Мезенхимальные опухоли средостения являются неоднородной группой доброкачественных и злокачественных новообразований, происходящих из различных тканей: жировой, соединительной, эндотелия лимфатических сосудов и мышечной. Нередко они содержат элементы нескольких тканей. Встречаются примерно в 6-8% случаев всех медиастинальных опухолей у лиц мужского и женского пола в любом возрасте. Около 55% мезенхимальных опухолей средостения являются злокачественными. Симптомы, связанные с этими разнообразными опухолями, во многом зависят от их размеров, локализации внутри средостения и степени злокачественности.
К опухолям из жировой ткани относятся липома, липоматоз и липосаркома. Липомы являются доброкачественными опухолями средостения, их частота составляет около 1%. В действительности же они встречаются более часто, так как далеко не всегда обнаруживаются при случайном рентгенологическом исследовании и протекают во многих случаях бессимптомно.
Липомы могут быть одиночными и множественными, развиваются чаще всего в области правого кардиодиафрагмального угла, преимущественно в переднем средостении. Они могут достигать больших размеров, и обычно хорошо инкапсулированы. Возможны абдоминомедиастинальные и парастернальномедиастинальные липомы, возникающие из предбрюшинной клетчатки передней брюшной стенки и распространяющиеся в средостение через дефект в диафрагме (щель Ларрея, щель Богдалека и др.). Первичные липомы, средостения могут распространяться в межреберное пространство и позвоночный канал. Симптомы крупных липом обычно связаны с компрессией структур средостения или легкого, часто наблюдается одышка. На рентгенограммах они могут симулировать кардиомегалию, выпот в плевральной полости или прикорневую опухоль легкого. КТ позволяет идентифицировать их по плотности ткани и форме. Лечение заключается в удалении опухоли.
Липоматоз средостения характеризуется диффузным образованием некапсулированной жировой ткани у больных ожирением, синдромом Иценко Кушинга, у лиц, принимающих кортикостероиды, во всех возрастных группах. Диагноз устанавливается с помощью КТ. При случайно выявленном доброкачественном поражении лечение не требуется.
Липосаркома средостения встречается редко, имеет тенденцию к увеличению размеров, при этом инфильтрирует и сдавливает прилежащие структуры, рано вызывая боль в груди, ощущение сдавления, кашель, одышку. На КТ плотность липосаркомы выше, чем липомы, причем опухоль не имеет капсулы. Лечение заключается в радикальном удалении опухоли, хотя из-за местной инвазии оно часто оказывается невозможным. Паллиативное удаление дает кратковременный эффект. Лучевое лечение мало эффективно.
Опухоли из соединительной ткани включают фиброму и фибросаркому, которые редко возникают в средостении. Фиброма состоит из плотной массы коллагена и фибробластов, хорошо инкапсулирована и обычно не дает симптомов, если не достигает больших размеров. Фибросаркома может проявляться кашлем, одышкой, дисфагией, а при крупных опухолях иногда встречается гипогликемия, обусловленная секрецией неустановленного гормона. Опухоль выявляется с помощью КТ и МРТ. Лечение направлено на полное удаление опухоли, которое редко возможно вследствие местной инвазии.
Около половины всех мезенхимальных опухолей являются эндотелиалъными и исходят из лифатических и кровеносных сосудов. Большинство из них доброкачественные.
Лимфангиома является медленно растущей опухолью, большей частью, верхнего отдела средостения, причем иногда распространяется со стороны шеи. Она слабо инкапсулирована и инфильтрирует окружающие ткани, что затрудняет ее радикальное удаление. Возможен спонтанный разрыв лимфангиомы с образованием хилоторакса. У большинства больных опухоль не вызывает симптомов, пока не наступит компрессия прилежащих органов. Выявляется с помощью рентгенологического исследования, КТ и МРТ.
Лимфангилейомиоматоз является редким заболеванием средостения, которое поражает только женщин в репродуктивном возрасте и характеризуется пролиферацией гладких мышц лимфатических сосудов в легких, забрюшинном пространстве и средостении. Симптомы включают одышку и кровохарканье при вовлечении легочной ткани, возможен одно- или двусторонний хилоторакс. При изолированной локализации в средостении этот процесс часто бывает доброкачественным и имеет хороший прогноз. При диффузном поражении легких и средостения постепенно прогрессирует дыхательная недостаточность и летальный исход наступает в среднем через 10 лет и более с момента установления диагноза, который подтверждается на основании гистологического исследования лимфоузлов средостения и ткани легкого.
Лечение обычно симптоматическое и направлено на устранение хилоторакса. иногда рекомендуют лечение прогестероном и удаление яичников. Сообщают о трансплантации легких при этой ситуации, однако результаты лечения малоутешительны.
Опухоли кровеносных сосудов наблюдаются редко и составляют менее 1% всех медиастинальных опухолей, встречаясь одинаково часто у мужчин и женщин во всех возрастных группах. Около 75% этих опухолей доброкачественные и большинство из них — кавернозные или капиллярные гемангиомы, а остальные 25% — злокачественные и включают гемангиоэндотелиому и ангиосаркому. Симптомы наблюдаются примерно у 33-45% больных и обычно связаны с инвазией медиастинальных структур злокачественными опухолями. Диагноз этих опухолей устанавливается обычно с помощью КТ с внутривенным введением контрастного вещества и МРТ. Гемангиомы, вызывающие клинические проявления, подлежат полному или, при вовлечении прилежащих структур, частичному удалению.
Опухоли мышечного происхождения возможны из клеток поперечнополосатых мышц (рабдомиома и рабдомиосаркома) и клеток гладких мышц кровеносных сосудов (лейомиома и лейомиосаркома). Эти опухоли редко встречаются в средостении. Лейомиосаркома развивается из крупных сосудов (верхняя полая вена). Лечение состоит в иссечении опухоли с частичной или полной резекцией стенки вены. Рабдомиосаркома встречается в основном у детей и крайне редко у взрослых.
Лимфомы средостения
Лимфомы, часто локализующиеся в средостении, представляют собой неоднородную группу, как правило, системных злокачественных опухолей, происходящих из лимфоретикулярных клеток лимфатических узлов, а также других тканей и органов, в которых находятся эти клетки (селезенка, легкие, желудочно-кишечный тракт, кости, центральная нервная система, яички, кожа). Выделяют две основные группы злокачественных лимфом: 1) Ход-жкинская лимфома (ХЛ), или болезнь Ходжкина — лимфогранулематоз, (Thomas Hodgkin, английский врач, 1798-1866 гг.); 2) неходжкинские лимфомы (НХЛ).
При ХЛ в ткани лимфатических узлов или в других местах обнаруживаются крупные многоядерные ретикулярные клетки (клетки Рид-Штернберга), позволяющие отличить ее от НХЛ. Существуют четыре гистологических типа ХЛ: 1) преимущественно лимфоцитарный (3%); 2) смешанно-клеточный (25%); 3) узелково-склеротический (67%); 4) лимфоцитоиенический (5%). Преимущественно лимфоцитарный и узелково-склеротический типы имеют лучший прогноз.
После установления диагноза злокачественной лимфомы и ее типа необходимо определить степень распространения патологического процесса или стадию заболевания, что особенно важно в выборе лечебной тактики у больных ХЛ. Согласно классификации Энн Арбор, различают четыре стадии ХЛ: I — поражена одна группа лимфатических узлов; II — поражение двух и более групп лимфатических узлов, расположенных по одну сторону диафрагмы; III — поражены лимфатические узлы по обе стороны диафрагмы, а также селезенка, лимфоузлы корней легкого, ворот печени, селезенки и др.; IV — поражение экстранодулярных органов (костного мозга, легких, печени) с возможным вовлечением лимфоузлов. В каждой стадии дополнительно выделяют две подгруппы в зависимости от отсутствия (А) или наличия (Б) одного или более системных симптомов, таких как необъяснимая лихорадка выше 38 °С, ночное потоотделение и потеря массы тела. Эти проявления свидетельствуют о большой массе опухоли и плохом прогнозе. Классификация также применяется при НХЛ, хотя при планировании лечения она менее полезна, чем при ХЛ.
В противоположность ХЛ при НХЛ не существует общепринятой гистопатологической классификации. На основании степени дифференцировки клеток опухоли и характера ее роста (диффузный или узловой) выделяют следующие категории НХЛ: 1) лимфомы низкой степени злокачественности, или лимфомы с благоприятным прогнозом (35%); к ним относятся диффузный (хорошо дифференцированный), узелковый (слабо дифференцированный) и узелковосмешанный типы; 2) лимфомы промежуточной степени злокачественности, или лимфомы с промежуточным прогнозом (40%); 3) лимфомы высокой степени злокачественности, или лимфомы с неблагоприятным прогнозом (20%). В эту группу входят диффузная крупноклеточная лимфома, лимфобластная лимфома и лимфома Беркитта.
Термины «лимфосаркома» и «ретикулосаркома» считаются устаревшими и в настоящее время не используются.
Первичные медиастинальные лимфомы сравнительно редко встречаются у взрослых. Они могут поражать средостение изолированно или быть частью генерализованного процесса. ХЛ более часто поражает средостение (50%), чем НХЛ (20%). Лимфомы средостения обычно возникают из локализованных в нем лимфатических узлов и редко из других тканей (например, тимус). Медиастинальные лимфомы могут находться в любых отделах средостения, но в основном возникают в передневерхнем и среднем его отделах.
Течение лимфом может быть относительно медленным и спокойным, умеренно быстрым и агрессивным. Раннее появление симптомов и образование большой опухоли за короткий промежуток времени (несколько недель или даже дней) связано с высокой степенью злокачественности (лимфобластная лимфома) и может быстро привести больных к смерти. У многих пациентов с медиастинальной лимфомои заболевание проявляется безболезненным увеличением шейных, надключичных, паховых, а также других лимфоузлов. При обширном поражении медиастинальных лимфоузлов и вовлечением других лимфоузлов, органов и тканей могут наблюдаться системные симптомы (астения, лихорадка, потеря массы тела, ночные поты, интенсивный кожный зуд), возможны анемия, лейкопения и тромбоцитопения, обусловленные поражением костного мозга. Больные лимфомои часто имеют симптомы, связанные с компрессией одной или более структур средостения, включая трахею и бронхи, сердце, крупные сосуды, пищевод. Нередко наблюдается синдром верхней полой вены, проявляющийся отеком и цианозом лица и верхних конечностей. Сдавление трахеобронхиального дерева может вызвать тяжелую одышку и стридор. Может появиться осиплость голоса из-за компрессии возвратных нервов, а также боль в груди в связи с вовлечением перикарда, плевры и грудной стенки. При поражении лимфоузлов грудной или брюшной полости в результате обструкции лимфатических сосудов развивается хилоторакс или хилезный асцит.
На рентгенограммах, компьютерных и магнитно-резонансных томограммах грудной полости при ХЛ и при НХЛ обнаруживается симметричное или асимметричное расширение тени средостения в передневерхнем и среднем отделах, вызванное увеличением трахеальных, трахеобронхиальных и бронхопульмональных лимфоузлов. При этом фронтальные размеры лимфомы могут превышать треть поперечника груди. Для определения стадии лимфомы выполняется КТ живота, таза, исследование костного мозга. Как только опухоль средостения и ее локализация установлены, при малейшем подозрении на злокачественную лимфому средостения необходимо произвести гистологическое исследование биопсийного материала. При наличии увеличенных периферических лимфоузлов, один из них удаляется вместе с капсулой (предпочтительно шейный или надключичный, в которых нет неспецифических воспалительных изменений). В большинстве случаев необходимо получение достаточного количества биопсийного материала непосредственно из лимфомы средостения. С этой целью могут использоваться медиастиноскопия, видеоторакоскопия, парастернальная медиастинотомия, срединная стернотомия или межреберная торакотомия. После получения биопсийного материала устанавливается точный диагноз и тип лимфомы (ХЛ или НХЛ), а также определяется степень ее злокачественности. Обычными гистологическими критериями лимфомы служат нарушение архитектоники лимфоузла и инвазия его капсулы и прилегающей клетчатки характерными неопластическими клетками. Медиастинальное поражение при НХЛ является более вероятной частью генерализованного процесса, чем при ХЛ. Среди НХЛ преобладают подтипы промежуточной и высокой степени злокачественности.
Дифференциальный диагноз лимфомы средостения должен включать тимому, загрудинный и внутригрудной зоб, эмбриональные опухоли, острый и хронический лейкоз, метастаз рака, инфекционный мононуклеоз, медиастинальную форму рака легкого, туберкулез, саркоидоз и др.
У большинства больных злокачественными лимфомами средостения проводится комбинированное лечение: лучевое и химиотерапевтическое. Порядок проведения терапии может быть различным: 1) химиотерапия и последующее лучевое лечение; 2) лучевое лечение и химиотерапия; 3) чередование сеансов лучевого лечения и химиотерапии.
Допустимо и оправдано паллиативное оперативное лечение с целью удаления локализованной ХЛ или частичной резекции значительной по объему лимфомы, дающей компрессионный синдром. Операция производится в сочетании с лучевым лечением и химиотерапией. По данным ряда авторов при ХЛ прогноз в среднем более благоприятный, чем при НХЛ. В результате химиотерапевтического лечения десятилетняя выживаемость и отсутствие рецидива болезни при ХЛ наблюдается у 84% и 89% больных соответственно. При НХЛ высокой степени злокачественности пятилетняя выживаемость колеблется от 45% до 69%.
Литература
1. Болезни органов дыхания: Руководство для врачей /Под ред. Н.Р. Палеева. - М., 1989.
2. Лукомский Г.И., Шулутко М.Л., Виннер М.Г., Овчинников А.А. Бронхопульмонэктомия. - М.: Медицина, 2003.
3. Розенштраух Л.С, Рыбакова Н.И., Виннер М.Г. Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания. - М.: Медицина, 2007.
4. Руководство по легочной хирургии. - Л.: Медицина, 1989.