Доктор медицинских наук Ганзин Игорь Викторович
ГБОУВО РК «Крымский инженерно-педагогический университет» (г. Симферополь)
ИССЛЕДОВАНИЕ ГЕНЕЗИСА ПСИХОСОМАТИЧЕСКОГО СИМПТОМА ПРИ ДЫХАТЕЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ
В статье представлен авторский подход к анализу психосоматических взаимоотношений и интерпретации психосоматических симптомов. Подход базируется на детальном изучении особенностей пациента в рамках психобиосоциальной модели и проведении сфокусированной на проблеме краткосрочной психоаналитической психотерапии. Подход апробирован на 10 больных с психосоматической дыхательной дисфункцией. Получены комплексные характеристики, позволяющие объяснять психогенез симптома и предсказывать его развитие. Они включают в себя клинические психопатологические и феноменологические характеристики, психологический профиль, углубленный анализ истории жизни пациентов с выявлением ключевых, в свете настоящего исследования, переживаний и событий, коммуникативные особенности, пусковые механизмы психосоматического процесса и его психодинамику. Результаты исследования способствуют усовершенствованию диагностического процесса в психосоматике и полезны широкому кругу специалистов, обеспечивающих комплексную реабилитацию пациентов. Подход перспективен для исследования больных с другими вариантами психосоматической патологии.
Ключевые слова: психосоматический симптом, психосоматические взаимоотношения, дыхательная дисфункция, психобиосоциальный, психодинамика.
INVESTIGATION OF GENESIS PSYCHOSOMATIC SYMPTOM AS A RESULT OF RESPIRATORY DISFUNCTION
The article presents author’s strategy for analysis of psychosomatic relations and interpretation psychosomatic symptoms. Strategy is based on detail investigation patient’s features in the frame of psychobiosocial model and leading problem-focused short-term psychoanalytic psychotherapy. The strategy is tested on 10 patients with psychosomatic respiratory disfunction. Having been explored complex characteritics let to explain psychogenesis of symptom and describe it’s future development. Its contain clinical psychopathological and phenomenological characteristics, psychological profile, deepen analysis of patient’s life anamnesis with observing of key (in light of present investigation) emotional stresses and events, communicative features, triggers of psychosomatic process and it’s psychodynamics. Results of investigation promotes an improvement of diagnostic process in psychosomatics and appear useful for broad spectrum of specialists who provide complex rehabilitation of patients. The strategy is perspective for investigation of the patients with other variants of psychosomatic pathology.
Key words: psychosomatic symptom, psychosomatic relations, respiratory disfunction, psychobiosocial, psychodynamics.
Актуальность и методология исследования.
Проблемы формирования того или иного психосоматического симптома, установление корреляций между комплексными характеристиками пациента и психосоматическим процессом являются ключевыми и не утратили своей актуальности. Об этом красноречиво свидетельствуют, как исторические обзоры психосоматических теорий и моделей, так современные взгляды на данную проблему. [1;4;8;10;17;22;] Согласно последним, развитию психосоматического симптома способствует нарушение регуляции корково-подкорково-висцеральных связей, вызванное срывом адаптационно-приспособительных механизмов по причине субъективно значимой психотравмы. Непереносимость определенных психологических вредностей обусловлена особенностями личной истории пациента, его психологическими и коммуникативными характеристиками. Выбор органа и симптома осуществляется с позиции наибольшей уязвимости и личностной значимости. [2;3;7;9;11;12-18;20-22]. В данной работе представлена попытка комплексного подхода, в рамках психобиосоциальной парадигмы, объединяющего клинические, психопатологические и феноменологические данные с психологической моделью, включающую нейропсихологию, психофизиологию, психоанализ и социальную психологию. [5;6]
Психосоматический симптом является своего рода символом компромисса между знаковостью интрапсихического психодинамического конфликта и комплексом психосоциальных травматических конфликтов. Этот символ всегда носит индивидуальный характер, наполнен субъективной семантикой и имеет многослойный характер, отражающий многоступенчатую эволюцию: от первичной психогении в возрасте до 6 лет, по настоящий момент, через этапы поломки оптимального функционирования психологических защитных механизмов и копинг-стратегий с регрессивным когнитивным функционированием той или иной глубины. Исследование указанных проблема предполагает работу в два основных этапа: на первом – осуществляется сбор и анализ информации, дающей полное представление о пациенте с позиций психобиосоциальной модели. При этом особое внимание необходимо уделить прояснению следующих моментов:
- патологическая наследственность, наличие семейных мифов в связи с определенными заболеваниями;
- болезни близкого окружения ребенка в первый год жизни;
- столкновение в течение жизни с некурабельными заболеваниями, в особенности, с летальным исходом;
- склонность к определенному типу соматовегетативного реагирования в первые три года жизни, перенесенные в этом возрасте болезни, что в совокупности с перинатальными вредностями и типологией личности создает психосоматическую предиспозицию;
- особенности заболеваний в возрасте 3-7; поведенческие нарушения в этот период, особенности социализации, первое проявление личностно-психологических особенностей, перенесенные психотравмы в этот период;
- особенности социальной адаптации, развитие коммуникативных способностей и формирование характера, проявление детских страхов и других невротических реакций в период с 7 до 11 лет;
- особенности пубертата;
- отношение к «вечным ценностям», формирование мировоззрение, идеологии, роль здоровья и физического совершенства в формировании образа идеального «Я»;
- семейный и личностный паттерн реагирования на заболевания, опыт извлечения вторичной психологической выгоды от болезни, её внутренняя картина, склонность к регрессивным вариантам реакций, их глубина и продолжительность;
- характеристики и особенности зрелой личности;
- особенности ведущих механизмов психологической защиты, напряженность, стереотипность их использования;
- характеристика коппинг-стратегий;
- индивидуальная шкала тяжести, субъективной непереносимости психогений;
- типичные психогении, тяжелые психогении, перенесенные в последние 2 года;
- степень эмоционального контроля, значимость эмоций в жизни, способность к их выражению и пониманию, феномен алекситимии;
- три основных эмоциональных переживания, преобладающих у пациента в семье и социальной сфере с их нейрофизиологическим и психосемантическим анализом;
- особенности объектных отношений;
- психологические ситуации, приводящие к поломке регуляторных механизмов;
- соматический профиль пациента (наличие хронических и острых соматических заболеваний, фаза течения, имеющиеся медицинские исследования, характер терапии, её успешность, внутренняя картина болезни и тип отношения к ней);
- изменения характера адаптации в связи с проблемной ситуацией и болезненным расстройствам;
- отношения к психологической терапии: мотивация, ожидание, комплайенс, предшествующий опыт.
На втором этапе осуществляется кратковременная (10-15 сеансов, 1 -2 раза в неделю), психоаналитически ориентированная психотерапия, сфокусированная на разрешении текущей проблемы и позволяющая проследить психодинамику психосоматического симптома и его индивидуальную семантику на различных этапах психосоматического процесса, в тесной связи с историей жизни пациента.
Функциональная патология дыхательной системы выбрана для настоящего исследования с учетом определенной сложности диагностики расстройств, выраженными субъективными переживаниями пациентов, спецификой психологического профиля, для которого характерны сенситивность [19], депрессивная позиция, склонность к формированию зависимых отношений от сильной фигуры с постоянным внутренним конфликтом, переживаниями злости и обиды и в то же время интенсивного страха потери покровителя. [14;24-28]
Целью настоящего исследования является изучение особенностей формирования психосоматического симптома, анализ психосоматических взаимоотношений на материале пациентов с психосоматической дыхательной дисфункцией.
Материал исследования включал 10 больных с психосоматической дыхательной дисфункцией, что соответствует диагнозу соматоформной вегетативной дисфункции дыхательной системы (F 45.34) МКБ 10. По 5 мужчин и женщин в возрасте от 18 до 34 лет. У всех пациентов исключена какая-либо соматическая патология (выполнены исследования: КТ или МРТ головного мозга, УЗИ магистральных сосудов шеи и головы, ЭЭГ, спирография, лабораторные анализы). Для исследования отбирались больные, с короткой продолжительностью расстройства (6 – 12 месяцев), во избежание вторичной невротической симптоматики.
Методы исследования: клинико-психопатологический, клинико-феноменологический, клинико-психологический.
Результаты исследования.
1. Клинические характеристики исследованных больных.
Клиническая картина соматоформной вегетативной дисфункции дыхательной системы сопровождалась следующей симптоматикой: постоянные ощущения неудовлетворенности дыханием, неполноты вдоха, сжатость и напряженность в грудной клетке, ощущение наличие каких-то препятствий для нормальной циркуляции воздуха, периодические приступообразные состояния по типу гипервентиляции, сопровождающиеся сильной слабостью, головокружением, нарастающей тревогой, страхом смерти. Приступы провоцировались психоэмоциональными перегрузками и стрессами, физическими нагрузками на фоне постоянного мониторирования состояния своего организма и функций дыхания в частности. Симптоматика уменьшалась в состоянии релаксации, полностью исчезая в ночное время. По мере течения заболевания сформировался астено-субдепрессивный синдром, определенные элементы поведения избегания: исключались те ситуации, в которых могло развиться перенапряжение, что, в свою очередь, вело к определенной социальной дезадаптации.
2. Психологические особенности пациентов.
У всех пациентов определялись в той или иной степени выраженности сенситивный, гипотимный, зависимый и психастенический личностный радикалы. Они отличались робостью, неуверенностью в себе, заниженной самооценкой, избирательной общительностью, со склонностью выбирать себе товарищей более сильных, подавляющих личностей. В родительской семье типичны были дисгармоничные отношения между родителями, при которых один из них сильный и властный, деспотично подавлял второго, слабого зависимого и мазохистичного. У пациентов отмечалось идентификация со слабым родителем при заискивающем поведении перед сильным. Пациентам характерно фиксация на психологических травмах, «лелеяние» обид, склонность к фантазиям, где их обидчики признают свою вину и диаметрально меняют свое отношение. Ведущими механизмами психологической защиты выступали подавление, изоляция аффекта, сопротивление, рационализация, интеллектуализация эмоциональных переживаний, фантазирование. В социальной жизни они стремились для обеспечения безопасности быть максимально незаметными, ритуализировать свою деятельность, заручиться поддержкой руководителя или неформального лидера организации. 7 из 10 пациентов состояли в брачных отношениях, последние отражали стереотипы поведения слабого партнера в родительской семье.
3. Материалы из истории жизни больных, значимые в рамках концепции исследования.
Семь из десяти пациентов сообщили, что родились в асфиксии, имели низкие показатели по шкале Апгар. Для детского возраста больных характерны частые простудные заболевания, 5 пациентов перенесли коклюш в дошкольном возрасте и до сих пор помнят свой страх, связанный с необычным характером кашля при данной патологии. Трое пациентов в том же возрасте переносили бронхит с астматическим компонентом. Эти переживания, на наш взгляд, являются своего рода матрицей, определяющей выбор психосоматического симптома. Особый характер дыхания являлся для пациентов показателем тяжести состояния. Четверо пациентов в подростковом возрасте присутствовали при смерти своих бабушки или дедушки, и агонизирующее дыхание стало для них не только символом неизлечимой болезни, но и символом смерти. Шесть пациентов в возрасте от 3 до 6 лет испытали сильный страх всвязи с особым характером дыхания, у них вызванный наблюдением первосцены. Как показала дальнейшая психологическая работа с пациентами, указанные переживания послужили основанием для торможения сексуальной активности, страхом перед отношениями, имели на момент исследования некоторые признаки психологического инфантилизма, дисгармоничность в сексуальных отношениях, страх перед близостью, усугубляемый болезненной симптоматикой. Все пациенты помнят яркие детские переживания, когда они видели как кто-либо поперхивался пищей или жидкостью при разговоре, что привело к некой ритуализированности и осторожности пищевого поведения.
4. Коммуникативные особенности больных.
Все больные характеризовались алекситимическим профилем коммуникаций. 7 из 10 больных имели показатели по Торронтской алекситимической шкале от 65 до 70 и лишь у трех больных (две женщины, один мужчина), показатели были 47, 48, 52. В силу более низкого образовательного уровня (три человека – среднее специальное образование, один – высшее образование, остальные – среднее) речь пациентов характеризовалась простой семантико-синтаксической структурой, склонностью к употреблению клише, выраженным эгоцентризмом. При этом достаточно сложно было индуцировать продолжительную монологическую речь, что обусловлено вышеописанными характерологическими особенностями пациентов. Как и у всех психосоматических больных, у пациентов исследованной группы отмечались элементы «органической речи» - словесные конструкции, предикторы дыхательной дисфункции: «камень на груди», «грудь в тисках», «перехватило дыхание», «не дает продохнуть», «задыхаюсь от…», «нужна передышка», «постоянно воздуха не хватает», «постоянно душит меня своими требованиями», «контролировать каждый вдох», «дышать по команде», «хочу отдышаться».
5. Данные полученные в процессе психоаналитической психотерапии.
В ходе психоаналитической терапии выявлена фиксация пациентов на ранних детских психологических травмах и обидах, склонность к образованию большого количества нестойких страхов, особенно в дошкольном и раннем школьном возрасте. Отношения в семье они характеризовали как некомфортные, «стесняющие и удушливые». Чрезвычайно важным были элементы физического или, чаще, психологического насилия в семье в отношениях между родителями. Характерная амбивалентность по отношению к родителям: страх и желание заслужить одобрение у «сильного» родителя и жалость, презрение и психологическую зависимость от «слабого» родителя по причине идентификации с ним. Этот тип объектных отношений пациенты использовали во всех значимых для них социальных связях. Запрет, который пациенты давали сами себе на проявление дискредитирующих их эмоций (страх, злость, презрение) выражался в постоянном контроле своих невербальных проявлений по принципу «затаить дыхание».
6. Механизмы формирования психосоматического симптома
Манифестации психосоматического симптома служили психогении двух типов:
- угроза психологической безопасности и страх потерять определенный социальный статус (производственные конфликты, опасение завалить экзамены и проверки, причастность к различного рода аварийным и чрезвычайным ситуациям: нападение хулиганов, автомобильная авария);
- опасение возможности разрыва зависимых отношений (конфликты с родителями, напряженность в общении с опекающей социально значимой фигурой, супружеские конфликты, адюльтер со стороны супруга или партнера).
На фоне указанной ситуации отмечался срыв адаптации ввиду неэффективности работы защитных механизмов, отмечался регресс, на фоне которого развивалась психосоматическая симптоматика. На символическом уровне дыхательные симптомы обозначают ощущение краха жизненной системы пациента, затрудненность экзистирования, выброс накопившихся эмоций, мощная апелляция к альтруистическому поведению значимого лица. Интересно отметить, что практически во всех случаях это самое значимое лицо являлось инициатором осуществления обследований и сопровождало пациента на первый прием к психиатру.
Обсуждение результатов исследования.
Нами представлен концептуальный методологический подход, позволяющий понимать механизмы образования психосоматических симптомов и характеризовать психосоматические взаимоотношения. Данный подход базируется на биопсихосоциальной парадигме в психиатрии и рассматривает в органичном взаимодействии комплекс разнородных факторов, характеризующих личность как социальный и биологический субъект. Разработанная методология применена на модели 10 больных с психосоматической дыхательной дисфункцией. Полученные результаты позволяют формировать следующую гипотезу генезиса психосоматической дыхательной дисфункции. Пациенты с сенситивным, гипотимным, зависимым и психастеническим личностными радикалами воспитывались в дисгармоничной семье, в результате чего у них сформировалась идентификация с подавляемым родителем и зависимость от него при заискивающем поведении перед сильным. Запрет на выражение эмоциональных переживаний обусловил преобладание следующих психологических защитных механизмов: подавление, изоляция и интеллектуализация аффекта, сопротивление, рационализация. Биологическими предикторами выбора психосоматического симптома являлись роды в асфиксии, перенесенные в детстве коклюш и бронхит с астматическим компонентом, наблюдение за агональным дыханием умирающих родственников, первосцена как запускающий фактор первого приступа дыхательной дисфункции, что явилось одной из причин торможения сексуальности в дальнейшем развитии. Коммуникативные характеристики выражаются в алекситимическом профиле, простотой семантико-синтаксической структуры речи, тенденцию к минимизации невербальных проявлений эмоций, наличием речевых клише и элементов «органической» речи. Психодинамические данные включают в себя амбивалентность по отношению к родителям, идентификацию и зависимость от подавляемого родителя, запрет на проявление эмоциональных переживаний. Манифестация психосоматического симптома включалась психогениями, связанная с угрозой психологической безопасности, страхом потери социального статуса, а также опасением возможности разрыва или ухудшения зависимых отношений.
Выводы.
1. Разработан методологический подход к прогнозированию возникновения психосоматического симптома и описания сущности психосоматических взаимоотношений в рамках биопсихосоциальной парадигмы.
2. Методология успешно применена на модели психосоматических дыхательных расстройств. Получены комплексные характеристики пациентов, позволяющие изучить психодинамику психосоматического симптома, генезис психосоматического процесса.
3. Полученные результаты исследования способствуют усовершенствованию диагностического процесса, дают надежные ориентиры для реабилитации пациентов с использованием широкого спектра методов психологического и психотерапевтического воздействия.
Список использованной литературы
1. Александер Ф. Психосоматическая медицина. М. 2000 г.
2. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства. М.: Медицина, 1993. 399с.
3. Антропов. Ю.Ф. Шевченко Ю.С. Психосоматические расстройства у детей и подростков. М.: Издательство Института Психотерапии, 1999. 304 с.
4. Бройтигам В., Кристиан П., Рад М. Психосоматическая медицина. М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНЫ. 1999 г. 376 с.
5. Ганзин И.В. Основы психосоматики. Интегративное учебное пособие. Психобиосоциальная модель. Монография. Симферополь. Издательство «Доля». 2012. 184 с.
6. Ганзин И.В., Ганзина В.В. Психосоматические взаимоотношения при соматоформных вегетативных дисфункциях./Таврический журнал психиатрии. т.16, №3 (60). 2012. с.140-144.
7. Гельдер М. Гэт Д., Мейо Р. Оксфордское руководство по психиатрии. Киев: изд. «Сфера». 1997. в двух т.
8. Давыдовский И.В. Проблема причинности в медицине (этиология). М.: Медицина, 1962. 120с.
9. Исаев Д.Н. Психосоматические расстройства у детей. СПб «Питер». 2000
10. Кернберг О. Тяжёлые личностные расстройства. Стратегии психотерапии. М.: Независимая фирма «Класс», 2000. с11-73.
11. Клиническая психология. Под ред. Б.Д. Карвасарского СПб «Питер». 2006. 960 стр.
12. Ковалев В.В. Взаимодействие личности и болезни при психосоматической патологии /Психопатология, психология эмоций и патология сердца: Тез. докл. М. 1988. С.43-44.
13. Лурия А.Р. Внутренняя картина болезни и ятрогенные заболевания. М.: Медицина, 1977. С.37-68.
14. Малкина-Пых И.Г. Психосоматика. Справочник практического психолога. М.: «Эксмо». 2005 – 992 с.
15. Мак-Вильямс Н. Психоаналитическая диагностика. Понимания структуры личности в клиническом процессе. М «НФ Класс». 1998. 480 с.
16. Манойлов А.Е. Соматоформные расстройства и основы психосоматики. Челябинск. 2004.24 с.
17. Менегетти А. Психосоматика. М.: Б.Ф. «Онтопсихология». 2007. 360 с.
18. Овсянников С.А., Циганков Б.Д. Пограничная психиатрия и соматическая патология. Клинико-практическое руководство. М. «Триада – Фарим». 2001. 100 с.
19. Протокол ведения больных с невротическими, связанными со стрессом и соматоформными расстройствами. Национальный стандарт Российской Федерации. – Москва. - Стандартинформ. - 2008. – 241 с.
20. Семичев С.Б. Предболезненные психические расстройства. Л.: Медицина. 1987. 183с.
21. Старшенбаум Г.В. Психосоматика и психотерапия: исцеление души и тела. М.: изд. института психотерапии. 2005. 496 с.
22. Тополянский В.Д., Струковская М.В. Психосоматические расстройства. М.: Медицина 1986. 384 с.
23. Хьел Л., Зиглер Д. Теории личности (Основные положения, исследование и применение). СПб.: Питер Пресс. 1997. 606 с.
24. Clarke P.S. Asthma, emotions, hyperventilation and allergy. Abstract int. Congr. Allerg. Clin.immun. 1982 P790
25. Fried R. The Hyperventilation Syndrome. – Baltimor: John Hopkins university Press, 1987. pp17-26.
26. Haida M, Yomura V., Ito K. Psychological profiles of patient with bronchial asthma (II).//Arerugi, 1995. V14. pp143-159.
27. Heim E., Blaser A., Waitetlich E. Dyspnoe: Eine psychosomatische untersuchung//Respiration, 1970. V27. S1-23.
28. Lehreo P.M., Isenberg S., Hochron S.M. Asthma and emotions; a review.//J. Asthma. 1993. V.30, p5-21.