ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу оказать мне (моей семье) государственную социальную помощь (нужное подчеркнуть) по причине
____________________________________________________________________________________________________________________________________________.
(кратко указать независящую от Заявителя причину низкого дохода)
Состав семьи:
| Фамилия, имя, отчество члена семьи | Дата рождения члена семьи | Степень родства | Адрес регистрации |
| 1. | |||
| 2. | |||
| 3. | |||
| … |
Указать сведения о доходах, полученных Заявителем и членами его семьи за три месяца, предшествующих месяцу обращения за государственной социальной помощью,
| ÿ а) все предусмотренные системой оплаты труда выплаты, учитываемые при расчете среднего заработка, к которым относятся: а) заработная плата, начисленная работнику по тарифным ставкам, окладам (должностным окладам) за отработанное время; б) заработная плата, начисленная работнику за выполненную работу по сдельным расценкам; в) заработная плата, начисленная работнику за выполненную работу в процентах от выручки от реализации продукции (выполнения работ, оказания услуг), или комиссионное вознаграждение; г) заработная плата, выданная в не денежной форме; д) денежное вознаграждение (денежное содержание), начисленное за отработанное время лицам, замещающим государственные должности Российской Федерации, государственные должности субъектов Российской Федерации, депутатам, членам выборных органов местного самоуправления, выборным должностным лицам местного самоуправления, членам избирательных комиссий, действующих на постоянной основе; е) денежное содержание, начисленное муниципальным служащим за отработанное время; ж) начисленные в редакциях средств массовой информации и организациях искусства гонорар работников, состоящих в списочном составе этих редакций и организаций, и (или) оплата их труда, осуществляемая по ставкам (расценкам) авторского (постановочного) вознаграждения; з) заработная плата, начисленная преподавателям учреждений начального и среднего профессионального образования за часы преподавательской работы сверх установленной и (или) уменьшенной годовой учебной нагрузки за текущий учебный год, независимо от времени начисления; и) заработная плата, окончательно рассчитанная по завершении предшествующего событию календарного года, обусловленная системой оплаты труда, независимо от времени начисления; к) надбавки и доплаты к тарифным ставкам, окладам (должностным окладам) за профессиональное мастерство, классность, выслугу лет (стаж работы), ученую степень, ученое звание, знание иностранного языка, работу со сведениями, составляющими государственную тайну, совмещение профессий (должностей), расширение зон обслуживания, увеличение объема выполняемых работ, руководство бригадой и другие; л) выплаты, связанные с условиями труда, в том числе выплаты, обусловленные районным регулированием оплаты труда (в виде коэффициентов и процентных надбавок к заработной плате), повышенная оплата труда на тяжелых работах, работах с вредными и (или) опасными и иными особыми условиями труда, за работу в ночное время, оплата работы в выходные и нерабочие праздничные дни, оплата сверхурочной работы; м) вознаграждение за выполнение функций классного руководителя педагогическим работникам государственных и муниципальных образовательных учреждений; н) премии и вознаграждения, предусмотренные системой оплаты труда; о) другие виды выплат по заработной плате, применяемые у соответствующего работодателя. |
| ÿ б) средний заработок, сохраняемый в случаях, предусмотренных трудовым законодательством; |
| ÿ в) компенсация, выплачиваемая государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей; |
| ÿ г) выходное пособие, выплачиваемое при увольнении, компенсация при выходе в отставку, заработная плата, сохраняемая на период трудоустройства при увольнении в связи с ликвидацией организации, сокращением численности или штата работников; |
| ÿ д) социальные выплаты из бюджетов всех уровней, государственных внебюджетных фондов и других источников, к которым относятся: пенсии, компенсационные выплаты (кроме компенсационных выплат неработающим трудоспособным лицам, осуществляющим уход за нетрудоспособными гражданами) и дополнительное ежемесячное материальное обеспечение пенсионеров; ежемесячное пожизненное содержание судей, вышедших в отставку; стипендии, выплачиваемые обучающимся в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования, аспирантам, обучающимся по очной форме по программам подготовки научно-педагогических кадров, докторантам, образовательных организаций высшего образования и научных организаций, обучающимся в духовных образовательных организациях, а также компенсационные выплаты указанным категориям граждан в период их нахождения в академическом отпуске по медицинским показаниям; пособие по безработице, материальная помощь и иные выплаты безработным гражданам, а также стипендия и материальная помощь, выплачиваемая гражданам в период прохождения профессиональной обучения и получения дополнительного образования по направлению органов службы занятости, выплаты безработным гражданам, принимающим участие в общественных работах; пособие по временной нетрудоспособности; ежемесячное пособие на ребенка; пособие по беременности и родам, а также единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности; ежемесячное пособие на период отпуска по уходу за ребенком до достижения им возраста 1,5 лет и ежемесячные компенсационные выплаты гражданам, состоящим в трудовых отношениях на условиях трудового договора и находящимся в отпуске по уходу за ребенком до достижения им 3-летнего возраста; ежемесячное пособие супругам военнослужащих, проходящих военную службу по контракту, в период их проживания с супругами в местностях, где они вынуждены не работать или не могут трудоустроиться в связи с отсутствием возможности трудоустройства по специальности и были признаны в установленном порядке безработными, а также в период, когда супруги военнослужащих вынуждены не работать по состоянию здоровья детей, связанному с условиями проживания по месту воинской службы супруга, если по заключению учреждения здравоохранения их дети до достижения возраста 18 лет нуждаются в постороннем уходе; ежемесячная компенсационная выплата неработающим женам лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации и учреждений уголовно-исполнительной системы в отдаленных гарнизонах и местностях, где отсутствует возможность их трудоустройства; надбавки и доплаты ко всем видам выплат, указанных в настоящем подпункте, и иные социальные выплаты, установленные органами государственной власти Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями; |
| ÿ ж) денежное довольствие военнослужащих, сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, таможенных органов Российской Федерации и других органов правоохранительной службы, а также дополнительные выплаты, носящие постоянный характер, и продовольственное обеспечение, установленные законодательством Российской Федерации; |
| ÿ з) единовременное пособие при увольнении с военной службы, из органов внутренних дел Российской Федерации, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, таможенных органов Российской Федерации, других органов правоохранительной службы; |
| ÿ и) оплата работ по договорам, заключаемым в соответствии с гражданским законодательством Российской Федерации; |
| ÿ к) авторское вознаграждение, |
| ÿ л) доходы, полученные в результате предпринимательской деятельности и деятельности крестьянского фермерского хозяйства; |
| ÿ м) алименты, получаемые членами семьи или одиноко проживающим гражданином; |
| ÿ н) суммы ежемесячных денежных выплат и компенсаций отдельным категориям граждан, в том числе компенсаций на оплату жилого помещения и коммунальных услуг; |
| ÿ о) суммы предоставленной государственной социальной и экстренной социальной помощи; |
| ÿ п) выплаты несовершеннолетним гражданам в возрасте от 14 до 18 лет в период их участия во временных работах; |
| ÿ р) ежемесячные страховые выплаты по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний; |
| ÿ с) доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества (земельных участков, домов, квартир, дач, гаражей), транспортных и иных механических средств, средств переработки и хранения продуктов; |
| ÿ т) материальная помощь, оказываемая работодателями своим работникам, в том числе бывшим, уволившимся в связи с выходом на пенсию по инвалидности или по возрасту; |
| ÿ у) доходы по акциям и другие доходы от участия в управлении собственностью организации; |
| ÿ ф) проценты по банковским вкладам; |
| ÿ х) наследуемые и подаренные денежные средства. |
К заявлению прилагаю следующие документы:
| № п/п | Наименование документов | Отметка о представлении подлинника или копии | Кол-во экземпляров |
Об ответственности за предоставление ложной и/или недостоверной информации (документов) предупрежден(а).
Об изменениях в представленных мной сведений обязуюсь сообщить в течение двух недель.
Против проверки (комиссионного обследования материально-бытовых условий) и представленных мной сведений не возражаю.
Прошу государственную социальную помощь перечислить на счет, ________________________________________________________________________
(наименование кредитной организации, банковские реквизиты, перечисление на счет федерального почтового отделения связи, через кассу (при наличии) территориального подразделения Министерства по месту жительства или пребывания Заявителя).
Даю свое согласие на получение, обработку и передачу моих персональных данных согласно Федеральным законам от 27.07.2006 № 149-ФЗ «Об информации, информационных технологиях и о защите информации», от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных».
О предоставлении неполного комплекта документов, требующихся для предоставления Государственной услуги и предоставляемых заявителем, так как сведения по ним отсутствуют в распоряжении органов, предоставляющих государственные услуги, либо подведомственных органам государственной власти организаций, участвующих в предоставлении государственной услуги, предупрежден.
Сведения о Представителе заявителя (доверенном лице):
___________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
Адрес места жительства (места пребывания): _____________________________________
___________________________________________________________________________________
тел.:
| ___________________________________ (наименование документа, удостоверяющего личность) | Дата рождения | |
| Серия | ||
| Номер | ||
| Дата выдачи | ||
| Кем выдан |
Документ, подтверждающий полномочия Представителя заявителя:_____________
________________________, выдан____________________________________________________
(наименование, номер) (наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)
Результат предоставления Государственной услуги прошу направить в личный кабинет на РПГУ в виде электронного документа при подаче заявления через МФЦ, РПГУ при наличии регистрации на РПГУ посредством ЕСИА.
□ Результат предоставления Государственной услуги прошу предоставить через МФЦ в виде распечатанного экземпляра электронного документа на бумажном носителе, заверенного подписью уполномоченного специалиста МФЦ и печатью МФЦ при подаче заявления через МФЦ, РПГУ при наличии регистрации на РПГУ посредством ЕСИА (отметить при необходимости).
□ Результат предоставления Государственной услуги прошу предоставить через ТСП в виде распечатанного экземпляра электронного документа на бумажном носителе, заверенного подписью уполномоченного специалиста ТСП и печатью ТСП при подаче заявления в ТСП, через МФЦ, РПГУ при наличии регистрации на РПГУ посредством ЕСИА (отметить при необходимости).
□ Результат предоставления Государственной услуги прошу направить по почте в виде распечатанного экземпляра электронного документа на бумажном носителе, заверенного подписью уполномоченного специалиста ТСП и печатью ТСП (отметить при необходимости).
О ходе рассмотрения, необходимости проведения комиссионного обследования и готовности результата предоставления Государственной услуги Заявитель (Представитель заявителя) уведомляется следующими способами:
□ - через Личный кабинет на РПГУ uslugi.mosreg.ru;
□ - посредством сервиса РПГУ «Узнать статус заявления»,
□ - по электронной почте,
□ - по почте.
«__»__________________20__г.
_________________________________ ________________________
(подпись Заявителя/Представителя заявителя) (расшифровка подписи)
Заявление принято
«__»__________________20__г. _____________________________________
(ФИО лица, принявшего заявление)