органов – отрицает. Нервные болезни – отдалённые последствия ЧМТ.

Тяжелых психических потрясений, покушений на самоубийство не было.

Особенности темперамента и характера до болезни:

а) Обладал высокой способностью преодолевать препятствия, развивать интенсивную деятельность, был лидером в компании сверстников.

б) Преобладающие эмоциональные реакции - стенические. Темп эмоционального реагирования: быстрый, бывали драки со сверстниками, но вспыльчивым при этом больной не был.

в) приспособление к новым условиям, поведение в трудных жизненных условиях: легко заводил друзей, привыкал и адаптировался в новом коллективе.

Взаимоотношения с окружающими – отношения строил быстро, легко, был общительным.

Анамнез заболевания.

В 2000 году больной обратился к неврологу с жалобами на головные боли сжимающего характера, колебания АД (гипертонического характера). Проходил стационарное лечение в неврологическом отделении БСМП №, после которого и принял решение о смене ВУЗа. Состояние несколько улучшилось. Продолжали беспокоить головные боли, появились нарушения сна. Со слов матери, больной перестал выключать на ночь свет, долго ворочался в кровати перед сном. С лета 2006 года за пациентом начали замечать, что он всё время чего-то напуган, оглядывается, иногда наедине с кем-то спорил, жаловался матери, что его хотят убить, суицидальных идей не высказывал, попыток не предпринимал. В мае месяце при прохождении мед. осмотра в поликлинике потерял сознание (резко встал с кушетки, закружилась голова, «тело обмякло, упал, очнулся - сказали поехали в больницу»). В неврологическом отделении БСМП № – не спал по ночам, на третий день утром выскочил испуганный из палаты и начал метаться по коридору, на окружающих (больных и персонал) не реагировал, был принудительно стационирован в РПБ № МЗ РБ. В приёмном покое – напуган, озирается, говорит, что хочет жить, при этом ориентирован в окружающем и личности, несколько дезориентирован во времени. Пытается диссимулировать, говорит что его доставили из-за того, что поругался с сотрудниками 22-ой больницы («еда плохая»), отчего он отказался с ними разговаривать и вообще хотел просто уйти домой. В отделении – замкнут, ходит сутулясь, напряжён, озирается. Принимал клопиксол – депо, циклодол, тизерцин. Через три месяца (14.07.2006) выписан домой с редукцией симптоматики.

За месяц до настоящего стационирования прекратил приём циклодола. За неделю до госпитализации стал малообщительным, угрюмым, жаловался на наплывы мыслей, кушал только вместе с родителями, тщательно мыл руки перед едой. С матерью обратился к врачу диспансерного отделения РПБ №1 МЗ РБ

ДАННЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

Соматический статус.

Температура тела – 36,6 ⁰С. Гиперстенического телосложения, повышенного питания. Кожные покровы – физиологической окраски.

Данные исследования внутренних органов. Жалоб нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД = 18 /мин. При перкуссии патологического притупления не обнаружено, границы легких не изменены.

Со стороны сердечно-сосудистой системы патологии не выявлено (тоны сердца ясные, ритмичные, границы сердца не расширены, ЧСС = 70 уд./мин., АД = 130/90 мм. рт.ст.).

Состояниё органов желудочно-кишечного тракта, печени и желчного пузыря, почек и мочевыводящих путей удовлетворительное. Пальпация безболезненна, границы печени 9*8*7 см, перистальтика выслушивается, стул 1 раз в день. Симптом поколачивания отрицательный, диурез адекватный.

Неврологический статус

Состояние зрачков (ширина – обычная для данного освещения, равномерная с обеих сторон, реакция на свет, аккомодацию и конвергенции сохранена). Сухожильные рефлексы несколько снижены. Патологические рефлексы не выявляются. Менингеальные знаки отсутствуют. Чувствительность несколько снижена. Координация движений сохранена, но движения замедленны, скованны. В позе Рёмберга устойчив, походка медленная, шаркающая. Явно повышен тонус мышц сгибателей (поза «просителя» в покое). Мимика не выразительная. Вазомоторные и вегетативные расстройства отсутствуют. Расстройства речи явно не обнаруживаются, но речь тихая. Расстройства почерка отсутствуют (см. «ПРИЛОЖЕНИЕ К УКАЗАНИЮ ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ МЕТОДИК»), простой счет и чтение без патологии.

Заключение невропатолога: лёгкая, рассеянная резидуально – органическая симптоматика.

Данные клинических анализов:

Клинический анализ крови.

эритроциты 4.0*10 т/л,

Нв-142г/л,

лейкоциты-7,5*10,

эозинофилы-1%,

палочкоядерные нейтрофилы-14%,

сегментоядерные-71%,

моноциты-4%,

лимфоциты-10%,

эозинофилы 1%

Общий анализ мочи

цвет светло-желтый, прозрачность полная, относительная плотность 1019. Реакция кислая, сахар, белок - отрицательно, эпителий - 1-2 клетки в поле зрения. Оксалаты - лейкоциты - 0-1 в поле зрения.

Реакция Вассермана (RW) - отрицательно.

Биохимический анализ крови

Билирубин	12,1 мкмоль/л.
Сахар крови	3,9 Ммоль/л
Тимоловая проба	1,44 ед
АЛТ	0,39 ммоль/л

Психический статус.

Поведение больного спокойное, на контакт идёт неохотно. Внешний облик больного в момент беседы производит благоприятное впечатление – одежда и причёска аккуратная, движения нерезкие, но интонация безразличная, всю первую встречу больной просидел с опущенной головой и втянутой в плечи головой, крепко сцепив руки на груди. Лишь изредка, в ответ на шутки и похвалу он поднимал голову и слега улыбался. Никаких особенностей поведения не обнаруживалось. Больной проявляет формальный интерес к беседе и исследованию, но постепенно удаётся привлечь его внимание, инициативу не проявляет, вежлив, корректен, замкнут, формален.

Сознание и его расстройства.

В собственной личности, времени, месте, окружающих и обстановке ориентирован. Помрачение сознания не наблюдается. Критика своего состояния неполная, так как пытается диссимулировать, называет иные причины госпитализации, отличные от тех, которые описаны в истории болезни, причём объяснения эти монотонны, повторяются дословно. Больной в качестве причин первой госпитализации называет драку с персоналом 22 больницы из-за некачественной еды, второй – «…припадок, спазм во всём теле. Циклодола нет, сделали какой – то масляный укол и мне стало плохо». Говорит, что не знает своего диагноза, пытается его выяснить.

Ощущения и восприятие и их расстройства.

Расстройств ощущений выявить не удалось. Об иллюзиях и галлюцинациях, псевдогаллюцинациях не сообщает («нет, никогда не было»), хотя поведение при первом стационировании указывает на их наличие. О психосенсорных расстройствах (нарушениях схемы тела, деперсонализации, дереализации, кортиковестибулярных расстройства и др.) не сообщает.

Внимание и его расстройства.

Отмечается повышенная истощаемость (видно и при выполнении арифметических упражнений (отсчитывание), и по разности в скорости ответов (замедление) на задания, полученные сразу после отдыха, в сравнении с заданиями в конце упражнения). Отвлекаемости и прилипчивости между тем нет. Пробы на внимание и их результаты отражены ниже, вместе с другими пробами.

Память и ее расстройства.

Память на прошлое и текущие события (даты личной жизни, пережитые события общественной жизни) нарушена не грубо. Способность запоминания нового материала снижена, что видно из проб. Амнезии отсутствуют. Ошибки и обманы памяти, которые можно заподозрить при сравнении анамнеза из архивной истории и с анамнезом, полученным от больного, скорее связаны с желанием диссимулировать соё заболевание, так как в вопросах, не касающихся причин заболевания и симптоматики, признаков псевдореминисценций и криптамнезий не наблюдается. Тем не менее наличие конфабуляций отрицать нельзя.

Мышление и его нарушения.

Темп речи – медленный, часто после долгого раздумья, речь тихая, словарный запас несколько ограничен.

Суждения логичны и последовательны. Наблюдается замедление мышления. Течение ассоциаций замедление. Отмечается некоторая обстоятельность, особенно в начале разговора, затем ответы становятся односложными, рисунки менее детализированными. Способность отделять главное от второстепенного сохранена; символики и неологизмов нет.

Навязчивые мысли, страхи, сверхценные и бредоподобные идеи больной на фоне лечения отрицает. Но при поступлении испытывал внутреннюю тревогу, страх смерти, синестопатии («спазм во всём теле»). На все убеждения родителей в том, что ему ничего не угрожает не реагировал, боялся отравления (ел только после того, как начнут есть другие, тщательно мыл руки. Своё состояние связывает с каким – то масляным уколом, после которого «сразу наступает полубред». При вопросе: «А что вы понимаете под этим?» выпрямляется, поднимает глаза, напрягается и как будто начинает что- то говорить: «Ну это …», резко осекается, как бы пугается чего – то, но при этом не оглядывается, не прислушивается и никаких признаков наличия ещё какого то собеседника не выказывает, замолкает, принимает прежнюю позу и после долгих раздумий, спокойно, монотонно, сообщает: «Я уже говорил – это когда спазм во всём теле». При вопросе: «Зачем Вы тщательно мыли руки?», больной отвечает: «Нет, мыл как обычно, только дольше» и далее в таком же духе, признавая, что теперь он моет руки дольше, но считает, что это не как не отличается от того, как он делал это раньше.

Понимание переносного смысла (пословицы, поговорки, афоризмы) страдает не сильно (см пробы). Особенности интеллекта.

Запас общежитейских, школьных, профессиональных знаний достаточен; кругозор, круг интересов – сужен, больного мало что интересует, кроме собственного состояния. Интеллект ориентировочно не снижен.

Эмоциональная сфера.

Настроение пониженное, благодушное, тревожное. Наблюдается некоторая гипомимия.

Двигательно-волевая сфера.

Наблюдается некоторая заторможенность, скованность – гипобулия. В отделении поведение больного без особенностей, режим соблюдает, замкнут, но увидев на следующий день после первой беседы что можно продолжить общение подошел сам, приветливо поздоровался. Склонности к побегу, отказа от пищи, припадков не наблюдалось. Ночной сон постепенно нормализуется, в последний день курации радостно заявил: «я сегодня так хорош спал, как давно не было».

К лечению относится без явной инициативы, не понимает от чего его лечат, но необходимость лечения не отрицает. В палате большей частью лежит, разговор не поддерживает, но прислушивается. Иногда медленно в одиночестве прогуливается по коридору. Планы на будущее не строит.

Дневник наблюдений.

8.10.2006.

Сознание ясное, положение активное. Язык чистый, кожные покровы физиологической окраски. Органы дыхания, сердечно – сосудистой системы, пищеварения и выделения без патологии. Физиологические параметры в норме.

Жалобы:

· Истощаемость внимания: «Я не могу долго думать о чём – то одном, быстро устаю, теряю нить разговора».

· «Спазм во всём теле, но сейчас уже почти полностью прошёл»

· Бессонница.

Лежит на постели лицом к двери, отвернувшись от соседей по палате. Обслуживает себя самостоятельно. Мышцы - сгибатели в тонусе, голос тихий, речь медленная, после пауз. Ответы односложны. Гипомимия. Во время беседы сидит сутулившись, опустив голову, эмоциональные реакции не выражены. Признаков продуктивной симптоматики нет. Самостоятельно разговор не поддерживает. Фиксирует внимание на своём состоянии. Нарушения памяти не выявляются. Спал «нормально»: лёг в 10 часов вечера, уснул в 11, проспал всю ночь, проснулся в 8 часов утра, но чувства удовлетворённости от сна не испытал.

Диета № 15

Получал лечение:

Rp.: Sol. Piracetami 20% - 5 ml

D.t.d N 20 in amp.

S. По 10 мл на физ. растворе с фенозепамом В/В.

Rp.: Sol. Phenazepami 0,1% - 2 ml

D.t.d N 20 in amp.

S. По 2 мл на физ. растворе с пирацетамом В/В.

Rp.: Sol. Natrii chloridi 0,9% - 400ml

D.t.d. N 10

S. Для внутривенных инфузий с пирацетамом и фенозепамом

Rp.: Tab. Cyclodoli 0,002 N 50

D.S. По 1 таблетке 2 раза в день.

Rp.: Sol. Phenazepami 0,1% - 2 ml

D.t.d N 20 in amp.

S. По 2 мл В/В наночь.

Rp.: Sol. Thiamini bromidi 3% - 1 ml

D.t.d. N. 10 in amp.

S. По 1 мл внутримышечно 2 раз в день.

Rр.: Sol. Руridoxini hydrochloridi 5% - 1 ml

D.t.d. N. 10 in amp.

S. По 1 мл внутримышечно 2 раза в день

9.10.2006.

Жалобы:

· Истощаемость внимания.

· Понижение памяти.

· Бессонница.

В одиночестве гуляет по отделению. Походка медленная, мелкими шажками, голова опущена, руки согнуты в локтях и приведены к туловищу. Обслуживает себя самостоятельно. Мышцы - сгибатели в тонусе, голос тихий, речь медленная, после пауз. Ответы односложны. Гипомимия. Во время беседы сидит сутулившись, опустив голову, эмоциональные реакции более выражены, улыбается в ответ на похвалы. Признаков продуктивной симптоматики нет. Фиксирует внимание на своём состоянии, интересуется своим диагнозом. Нарушения памяти не выявляются. Спал «нормально»: лёг в 10 часов вечера, уснул спустя несколько десятков минут, проспал всю ночь, проснулся в 8 часов утра.

Диета № 15

Получал лечение:

Rp.: Sol. Piracetami 20% - 5 ml

D.t.d N 20 in amp.

S. По 10 мл на физ. растворе с фенозепамом В/В.

Rp.: Sol. Phenazepami 0,1% - 2 ml

D.t.d N 20 in amp.

S. По 2 мл на физ. растворе с пирацетамом В/В.

Rp.: Sol. Natrii chloridi 0,9% - 400ml

D.t.d. N 10

S. Для внутривенных инфузий с пирацетамом и фенозепамом

Rp.: Tab. Cyclodoli 0,002 N 50

D.S. По 1 таблетке 2 раза в день.

Rp.: Sol. Phenazepami 0,1% - 2 ml

D.t.d N 20 in amp.

S. По 2 мл В/В наночь.

Rp.: Sol. Thiamini bromidi 3% - 1 ml

D.t.d. N. 10 in amp.

S. По 1 мл внутримышечно 2 раз в день.

Rр.: Sol. Руridoxini hydrochloridi 5% - 1 ml

D.t.d. N. 10 in amp.

S. По 1 мл внутримышечно 2 раза в день

10.10.2006.

Жалобы:

· Истощаемость внимания: «Я не могу долго думать о чём – то одном, быстро устаю, теряю нить разговора».

· «Спазм во всём теле, но сейчас уже почти полностью прошёл»

· Бессонница.

Гуляет по коридору отделения, для беседы подошел сам, заявил, что чувствует себя лучше, поинтересовался по поводу диагноза. Обслуживает себя самостоятельно. Мышцы - сгибатели в тонусе, голос тихий, речь медленная, после пауз. Ответы односложны. Гипомимия выражена незначительно, особенно когда больной рассказывает о себе. Во время беседы сидит сутулившись, голову не опускает, эмоциональные реакции не выражены. Признаков продуктивной симптоматики нет. Самостоятельно поддерживает разговор. Фиксирует внимание на своём состоянии. Нарушения памяти не выявляются. Спал «хорошо»: лёг в 11 часов вечера, уснул сразу, проспал всю ночь, проснулся в 7 ³⁰ утра.

Диета № 15

Получал лечение:

Rp.: Sol. Piracetami 20% - 5 ml

D.t.d N 20 in amp.

S. По 10 мл на физ. растворе с фенозепамом В/В.

Rp.: Sol. Phenazepami 0,1% - 2 ml

D.t.d N 20 in amp.

S. По 2 мл на физ. растворе с пирацетамом В/В.

Rp.: Sol. Natrii chloridi 0,9% - 400ml

D.t.d. N 10

S. Для внутривенных инфузий с пирацетамом и фенозепамом

Rp.: Tab. Cyclodoli 0,002 N 50

D.S. По 1 таблетке 2 раза в день.

Rp.: Sol. Phenazepami 0,1% - 2 ml

D.t.d N 20 in amp.

S. По 2 мл В/В наночь.

Rp.: Sol. Thiamini bromidi 3% - 1 ml

D.t.d. N. 10 in amp.

S. По 1 мл внутримышечно 2 раз в день.

Rр.: Sol. Руridoxini hydrochloridi 5% - 1 ml

D.t.d. N. 10 in amp.

S. По 1 мл внутримышечно 2 раза в день

Клинический диагноз.

Органический психосиндром, заключающийся в травматической церебрастении с преобладанием истощаемости и адинамичности.

В качестве осложнения лечения первого синдрома выступает нейролептический синдром.

ОБОСНОВАНИЕ.

За органическое происхождение синдрома у данного больного свидетельствует сочетание симптомов:

1. наличие неоднократных ЧМТ в анамнезе

2. жалобы на снижение памяти

3. снижение способности запоминать новый материал (гипомнезия)

4. истощаемость внимания

5. замедление мышления

6. гипобулия

7. гипомимия

8. пониженное настроение

За наличие синдрома бредовых идей у данного больного свидетельствуют:

1. Наличие болезненной основы: органический синдром из-за неоднократных ЧМТ.

2. Анамнез:

Со слов матери, больной перестал выключать на ночь свет, долго ворочался в кровати перед сном. С лета 2006 года за пациентом начали замечать, что он всё время чего-то напуган, оглядывается, иногда наедине с кем-то спорил, жаловался матери, что его хотят убить. В БСМП № – не спал по ночам, утром выскочил испуганный из палаты и начал метаться по коридору, на окружающих (больных и персонал) не реагировал, был принудительно стационирован в РПБ № МЗ РБ. В приёмном покое – напуган, озирается, говорит, что хочет жить, при этом ориентирован в окружающем и личности, несколько дезориентирован во времени. Пытается диссимулировать, говорит что его доставили из-за того, что поругался с сотрудниками 22-ой больницы («еда плохая»), отчего он отказался с ними разговаривать и вообще хотел просто уйти домой. В отделении – замкнут, ходит, сутулясь, напряжён, озирается.

Подобная симптоматика характерна для параноидного синдрома с бредовыми идеями преследования и вербальными галлюцинациями, а так же псевдогаллюцинациями, но их наличие установить не удаётся.

3. Нарушения мышления:

При поступлении испытывал внутреннюю тревогу, страх смерти, синестопатии («спазм во всём теле»). На все убеждения родителей в том, что ему ничего не угрожает не реагировал, боялся отравления (ел только после того, как начнут есть другие, тщательно мыл руки. Своё состояние связывает с каким – то масляным уколом, после которого «сразу наступает полубред». При вопросе: «А что вы понимаете под этим?» выпрямляется, поднимает глаза, напрягается и как будто начинает что- то говорить: «Ну это …», резко осекается, как бы пугается чего – то, но при этом не оглядывается, не прислушивается и никаких признаков наличия ещё какого то собеседника не выказывает, замолкает, принимает прежнюю позу и после долгих раздумий, спокойно, монотонно, сообщает: «Я уже говорил – это когда спазм во всём теле». При вопросе: «Зачем Вы тщательно мыли руки?», больной отвечает: «Нет, мыл как обычно, только дольше» и далее в таком же духе, признавая, что теперь он моет руки дольше, но считает, что это не как не отличается от того, как он делал это раньше.

Подобная симптоматика характерна для бредовых идей преследования, например, отравления (ест только с родителями, часто моет руки и при этом отрицает необычность своего поведения).

4. Бред не поддаётся коррекции. Больной просто не хочет признавать, что его состояние ненормально, а оттого диссимулирует.

За шизофреноподобное расстройство свидетельствуют:

1. Отсутствие приступов, нарушений сознания и выраженных нарушений памяти.

2. Наличие:

· бредовых идей

· истощаемости внимания

· замедления мышления

· гипобулии

· гипомимии

· пониженного настроения.

За наличие нейролептического синдрома бредовых идей у данного больного свидетельствуют:

1. Приём нейролептика в анамнезе (клопиксол – депо) без приёма противопаркинсонического препарата.

2. Наличие тонических судорог («сковало все мышцы спины и в левой половине груди»)

3. Гипертонус сгибателей, характерная поза просителя и походка

4. Нейролептическая депрессия: пониженное настроение, не строит планы на будущее, замедление мыслительных процессов, тихий медленный голос, гипомимия, замедление движений.

Дифференциальный диагноз

Проводится дифференциальная диагностика с параноидной шизофренией, хроническими бредовыми расстройствами и шизофреноподобными психотическими расстройствами вследствие приема психоактивных веществ, особенно часто амфетаминов и каннабиса.

При шизофрении, наряду с продуктивными симптомами первого ранга, присутствуют и негативные нарушения, отсутствуют экзогенные компоненты психоза и органические изменения личности в катамнезе.

При хронических бредовых расстройствах единственным устойчивым симптомом может быть монотематический бред, однако он возникает на органически неизмененной почве.

Психотические шизофреноподобные расстройства после приема психоактивных веществ отличаются тем, что возникают на фоне приема или отмены вещества, хотя возможны и отставленные психотические эпизоды. Сомато-вегетативный статус позволяет выявить симптомы интоксикации или абстиненции; органический фон отсутствует.

Социально-профилактические и лечебные мероприятия.

Основой лечения больных является:

· медикаментозная терапия,

· формирование доверительных отношений больного с опытным специалистом,

· психосоциальное воздействие

· постепенная реабилитация и профессиональная переподготовка.

Медикаментозная терапия

Исходя из поставленного диагноза назначено следующее лечение:

1) Для купирования экстрапирамидных побочных эффектов нейролептиков корректоры: циклодол, прокопан, акинетон

2) Учитывая депрессивное состояние больного с элементами тревоги, антидепрессанты с седативным эффектом (амитриптиллин, феназепам, эливел)

3) В связи с органическим характером поражения необходимо назначение ноотропных препаратов.

4) Показано общеукрепляющее лечение (витаминотерапия и пр.), учитывая токсическое действие постоянно употребляемых психотропных препаратов.

Диета № 15

Получал лечение:

Rp.: Sol. Piracetami 20% - 5 ml

D.t.d N 20 in amp.

S. По 10 мл на физ. растворе с фенозепамом В/В.

Rp.: Sol. Phenazepami 0,1% - 2 ml

D.t.d N 20 in amp.

S. По 2 мл на физ. растворе с пирацетамом В/В.

Rp.: Sol. Natrii chloridi 0,9% - 400ml

D.t.d. N 10

S. Для внутривенных инфузий с пирацетамом и фенозепамом

Rp.: Tab. Cyclodoli 0,002 N 50

D.S. По 1 таблетке 2 раза в день.

Rp.: Sol. Phenazepami 0,1% - 2 ml

D.t.d N 20 in amp.

S. По 2 мл В/В наночь.

Rp.: Sol. Thiamini bromidi 3% - 1 ml

D.t.d. N. 10 in amp.

S. По 1 мл внутримышечно 2 раз в день.

Rр.: Sol. Руridoxini hydrochloridi 5% - 1 ml

D.t.d. N. 10 in amp.

S. По 1 мл внутримышечно 2 раза в день

Прогноз

Трудоспособность – в связи с органическим характером патологии и коротким периодом интермиссии прогноз сомнительный, хотя учитывая бедующую профессию – экономист, больной некоторое время сможет выполнять свои профессиональные обязанности. При условии приёма лекарств возможна длительная интермиссия, тогда ппогноз значительно улучшается.

Годность к военной службе – не годен. Статья 14 - Органические психические расстройства - предусматривает психозы, другие психические расстройства, изменения личности и поведения, обусловленные повреждением и дисфункцией головного мозга (травмы, опухоли головного мозга, энцефалит, менингит, нейросифилис, а также сенильные и пресенильные психозы, сосудистые, дегенеративные, другие органические заболевания и поражения головного мозга.

Под экзогенно-органическим заболеванием (поражением) понимается группа психических заболеваний, развивающихся спустя более или менее продолжительный период времени после экзогенных воздействий, основной причиной которых являются уже не сами экзогении, а вызванное ими сформировавшееся органическое поражение головное мозга.

Диагностические признаки:

1. Объективные данные о наличии органического заболевания головного мозга, травмы, интоксикации или соматического заболевания, которые могли вызвать нарушения функций мозга.

2. Наличие вероятной связи между основной органической патологией и психическими нарушениями.

3. Отсутствие достаточных, данных об иной природе психических нарушений.

Диагноз: Бредовое (шизофреноподобное) расстройство в связи с травмой головного мозга, осложнённое нейролепсией.

Поиск по сайту