Рецидивирующая пневмония.

Кафедра хирургических болезней детского возраста педиатрического факультета, РГМУ; ДГКБ №13 им. Н. Ф. Филатова

До настоящего времени в отечественной педиатрической практике мало внимания уделяют диагностике гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР), как причине возникновения различных респираторных нарушений у детей, особенно раннего возраста. Напротив, если и выявляют респираторный синдром, то считают, что именно он приводит к расслаблению нижнего пищеводного сфинктера и его несостоятельности, вследствие хронической гипоксемии или применения различных препаратов для лечения бронхиальной астмы (эуфиллин). Однако по данным зарубежных авторов респираторный синдром встречается довольно часто и может явиться одним из косвенных признаков рефлюкса.

В симптомокомплекс респираторных проявлений рефлюкса входят: ларингеальные симптомы (ларингиты, ларингоспазм, стридор), рецидивирующие пневмонии и бронхиты, апноэ, астмоподобный синдром и др.

Ларингеальные симптомы.

Заброс кислого содержимого желудка в проксимальные отделы пищевода, приводит к появлению ларингеальных симптомов (дисфония, стридорозное дыхание, лающий кашель) и ларингоскопических находок ларингита с локализацией поражения преимущественно по задней стенке гортани.

Еще в 1982 г Beck и соавт. при исследовании 40 взрослых пациентов с ГЭР, у 25 обнаружили постоянные ларингеальные симптомы, включающие кашель, дисфонию и фарингит. При этом было обнаружено повышение кислотной реакции в проксимальном отделе пищевода. В связи с этим авторы сделали заключение, что оно связано с ГЭР, который является причиной ларингеальной симптоматики. Наиболее четкую корреляцию между респираторными нарушениями и рефлюксом дает суточная рН-метрия. Суточная рН-метрия является золотым стандартом диагностики желудочно-пищеводного рефлюкса. Так, при рН-метрическом исследовании 8 детей в возрасте от 2 месяцев до 7,5 лет с повторными ларинготрахеитами отмечалось значительное повышение общего времени рефлюкса в дистальном отделе пищевода, а также увеличилось число рефлюкс-эпизодов в глотке, по сравнению с контрольной группой детей. На этом основании закономерен вывод, что у детей, как и у взрослых, проксимальный кислотный рефлюкс способствует появлению ларингеальной симптоматики.

Апноэ.

Если раньше синдром внезапной смерти у детей (СВСД) раннего возраста связывали с надпочечниковой недостаточностью, с различными гормональными и иммунными нарушениями, то в настоящее время принято считать, что одной из ведущих причин возникновения этого состояния является ГЭР. По данным аутопсии примерно у 72% внезапно умерших детей отмечались признаки рефлюкса желудочного содержимого в пищевод. По данным некоторых исследователей, рефлюкс небольшого количества кислоты в нижние отделы пищевода приводит к рефлекторному ларингоспазму и в результате к обструктивному апноэ. Это, в свою очередь, может запускать патологический механизм, приводящий к истощению коры надпочечников и летальному исходу. Установлено, что ларингоспазм, возникающий в конце фазы выдоха, быстро ведет к тяжелой гипоксии (кислородное голодание) и СВСД. Соответственно ларингоспазм, вызванный рефлюксом именно в этот важный момент респираторной фазы, безусловно, может быть причиной внезапной смерти при ГЭР. ГЭР выявляется, как правило, у детей, которые дают апноэ во время пробуждения.

В группе пациентов с тяжелым апноэ, у которых измерялось рН в пищеводе, у одной трети было отчетливое снижение реакции непосредственно перед началом апноэ. Консервативное лечение оказалось эффективным у 8 больных. Шестеро оперированы. У всех детей приступы апноэ прекратились.

Рецидивирующая пневмония.

По данным рандомизированных исследований установлена взаимосвязь между ГЭР и рецидивирующей пневмонией. Однако трудно утверждать, что является причиной рецидивирующих воспалительных заболеваний легких: сам эзофагеальнореспираторный рефлюкс или сопутствующая ему микроаспирация. Статистически ночной рефлюкс коррелирует с хронической аспирацией. Длительный и частый заброс кислого желудочного содержимого в пищевод вызывает респираторные симптомы у детей. По данным Berquist из 23 пациентов в возрасте от 3 до 25 месяцев жизни с рецидивирующими бронхопульмональными заболеваниями, у 21 определялся патологический ГЭР. Несмотря на отсутствие контрольной группы, авторы сделали вывод, что суточное pН-мониторирование является единственным методом диагностики ГЭР, сочетающегося с рецидивирующими бронхопульмональными заболеваниями. В последующем на большой группе пациентов убедительно показано, что изменение продолжительности рефлюксов во время сна является единственным критерием взаимосвязи респираторных нарушений и ГЭР. В Англии при обследовании пациентов с хроническими бронхитами неясной этиологии в 60% случаев были выявлены те или иные формы ГЭР.

Очевидно, что для возникновения аспирационного синдрома необходимо не только наличие рефлюкса, но и сочетание его с нарушением перистальтики пищевода. Хирургическая ликвидация рефлюкса приводит к устранению аспирации.

Бронхиальная астма.

У пациентов с астмой ГЭР может провоцировать бронхоспазм даже в отсутствии аспирации (попадания пищи желудка в дыхательные пути). У этих детей повышается реактивность бронхов к другим стимуляторам. В настоящее время нет точных данных о частоте случаев бронхиальной астмы, возникшей на фоне рефлюкса. Тем не менее, установлено, что у половины детей с астмой при эндоскопическом исследовании выявляется эзофагит. У этих детей в 50% случаев с помощью суточного рН-мониторирования диагностирован патологический ГЭР. Так, по данным Danus и соавторов при обследовании 43 больных с обструктивными бронхитами во всех случаях обнаружен сниженный тонус нижнего пищеводного сфинктера. Из этих пациентов 20 лечились консервативно по поводу ГЭР с отчетливым улучшением.

Таким образом, респираторные нарушения могут быть следствием ГЭР. Поэтому учитывая тяжесть респираторных нарушений, возникающих вследствие ГЭР, необходима своевременная диагностика и лечение данной патологии. Мы обладаем небольшим числом наблюдений за детьми с этой патологией, но неосведомленность врачей в этом вопросе заставила нас более пристально рассмотреть эту проблему и поделиться своими наблюдениями.

Респираторные нарушения при ГЭР, как правило, сочетаются с другими клиническими проявлениями рефлюкса. Так, по данным ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова, из 193 пациентов в возрасте от 1 месяца до 15 лет с ГЭР респираторные проявления заболевания выявлены у 58 (30,1%). В 88% случаев респираторные нарушения сочетались с другими проявлениями рефлюкса, в то время как, только в 12% наблюдений они являлись единственными проявлениями этого заболевания.

Таблица 1. Основные клинические проявления при ГЭР по данным ДГКБ №13 (число наблюдений)

Наиболее яркие проявления респираторных нарушений, их выраженность и частота отмечаются у пациентов первых 2 лет жизни. C возрастом респираторные проявления рефлюкса уходят на второй план, а на первый выступают такие тяжелые осложнения, как рубцовые стенозы пищевода, анемия, отставание в физическом развитии. Чем длительнее протекает заболевание, тем чаще возникают рубцовые стенозы пищевода, что приводит к снижению эффективности "щадящих" оперативных вмешательств. Из 193 пациентов, которые находились на лечении по поводу ГЭР, за последние 10 лет, пептические стенозы пищевода были отмечены у 10 детей (5,,2%). Таким детям приходится не только выполнять антирефлюксную операцию, но и длительно бужировать стеноз или проводить резекцию пищевода с последующей пластикой сегментом толстой кишки. Из 193 пациентов с ГЭР резекция пищевода с последующей колоэзофагопластикой была выполнена в 7 случаях.

Таким образом, эффективность лечения пациентов с ГЭР зависит от своевременно поставленного диагноза, и при этом респираторные нарушения могут быть единственными проявлениями рефлюкса.

Для диагностики связи рефлюкса с респираторными нарушениями необходимо комплексное обследование, которое включает рентгенологическое исследование пищевода с контрастным веществом, эндоскопия, суточное рН-мониторирование, эзофагеальная манометрия.

До настоящего времени основным методом исследования наличия ГЭР остается рентгенологическое исследование пищевода с контрастным веществом, хотя он не всегда информативен. В ряде случаев рентгенологическая картина нормальная («ложноотрицательный результат»). Это не означает, что результаты обследования ошибочны, так как наличие рефлюкса не всегда улавливается в момент рентгенографии.

При обследовании детей с подозрением на ГЭР мы считаем правильным начинать исследование с рентгеноскопии пищевода с контрастным веществом. Если при этом диагностируется грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (рис. 1), в сочетании с клиническими проявлениями рефлюкса, то в дальнейшем можно ограничиться эндоскопией и ставить показания к оперативному вмешательству, не прибегая к другим методам исследования.

У детей пер­вых месяцев жизни с респираторными проявлениями рефлюкса может быть выявлен заброс контрастного вещества в дыхательные пути, что отмечено нами в 15% случаев (рис. 2). Поэтому у детей первых 3 месяцев жизни для рентгенологического исследования пищевода и желудка необходимо использовать водорастворимое контрастное вещество.

Рис. 1.Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы	Рис. 2. Гастро-эзофагеальный рефлюкс в глотку

При эндоскопическом исследовании пациентов с респираторными проявлениями рефлюкса наиболее часто отмечаются явления фибринозного и язвенного эзофагита, причем наиболее тяжелый воспалительный процесс отмечается в дистальном отделе пищевода.

Таблица 2. Изменения у детей с респираторными нарушениями (по данным ДГКБ №13).

Наиболее важным моментом в исследовании таких детей является выполнение эндоскопии для уточнения степени воспалительных явлений и рубцовых изменений в пищеводе. Более глубокое поражение слизистой пищевода чаще сочетается с респираторными нарушениями. Эзофагит является лишь одним из звеньев порочноого круга. При воспалительном процессе в дистальном отделе пищевода повреждаются нервные окончания блуждающих нервов, что приводит к нарушению моторики, как пищевода, так и желудка. Это ведет к усилению ГЭР и прогрессированию воспалительного процесса в легких. При выполнении эзофагеальной манометрии в этой группе больных были выявлены количественные и качественные нарушения кинематики пищевода (табл. 3).

Таблица 3. Эзофагеальная манометрия

у детей с респираторными нарушениями

У больных с респираторными нарушениями имеет место механически дефектный нижний пищеводный сфинктер (НПФ), уменьшение амплитуды и продолжительности перистальтических сокращений, а также увеличение числа случаев антиперистальтических волн. Очевидно, что для возникновения аспирационного синдрома необходимо не только наличие рефлюкса, но и сочетание его с нарушениями перистальтики пищевода.

В настоящее время "золотым стандартом" для диагностики ГЭР является суточное рН-мониторирование, в сочетании с эзофагеальной манометрией. Эффективность диагностики при этом достигает 98%. Суточное pH-мониторирование - незаменимый метод исследования тех пациентов, у которые рефлюкс протекает «скрыто», с минимальными клиническими проявлениями. С помощью этого метода можно проследить взаимосвязь рефлюкса с респираторными нарушениями. При возникновении у ребенка кашля, бронхоспазма или апноэ и выявлении при этом рефлюкса даже в дистальные отделы пищевода, с уверенностью можно говорить о взаимосвязи между ГЭР и респираторными нарушениями.

У детей с респираторными нарушениями преобладает кислый характер желудочного рефлюксата. При исследовании кислотности желудочного сока, рН находилась в пределах от 1-2,5. Наибольшая активность пепсина наблюдается именно при этих показателях. Под воздействием пепсина происходит активация соляной кислоты, которая, осуществляя белковую денатурацию и некроз эпителиальных клеток, вызывает эзофагит, стеноз пищевода. За счет воспалительного процесса в пищеводе происходит раздражение блуждающих нервов, что приводит к рефлекторному бронхоспазму или ларингоспазму и возникновению респираторных нарушений. При микроаспирации кислого желудочного содержимого непосредственно в дыхательные пути так же возникают респираторные нарушения.

В настоящее время следует дифференцированно подходить к выбору тактики лечения в зависимости от показателей суточного рН-мониторирования и эзофагеальной манометрии. Если средняя продолжительность ночных эпизодов рефлюкса менее 5 мин, то в 95% случаев может наступить улучшение респираторных проявлений после купирования рефлюкса консервативными методами. Если при выполнении суточного рН-мониторирования индекс рефлюкса более 30% (при норме 10%) и число рефлюксов больше 20 продолжительностью более 5 минут (при норме не более 5), давление в области НПС меньше 6 мм рт ст. и имеются антиперистальтические сокращения пищевода, то в данном случае консервативное лечение респираторных нарушений, вследствие ГЭР неэффективно.

Наглядную информацию можно получить при радиоизотопной гаммасцинтиграфии. У ряда больных после приема пищи, меченной технецием (Тс-99), вследствие гастро-эзофагеального рефлюкса определяется микроаспирация радиофармпрепарата в легкие.

В заключение еще раз необходимо отметить, что респираторные нарушения, особенно у детей младшего возраста, нередко является единственным, диагностически ранним признаком ГЭР. Недооценка этих симптомов приводит к тяжелым, порой необратимым изменениям в дистальном отделе пищевода, таким как пептический стеноз пищевода, требующий длительного консервативного и оперативного лечения. Респираторные нарушения у детей с ГЭР по нашим данным выявляются в 31%. На самом деле процент респираторных нарушений у детей на фоне рефлюкса намного выше, так как многие дети лечатся по поводу рецидивирующей пневмонии, астматического бронхита, стридора в терапевтических отделениях, не подозревая, что причина этих заболеваний гастро-эзофагеальный рефлюкс.