F 06.2 (часть*) - органическое бредовое (шизофреноподобное) состояние.
Резко выраженные, затяжные психотические состояния, а также психические расстройства, проявляющиеся стойкими выраженными интеллектуалъно-мнестическими нарушениями или резко выраженными изменениями личности по психоорганическому типу, относятся к пункту "а", и призывники признаются "Д" - не годными к военной службе.
Состояния с умеренно выраженными астеническими, аффективными, диссоциативными, когнитивными, личностными и другими нарушениями, а также психотические состояния с благоприятным течением относятся к пункту "б", и призывники признаются "В" - ограниченно годными к военной службе.
Судебно-психиатрическая экспертиза – при наличии продуктивной симптоматики больной признаётся невменяемым.
ЭПИКРИЗ
ФИО, 28 лет, (28 сентября 1978 года) поступил в стационар 12.10.2006 (повторно, первый раз выписан 14.07.2006 из 23 отделения РПБ № МЗ РБ) с жалобами на тревогу, страх смерти, судорожное подёргивание мышц рук и спины, «наплыв мыслей», «путаницу в голове», трудности при дыхании, глотании, скованность мышцы спины и в левой половине груди. За месяц до настоящего стационирования прекратил приём циклодола. За неделю до госпитализации стал малообщительным, угрюмым, жаловался на наплывы мыслей, кушал только вместе с родителями, тщательно мыл руки перед едой. С матерью обратился к врачу диспансерного отделения РПБ № МЗ РБ.
Соматический статус.
Температура тела – 36,6 0С. Гиперстенического телосложения, повышенного питания. Кожные покровы – физиологической окраски.
Данные исследования внутренних органов. Без патологии
Неврологический статус
Заключение невропатолога: лёгкая, рассеянная резидуально – органическая симптоматика.
Данные клинических анализов:
Клинический анализ крови.
эритроциты 4.0*10 т/л,
Нв-142г/л,
лейкоциты-7,5*10,
эозинофилы-1%,
палочкоядерные нейтрофилы-14%,
сегментоядерные-71%,
моноциты-4%,
лимфоциты-10%,
эозинофилы 1%
Общий анализ мочи
цвет светло-желтый, прозрачность полная, относительная плотность 1019. Реакция кислая, сахар, белок - отрицательно, эпителий - 1-2 клетки в поле зрения. Оксалаты - лейкоциты - 0-1 в поле зрения.
Реакция Вассермана (RW) - отрицательно.
Биохимический анализ крови
| Билирубин | 12,1 мкмоль/л. |
| Сахар крови | 3,9 Ммоль/л |
| Тимоловая проба | 1,44 ед |
| АЛТ | 0,39 ммоль/л |
ОБЪЕКТИВНО:
снижение способности запоминать новый материал (гипомнезия)
истощаемость внимания
замедление мышления
гипобулия
гипомимия
пониженное настроение
нарушения мышления:
При поступлении испытывал внутреннюю тревогу, страх смерти, синестопатии («спазм во всём теле»). На все убеждения родителей в том, что ему ничего не угрожает не реагировал, боялся отравления (ел только после того, как начнут есть другие, тщательно мыл руки. Своё состояние связывает с каким – то масляным уколом, после которого «сразу наступает полубред». При вопросе: «А что вы понимаете под этим?» выпрямляется, поднимает глаза, напрягается и как будто начинает что-то говорить: «Ну это …», резко осекается, как бы пугается чего – то, но при этом не оглядывается, не прислушивается и никаких признаков наличия ещё какого то собеседника не выказывает, замолкает, принимает прежнюю позу и после долгих раздумий, спокойно, монотонно, сообщает: «Я уже говорил – это когда спазм во всём теле». При вопросе: «Зачем Вы тщательно мыли руки?», больной отвечает: «Нет, мыл как обычно, только дольше» и далее в таком же духе, признавая, что теперь он моет руки дольше, но считает, что это не как не отличается от того, как он делал это раньше.
Подобная симптоматика характерна для бредовых идей преследования, например, отравления (ест только с родителями, часто моет руки и при этом отрицает необычность своего поведения) гипертонус сгибателей, характерная поза просителя и походка нейролептическая депрессия: пониженное настроение, не строит планы на будущее, замедление мыслительных процессов, тихий медленный голос, гипомимия, замедление движений.
Выставлен диагноз: Бредовое (шизофреноподобное) расстройство в связи с травмой головного мозга, осложнённое нейролепсией.
Проведено лечение:
Диета № 15
Rp.: Sol. Piracetami 20% - 5 ml
D.t.d N 20 in amp.
S. По 10 мл на физ. растворе с фенозепамом В/В.
Rp.: Sol. Phenazepami 0,1% - 2 ml
D.t.d N 20 in amp.
S. По 2 мл на физ. растворе с пирацетамом В/В.
Rp.: Sol. Natrii chloridi 0,9% - 400ml
D.t.d. N 10
S. Для внутривенных инфузий с пирацетамом и фенозепамом
Rp.: Tab. Cyclodoli 0,002 N 50
D.S. По 1 таблетке 2 раза в день.
Rp.: Sol. Phenazepami 0,1% - 2 ml
D.t.d N 20 in amp.
S. По 2 мл В/В на ночь.
Rp.: Sol. Thiamini bromidi 3% - 1 ml
D.t.d. N. 10 in amp.
S. По 1 мл внутримышечно 2 раз в день.
Rр.: Sol. Руridoxini hydrochloridi 5% - 1 ml
D.t.d. N. 10 in amp.
S. По 1 мл внутримышечно 2 раза в день
Рекомендации при выписке:
1. наблюдение у невролога и психиатра по месту жительства, продолжение приёма лекарственных средств, назначенных в больнице,
2. после стабилизации состояния – назначение нейролептиков совместно с противопаркинсоническими средствами,
3. психосоциальное воздействие
4. постепенная реабилитация и профессиональная переподготовка