ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Пальпируется верхний полюс правой почки. Левая почка не пальпируется. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС

Сознание ясное, речь не изменена. Чувствительность не нарушена. Походка без особенностей. Глоточный, брюшной и сухожильно-периостальные рефлексы сохранены. Оболочечные симптомы отрицательные. Глазное яблоко, состояние зрачков и зрачковые рефлексы в норме.

Заключение: При объективном обследовании выявлены увеличенные, гиперемированные, выходящие за пределы небных дужек миндалины, рыхлые, без налетов; искривление позвоночника; систолический шум на верхушки сердца и в точке Боткина-Эрба, мягкий, музыкальный, занимающий 1/3 систолы, исчезающий после физической нагрузки и при перемене положения тела; жесткое дыхание и сухие хрипы на передней поверхности легких; пальпирующаяся правая почка.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Ведущими симптомами у больного является длительный субфебрилитет и слабые симптомы интоксикации, возникшие после перенесенной ОРВИ. Увеличенные, гиперемированные, рыхлые миндалины, выходящие за края небных дужек, позволяют заподозрить хронический тонзиллит. Нарушение осанки в виде искривления позвоночника в правую сторону позволяет диагностировать сколиоз.

Предварительный диагноз: Основной- хронический тонзиллит; Сопутствующий- сколиоз.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

РЕЗУЛЬТАТЫЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты лабораторных исследований:

1. Общий анализ крови.

Эритроциты- 4,2х10^12/л

Hb- 119 г/л

Цвет. показатель- 0,84

Лейкоциты- 6,6х10^9/л

· палочкоядерные- 1%

· сегментоядерные- 40%

· Эозинофилы- 4%

· Лимфоцитов- 51%

· Моноцитов- 4%

CОЭ- 5 мм/ч

Заключение: лимфоцитоз.

2. Биохимический анализ крови.

Общ. белок 73 г/л; Альбумины 57,7; Глобулины: (1-3,8, (2-10,8, (-13,7, (-14,0; Холестерин 3,33; АСТ 0,46 ммоль/л; АЛТ 0,66 ммоль/л; Альфа-амилаза 19,93 г/л/ч; липопротеиды 28; Сиаловые кислоты 130; СРБ 0; Сахар 5,4 ммоль/л; Мочевина 4,87 ммоль/л; Креатинин 0,075

Заключение: диспротеинэмия

3. Общий анализ мочи.

Цвет – желтый; Белок 0; Прозрачность – прозрачная; Сахар 0; Реакция – кислая; Уробилин (-);Уд. вес 1,018; Желч. пигменты (-); Лейкоциты 2-3 в поле зрения; Эритроциты свеж. 0-1 в поле зрения; Эпителий плоский 1-4 в поле зрения

Заключение: без патологии.

4. Посев мочи.

Заключение: посев мочи стерильный.

5. Функциональное исследование почек.

Минутный диурез 0,52 мл/мин; Креатинин (сыворотки 0,072 ммоль/л; мочи 9,34 ммоль/л); Клубочковая фильтрация 92 мл/мин; Канальцивая реабсорбция 99,3%

Заключение: вариант нормы

6. Мазок из зева.

Заключение: выделен гемолитический стрептококк группы А

7. Анализ кала.

Копрограмма: кал оформленный, цвет коричневый; Жир нейтральный 1; Жирные кислоты 2; Растительная клетчатка, переваренная 1; Крахмал 2; Лейкоциты 0-1; Эритроциты 0

Заключение: копрограмма-вариант нормы.

8.Посев кала.

Заключение: посев на дизентерийную, тифо-паратифозную группу отрицательный.

9.Исследование кала.

Заключение: яйца глистов не обнаружены.

Результаты инструментальных исследований:

1. ЭКГ.

Заключение: Миграция водителя ритма по предсердиям, аритмия. ЧСС 67. Умеренные диффузные нарушения реполяризации.

2. УЗИ органов брюшной полости.

Печень: Контур ровный, мелкозернистая. Эхоструктура однородная.

Желчный пузырь: форма N, размеры N. Стенки не изменены.

Поджелудочная железа: не визуализируется.

Селезенка: Контуры ровные, структура однородная.

Почки расположены типично.

Правая почка: Контур ровный, 76х35 мм, лоханочная система без изменений.

Левая почка: Контур ровный, 74х37 мм, лоханочная система без изменений.

Мочевой пузырь: овальной формы, контуры ровные, стенка 3 мм, эхоструктура однородная.

Заключение: Внутренние органы без патологии.

3. Внутривенная урография.

После биопробы введено 60%- 25,0 триомбраст. Реакции не было. На внутривенной урограмме в кишечнике значительное количество газов. Справа чашки расширены, лоханка не изменена. Слева чашечно-лоханочный комплекс не изменен. Мочеточник без изменений. Мочевой пузырь обычной формы и размеров. Ортостатическая проба отрицательная.

Заключение: Поясничная дистопия правой почки.

Консультации специалистов:

1. Оториноляринголог.

Заключение: хронический тонзиллит, стадия субкомпенсации.

2. Ортопед.

Заключение: сколиоз, плоскостопие.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

На основании предварительного диагноза, лабораторных и инструментальных исследованиях выставлен клинический диагноз:

Основной - Хронический тонзиллит в стадии субкомпенсации. Высев гемолитического стрептококка группы А.

Сопутствующий - Сколиоз 1 степени, плоскостопие 1 степени.

ЛЕЧЕНИЕ

1. Режим - лечебно-охранительный (ограничение нагрузок: дополнительные занятия, телевизор; нормализация сна).

2. Диета. Пища должна быть полноценной, разнообразной, высококалорийной, содержать много белка и витаминов. (диетический стол №13 по Певзнеру).

3. Лечение хронического тонзиллита (борьба с гемолитическим стрептококком группы А). Для этого в основном назначаем местную терапию: промывания, присыпки, физиотерапию.

а) Раствор фурацилина для промывания.

Rp.: Sol. Furacilini 0,02%-200 ml

D.S. Для промывания области миндалин, курс 10 процедур.

б) Порошок стрептоцида для присыпания миндалин.

Rp.: Tab. Streptocidi 0,3

D.t.d.N. 10

D.S. 1 таблетку тщательно растолочь, порошком присыпать миндалины.

в) КУФ-терапия

4. Назначение витаминотерапии. В данном случае используется как общеукрепляющая терапия, и наилучшим является назначение поливитаминов

(например гексавит).

Rp.: Dragee “Hexavitum” N 50

D.S. По 1 драже 3 раза в день, после еды.

5. Необходимы адекватная физическая нагрузка, ЛФК, закаливание.

ДНЕВНИК КУРАЦИИ

|14.05.19 |36,9 |37,1 |Жалобы на длительное повышение |Раствор |

17.05.19 |36,9 |37,3 |Жалобы на длительное повышение |Те же + |

20.05.19 |36,7 |36,9 |Жалоб нет. Самочувствие |Те же. |

| | | |мочеиспускание не изменены.

ЭПИКРИЗ

Больной поступил в диагностический центр 18 ноября 1996 года с жалобами на длительное повышение температуры тела до субфебрильных цифр (утром 36,9 вечером 37,1-37,3), на слабость и быструю утомляемость, на нарушения сна, развившиеся после перенесенной ОРВИ. Больному пришлось диагностировать причину длительного субфебрилитета. Так как у ребенка в анамнезе жизни перенесенные пузырчатка новорожденных (18 дней) и острый пиелонефрит (8 месяцев) пришлось заподозрить хронический пиелонефрит. Наличие систолического, мягкого, музыкального шума на верхушке и в точке Боткина-Эрба, занимающего 1/3 систолы и исчезающего при физической нагрузке позволило заподозрить септический эндокардит. А увеличенные и гиперемированные миндалины - хронический тонзиллит. Для дифференциальной диагностики этих состояний он был обследован, были проведены лабораторно-инструментальные исследования (клинический анализ крови, биохимический анализ крови, анализ мочи, анализ кала, мазок из зева, ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости и малого таза, внутривенная урография) и консультации специалистов (отоларинголога и ортопеда). При этом было выявлено лимфоцитоз, диспротеинэмия, выделение гемолитического стрептококка группы А, дистопии правой почки. Консультации специалистов выявили у ребенка хронический тонзиллит в стадии субкомпенсации, сколиоз 1 степени и плоскостопие 1 степени. Ребенку был поставлен диагноз: “Хронический тонзиллит в стадии субкомпенсации. Высев гемолитического стрептококка группы А. Сколиоз 1 степени. Плоскостопие 1 степени”. Назначено лечение: промывание раствором фурацилина, присыпки стрептоцидом, КУФ области миндалин, витаминотерапия, ЛФК, закаливание. При этом самочувствие ребенка улучшилось: снизилась температура тела, исчезли слабость и быстрая утомляемость. В дальнейшем ребенку рекомендовано при обострении хронического тонзиллита или при переходе в стадию декомпенсации хирургическое лечение - тонзиллэктомия. Обязательна санация полости рта, повышение общей сопротивляемости организма и профилактика ОРВИ.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Поиск по сайту