Характеристика отделения

ДНЕВНИК ПРОИЗВОДСТВЕННОЙ ПРАКТИКИ

«Помощник врача стационара»

Ф.И.О. студента: Никитина Алена Николаевна

Группа, факультет: 431 группа, лечебный факультет

Клиническая база практики: СПбГБУЗ «ГМПБ №2»

Зам. главного врача: Нестерко Андрей Онуфриевич

Ф.И.О. (подпись)

Зав. отделением:

Ф.И.О. (подпись)

Начало практики: «31» мая 2016 г.

Окончание практики: «11» июня 2016 г.

Оценка за практику:

Руководитель практики: Иванова Мария Игоревна

ХАРАКТЕРИСТИКА ОТДЕЛЕНИЯ

В отделении работают врачи высшей квалификационной категории, которые владеют современными методами диагностики и лечения больных со всеми кардиологическими заболеваниями.

Отделение занимает приоритетные позиции в ведении кардиологических пациентов, работает по принципу «кардиологической команды» (Heart Team) в тесном сотрудничестве с отделениями рентген-эндоваскулярной хирургии, кардиохирургии, проводит подготовку пациентов к различным кардиохирургическим операциям, осуществляет послеоперационное ведение больных.

В отделении проходят лечение пациенты, которым выполняются эндоваскулярные хирургические вмешательства при:

- острых и хронических формах ИБС (коронарография, ангиопластика, стентирование)

- гипертрофической кардиомиопатии (септальная абляция)

- клапанных пороках, в том числе критическом аортальном стенозе, митральном стенозе (балонная вальвулопластика)

- дефектах межпредсердной и межжелудочковой перегородок

В отделении имеются комфортные условия пребывания больных. Отделение располагает возможностью предоставлять индивидуальные условия для VIP-пациентов.

Кардиологическое отделение №1 ГМПБ №2 развернуто на 68 койки. В составе 24 палат:

- четыре одноместных

- восемь двуместных

- двенадцать четырехместных

Ведут пациентовкандидат медицинских наук, врачи высшей квалификационной категории – Быценко Виктория Станиславовна, Зверева Виктория Валентиновна, Себелева Елена Александровна, Тараканов Владимир Александрович, а также врачи-ординаторы и врачи-интерны кафедры факультетской терапии имени профессора В.А.Вальдмана СПб ГПМУ

Дата: 14июня 2016 г.

Часы работы: с 9:30 по 13:00

Время

Содержание выполненной работы

09:30-11:00 11:00-11:30 11:30-12:00 12:00-12:15 12:15-13:00

Организационное собрание по терапевтической практике в конференц-зале ГМПБ №2 Знакомство с зам. заведующего кардиологического отделения №1врачом высшей квалификационной категории Себелевой Еленой Александровной. Знакомство с персоналом кардиологического отделения №1 Написание характеристики кардиологического отделения №1 Обход пациентов совместно с зам. заведующего кардиологического отделения №1 Себелевой Е.А.

Зав. терапевтическим отделением:.

Ф.И.О. (подпись)

Студент:

Ф.И.О. (подпись)

Дата: 15 июня 2016 г.

Часы работы: с 9:00 по 15:00

Время

Содержание выполненной работы

09:00-09:15 09:15-10:15 10:20-10:25 10:25-11:25 11:25-11:55 12:00-12:30 12:30-13:30 13:30-14:00 14:00-15:00

Утренняя конференция Первичный осмотр пац Спицын А.Л.: пациенту 65 лет поступил экстренно 13.06.2016 года с жалобами на одышку и давящие боли за грудиной при небольшой физической нагрузке,на отеки стоп и голеней. Был госпитализирован на отделение неотложной кардиологии. Анамнез заболевания: Около 10 лет знает о повышении АД до 170/100, рабочее 120/80, принимает престариум 2.5мг/сут.В 2013г. Госпитализируется в бол. № 8 с клиникой нестабильной стенокардии, парокс. Фибрилляции предсердий. По результатам обследования выявлена МНед 2ст. ТН3, ФВ не снижена.Ритм восстановлен. Выписан со стенокардией II ф.кл.В дальнейшем пароксизмы не повторялись. Выписан на терапиии с варфарином, через месяц госпитализирован с передозировкой (МНО 12). В дальнейшем рекомендован прием тромбоасс 100мг. Настоящее ухудшение около недели после перенесенного ОРЗ. Появилась и постоянно нарастала одышка вплоть до одышки при мин.физической нагрузке. 13.06 появилась тяжесть в грудной клетке в связи с чем вызвал ск.помощь и был госпитализирован в ГМПБ №2 с подозрением на ОКС. Ухудшение состояния связано с нарастанием ХСН. Анамнез жизни: поставлен диагноз Хр.гастродуоденит, варикозная болезнь вен ниж.конечностей Хронические интоксикации: отрицает Аллергический анамнез не отягощен. Туберкулёз, гепатиты, малярию, СПИД, контакт с инфекционными и лихорадящими больными отрицает. Инъекции и гемотрансфузии отрицает. Выезд за пределы Лен. области за последние 6 месяцев отрицает. Объективное обследование: Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение в постели активное. Телосложение правильное, конституция нормостеническая, питание нормальное. Кожные покровы нормальной окраски, сухие. Видимые слизистые нормальной окраски, цианоза нет. Пастозности и отеков нет. Увеличены и расширены вены н.кон. Лимфатические узлы не увеличены, щитовидная железа не увеличена, костно-мышечная система без особенностей. Рост 177 см. Вес 70 кг. Сердечно-сосудистая система: ЧСС 68 уд/мин, пульс ритмичный, слабого наполнения и напряжения. Верхушечный толчок не пальпируется, границы сердца расширены на 1 см кнутри. Тоны сердца нормальной звучности, соотношение тонов сохранено. Систолический шум на верхушке. Система органов дыхания: ЧДД 16/мин. Грудная клетка правильной формы, перкуторный звук ясный лёгочный, дыхание везикулярное, хрипов нет. Система органов пищеварения: Язык влажный, чистый. Живот правильной формы, пальпаторно мягкий и безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги. Селезёнка не пальпируется. Мочевыделительная система: почки не пальпируются, поколачивание по пояснице безболезненное. Мочеиспускание свободное, диурез обычный. Предварительный диагноз: На основании жалоб (на одышку и давящие боли за грудиной при небольшой физической нагрузке,на отеки стоп и голеней), анамнеза заболевания (периодические подъемы АД до 170/100) можно поставить диагноз - Основной: ИБС.Стенокардия II ФК. ГБ II ст 3 рссо 4 . Осложнения: пароксизм форма ФП (вне пароксизма) ХСН IIa (III ФК) . Сопутствующие: Хр.эрозивный гастрит. Вар.болезнь вен н.к. План обследования и лечения: общий анализ крови, биохимический анализ крови, липидограмма, анализ крови на тропонин, ЭКГ, ЭХО-КГ,ФГДС,УЗИ брп.+почки, СМ ЗКГ, Rg гр.клетки.. Лечение антикоагулянтами, иАПФ, диуретиками, в-блокаторами. Измерение АД. Интерпретация ЭКГ. Обоснование предварительного и окончательного диагноза. Сопровождения пациента на ЭХО-КГ. Присутствие при проведении исследования. Представление опрошенных пациентов зав. отделением. Обсуждение тактики лечения. Заполнение листа назначений. Повторный осмотр пациента Спицына А.П.

Зав. терапевтическим отделением:

Ф.И.О. (подпись)

Студент:.

Ф.И.О. (подпись)

Дата: 15 июня 2016 г.

Часы работы: с 9:00 по 15:00

Время

Содержание выполненной работы

09:00-09:15 09:15-09:30 09:30-09:40 09:40-10:10 10:10-10:50 10:50-11:00 11:00-12:30 12:30-13:00 13:30-14:00 14:00-14:30 14:30-15:00

Утренняя конференция. Курирование пациента Спицына А.П. Измерение АД, проведение объективного исследования (аускультация сердца и легких, пальпация живота и почек).. За последние сутки жалоб не предъявляет. Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение в постели активное. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Соотношение тонов сохранено. АД=130/100 мм.рт.ст., ЧСС = 64 уд/мин. Дыхание везикулярное.Живот мягкий, безболезненный. Пальпация почек безболезненная. Дизурии нет. Стул оформленный, регулярный. Отеков и пастозности нет. Пациенту 15.06.2016 было проведено ЭХО-КГ. Также было проведено ЭКГ. (синусовый ритм, ГЛП)Запись данных осмотра в историю болезни пациентки. Осмотр пациента Богданова О.А. Измерение АД, проведение объективного исследования (аускультация сердца и легких, пальпация живота и почек).: Пациент Богданов О.А., 78 лет, 10е сутки в отделении в связи с нарастанием ХСН и учащением приступов стенокардии, для проведения КАГ. Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение в постели активное. Тоны сердца приглушены, неритмичные, акцент II тона над легочной артерией. ЧСС – 68 уд/мин, пульс неритмичный, слабого наполнения и напряжения. Дыхание жесткое, хрипов нет. Живот мягкий и безболезненный. Пальпация почек безболезненная. Никтурия. Стул оформленный и регулярный. АД=130/70 мм.рт.ст., ЧДД = 18/минуту. Вчера была проведена КАГ: определены показания к АКШ с резекцией основания папиллярных мышц. На сегодня запланировано проведение ЭХО-КГ. Выписка на 16.06.2016. Транспортировка пациентка Василевского на ЭХО-КГ. Присутствие при обследовании. Запись данных осмотра в историю болезни. Оформление выписного эпикриза пациента Богданова О.А. Транспортировка пациентка на КАГ. Обсуждение с заведующим препаратов для лечения гипертонической болезни сердца. Измерение АД. Осмотр пациентов совместно с к/о Быценко В.С. Отчёт о проделанной работе заведующему отделением.

Зав. терапевтическим отделением:

Ф.И.О. (подпись)

Студент:

Ф.И.О. (подпись)

Дата: 16 июня 2016 г.

Часы работы: с 9:00 по 15:00

Время

Содержание выполненной работы

09:00-09:15 09:15-09:30 09:30-09:45 09:45-12:00 12:00-12:30 12:30-13:30 13:30-14:00 14:00-14:30

Утренняя конференция. Курирование пациента Спицына А.П Измерение АД, проведение объективного исследования (аускультация сердца и легких, пальпация живота и почек). . За последние сутки жалоб не предъявляет. Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение в постели активное. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Соотношение тонов сохранено. АД=130/80 мм.рт.ст., ЧСС = 64 уд/мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Пальпация почек безболезненная. Дизурии нет. Стул оформленный, регулярный. Отеков и пастозности нет. Запись данных осмотра в историю болезни. Транспортировка пациента на КАГ. Присутствие при исследовании и последующем проведении стентирования. Измерение АД. Сопровождение пациента на ЭКГ. Интерпретация ЭКГ. Постановка систем для внутривенного вливания препаратов. Заполнение журнала учёта. Заполенение дневников в истории болезни Транспортировка пациента Вероникина. А.Н. на КАГ Отчёт о проделанной работе заведующему отделением.

Зав. терапевтическим отделением:

Ф.И.О. (подпись)

Студент:.

Ф.И.О. (подпись)

Дата: 17 июня 2016 г.

Часы работы: с 9:00 по 15:00

Время

Содержание выполненной работы

09:00-09:15 09:15-09:30 09:30-10:30 10:30-11:00 11:00-11:30 11:30-12:00 12:00-12:30 12:30-13:00 13:00-14:00 14:00-15:00

Зав. терапевтическим отделением:.

Ф.И.О. (подпись)

Студент:

Ф.И.О. (подпись)

Дата: 20 июня 2016 г.

Часы работы: с 9:00 по 15:00

Время

Содержание выполненной работы

09:00-09:30 09:30-09:40 10:20-11:20 11:20-11:50 11:50-12:00 12:00-13:30 13:30-14:00 14:00-14:30 14:30-15:00

Курирование пациента Спицына А.П Измерение АД, проведение объективного исследования (аускультация сердца и легких, пальпация живота и почек). . За последние сутки жалоб не предъявляет. Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение в постели активное. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Соотношение тонов сохранено. АД=120/80 мм.рт.ст., ЧСС = 64 уд/мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Пальпация почек безболезненная. Дизурии нет. Стул оформленный, регулярный. Отеков и пастозности нет. Запись данных осмотра в историю болезни.. Запись дневника в историю болезни. Первичный осмотр пациента Григорьева Ю.М.: пациенту 79 лет поступила экстренно 19.06.2016 года в связи жалобами На давящие боли за грудиной с иррадиацией в левое плечо, возникающие во время физической нагрузки (при подъеме на 3 этаж, или при ходьбе более чем на 400м) При прекращении нагрузки боли проходят в течение 2 минут. На момент осмотра жалобы на слабость Считает себя больным последние полгода, когда впервые появились жалобы на боли за грудиной сжимающего характера на высоте физической нагрузки. До настоящего времени ухудшение симптомов не отмечает. обратился в поликлинику по месту жительства, где было выполнено ЭКГ(ЧЖС = 115 в мин, ФП тахисистолической формы, косвенные признаки гипертрофии ЛЖ) и был направлен в экстренном порядке в ГМПБ №2 на отделение кардиологии №1. В течение последних двух лет отмечает повышение АД до 160/90 мм.рт.ст, обычно бессимптомное, редко – сопровождается головной болью, головокружением. Антигипертензивных препаратов регулярно не принимал, до настоящей госпитализации по поводу своего состояния к врачам не обращался. Анамнез жизни: удаление аденомы простаты в 1996г Хронические интоксикации: Курение, приём алкоголя и наркотических средств отрицает. Объективное обследование: Сознание ясное. Состояние удовлетворительное. Положение активное. Ориентирован в пространстве правильно. Телосложение правильное.Рост 169см. вес 67 кг. Тип конституции – нормостеник. ИМТ = 23.45 Кожные покровы видимых слизистых обычного цвета и влажности, подкожная жировая клетчатка развита удовлетворительно. Высыпаний нет. Зуда нет. Оволосенение по мужскому типу. Ногти правильной формы. Склеры обычного цвета.. Отеков нет. Щитовидная железа не увеличена. Лимфатические узлы: шейные, надключичные, подчелюстные, подмышечные, паховые лимфоузлы не увеличены, при пальпации безболезненны Сердечно-сосудистая система: Осмотр области сердца и крупных сосудов. Выпячиваний в области сердца нет. Верхушеч-ный толчок в V межреберье слева на 3см кнаружи от среднеключичной линии. Сердечный толчок отсутствует. Надчревной пульсации не наблюдается. «Пляски каротид» нет. Симптом Альфреда Мюссе отрицательный. Пульс на лучевых артериях. Пульс 64 удара в минуту, неритмичный, несимметричный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения. Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей (на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы, а также на шее (наружная сонная артерия) и головы (височная артерия) не ослаблен. АД 120/80 мм. рт. ст. на правой и левой руке. Пальпация области сердца: верхушечный толчок слева на 3 см кнаружи от среднеключичной линии в пятом межреберье ослабленный. Симптома «кошачьего мурлыканья» нет. . Система органов дыхания: ЧДД 17/мин. Грудная клетка правильной формы, перкуторный звук ясный лёгочный, дыхание везикулярное, хрипов и патологических шумов нет. Система органов пищеварения: Язык влажный, чистый. Живот правильной формы, пальпаторно мягкий и безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги. Селезёнка не пальпируется. Мочевыделительная система: почки не пальпируются, поколачивание по пояснице безболезненное. Мочеиспускание свободное, диурез обычный. Предварительный и окончательный диагноз: ИБС, стенокардия напряжения II ФК. На основании жалоб больного на сжимающие, давящие боли за грудиной, возникающих во время физической нагрузки (при подъеме на 3 этаж) с иррадиацией в левое плечо. При прекращении нагрузки боли проходят в течение 2 минут. Анамнеза заболевания: Впервые боли возникли полгода назад, ухудшение не отмечает. Анамнеза жизни: возраст (79 лет), мужской пол, артериальная гипертензия, гиподинамия Объективных данных: смещение левой границы сердца влево, аускультативная картина приглушенность I и II тонов сердца, ослабленности I тона. Результатов лабораторных и инструментальных исследований: По данным коронарографии от 04.12.15 (локальный стеноз передней проксимальной трети межжелудочковой артерии до 60%) ГБ III ст На основании жалоб на повышение АД до 170/90, сопровождающееся головной болью, сердцебиением, снижением работоспособности, общей слабостью. Отмечает повышение АД в течение последних 2х лет. Максимальные цифры АД 170/90 (II степень) Анамнеза жизни: возраст (79 лет), артериальная гипертензия, гиподинамия Объективных данных: аускультации- I тон на верхушке ослаблен, акцент II тона над аортой III стадия поставлена на основании: имеются ассоциированные клинические состояния со стороны сердца – стабильная стенокардия напряжения, хроническая сердечная недостаточность Осложнения: ХСН IIФК поставлен на основании наличия, со слов пациента, небольшого ограничения физической активности – появление загрудинных болей при ходьбе по ровной местности на расстояние более 400 метров, или подьем на 3тий этаж. Аритмия(?) пульс на луч. артериях не ритмичный, не симметричный. Сопутствующие: На основании анамнеза жизни: удаление аденомы простаты в 1996г Можно поставить предварительный дианоз: ИБС, стенокардия напряжения II ФК. ГБ III ст. Достигнутая степень АГ 2. Риск 4 (очень высокий) Осложнения: ХСН II ФК стадия (?) Аритмия? Сопутствующие: аденомэктомия от 1996 г План обследования и лечения: общий анализ крови, биохимический анализ крови, ЭКГ, ЭХО-КГ, СМ ЭКГ,. Лечение антикоагулянтами, антиагрегантами, в-блокаторами, иАПФ, статинами, Сопровождение пациента на ЭКГ. Забор крови из вены. Оформление первичного статуса, вклеивание его в историю болезни. Транспортировка пациента из отделения неотложной кардиологии. Измерение АД. .

Зав. терапевтическим отделением:

Ф.И.О. (подпись)

Студент:

Ф.И.О. (подпись)

Дата: 21 июня 2016 г.

Часы работы: с 9:00 по 15:00

Время

Содержание выполненной работы

09:00-09:15 09:15-09:30 09:30-10:30 10:00-11:00 11:00-11:30 11:30-12:30 12:30-13:00 13:00-14:00 14:00-14:30 14:30-15:00

Утренняя конференция. Курирование пациента Григорьева Ю.М.. За последние сутки жалоб не предъявляет. Состояние относительно удовлетворительное, сознание ясное, положение в постели активное. Тоны сердце ясные, ритмичные, соотношение сохранено. Отеков и пастозности нет. Хрипов нет, дыхание везикулярное. Живот мягкий и безболезненный. Пальпация почек безболезненная. Дизурии нет. АД – 120/70, ЧСС – 64уд/мин, ЧДД – 18 в минуту. Запись данных осмотра в историю болезни. Обход поступивших за выходные пациентов совместно с заведующим отделением. Транспортировка пациента на КАГ. Присутствие при исследовании. Постановка систем для внутривенного вливания. Интерпретация ЭКГ пациентов кардиологического отделения №3 совместно с заведующим отделением. Измерение АД. Сопровождение пациентов на ЭХО-КГ. Присутствие при исследовании. Сопровождение пациента на ЭКГ. Присутствие при исследовании. Отчёт о проделанной работе заведующему отделением.

Зав. терапевтическим отделением:.

Ф.И.О. (подпись)

Студент:

Ф.И.О. (подпись)

Дата: 22 июня 2016 г.

Часы работы: с 9:00 по 15:00

Время

Содержание выполненной работы

09:00-09:15 09:15-09:30 09:30-09:40 09:40-10:40 10:40-11:10 11:10-12:10 12:10-12:40 12:40-13:10 13:10-13:40 13:40-14:30 14:30-15:00

Утренняя конференция. Курирование пациента Григорьева Ю. За последние сутки жалоб не предъявляет. Состояние относительно удовлетворительное, сознание ясное, положение в постели активное. Тоны сердце ясные, ритмичные, соотношение сохранено. Отеков и пастозности нет. Хрипов нет, дыхание везикулярное. Живот мягкий и безболезненный. Пальпация почек безболезненная. Дизурии нет. АД – 130/80, ЧСС – 65 уд/мин, ЧДД – 18 в минуту. Запись данных осмотра в историю болезни. Первичный осмотр пациентки Мельниковой А.М, 62года поступила планово 22.06.2016 года в связи с прогрессированием стенокардии напряжения в течение последего месяца.. На момент осмотра пациент предъявляет жалобы на боли за грудиной давящего характера. приступы беспокоят ночью, во время сна, купируются Нитроспреем через 2-3 минуты. Жалобы на онемение левой руки и левой половины лица, головокружение, одышку, возникающую в покое, отеки на ногах по утрам, головокружение, головные боли. Анамнез заболевания 10 лет страдает артериальной гипертонией с максимальным артериальным давлением 170∕100. Обычные цифры давления составляют 150∕90. Получает гипотензивные препараты не помнит какие. В марте 2008 года перенесла инфаркт миокарда на фоне эмоционального стресса. Был установлен диагноз инфаркт миокарда левого желудочка Qнегативный. После выписки было рекомендовано ежегодное стационарное лечение, а так же медикаментозная терапия: Изокет, Нитроспрей, остальные не помнит. 6 лет назад был диагностирован сахарный диабет 2 типа. Принимает препараты Глюкофаг, Диабетон. В течении последнего месяца отмечает учащение приступов стенокардии давящего, сжимающего характера, длящиеся 10 минут, отдающие под лопатку, в левую руку. Приступы беспокоят преимущественно ночью, во время сна, а также на эмоциональном фоне, при физической нагрузке, купируются Нитроспреем через 2-3 минуты. Жалобы на онемение левой руки и левой половины лица, головокружение, одышку, возникающую при подъеме на лестницу на один лестничный пролет, отеки на ногах по утрам. В связи с ухудшением общего самочувствия обратилась к терапевту по месту жительства и была направлена на стационарное лечение в кардиологическое отделение в ГМПБ №2. Анамнез жизни: СД, БА(при приступах использовать Сальбутамол ингалятор и по настоящее время его использует.) Хронические интоксикации: Курение, приём алкоголя и наркотических средств отрицает. Аллергический анамнез не отягощен. Туберкулёз, гепатиты, малярию, СПИД, контакт с инфекционными и лихорадящими больными отрицает. Инъекции и гемотрансфузии отрицает. Выезд за пределы Лен. области за последние 6 месяцев отрицает. Больничный лист с 07.05.2016. Объективное обследование: Общее состояние больного удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица обычное. Телосложение нормостеничное. Рост-164 см, вес тела -103 кг. Кожа и видимые слизистые оболочки бледного цвета, умеренной влажности и эластичности. Выражение лица обычное.. Отёки на ногах на уровне голеностопных суставов, небольшой выраженности, мягкой консистенции, появляющиеся по утрам. . Лимфатические узлы не пальпируются. Кости и суставы не деформированы, конфигурация суставов не изменена, они безболезненны, движения в суставах сохранены. Сердечно-сосудистая система: Верхушечный толчок расположен в шестом межреберье на 1 см кнутри от подмышечной линии. Верхушечный толчок разлитой. Ширина его составляет 2,5 см. Верхушечный толчок умеренной силы. Пульс пальпируется на обеих руках. На обеих руках он одинаков. Частота сокращений сердца соответствует частоте пульса. Пульс полного наполнения, мягкий, ритмичный, равномерный. Частота пульса равна 85 ударов/мин. При аускультации выслушиваются приглушенные тоны сердца. Артериальное давление = 160/120 мм. рт. ст на левой и правой верхних конечностях. Частота сердечных сокращений = 85 ш8 органов пищеварения: Язык влажный, чистый. Живот правильной формы, пальпаторно мягкий и безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги. Селезёнка не пальпируется. Мочевыделительная система: почки не пальпируются, поколачивание по пояснице безболезненное. Мочеиспускание свободное, диурез обычный. Предварительный диагноз: На основании жалоб на приступы загрудинной боли давящего, сжимающего характера, длящиеся 10 минут, отдающие под лопатку, в левую руку, беспокоящие преимущественно по ночам, возникающие во время сна, жалоб на одышку, возникающую в покое, отеки на ногах по утрам, головокружения, головные боли. На основании данных анамнеза заболевания: 10 лет страдает артериальной гипертонией с максимальным артериальным давлением 170∕100. Обычные цифры давления составляют 150∕90. В марте 2008 года перенесла инфаркт миокарда левого желудочка Qнегативный. В феврале 2009 года быда диагностирована бронхиальная астма. На основании данных осмотра: Кожа и видимые слизистые оболочки бледного цвета, отёки на ногах на уровне голеностопных суставов, небольшой выраженности, мягкой консистенции, появляющиеся по утрам. При аускультации выслушиваются приглушенные тоны сердца. Основной: ИБС:прогрессирующая стенокардия напряжения Пикс без зубца Q (2014г) ГБ 3ст 2 ст риск 4. . Осложнения: ХСН 3 ф.кл. по NYHA. План обследования и лечения: общий анализ крови, биохимический анализ крови, ЭХОкг,ЭКГ,СМЭКГ,ФГДС,УЗИ бр п. . Лечение антикоагулянтами,нитратами, бета блокатарами,статинами, диуретиками. Запись данных первичного осмотра в историю болезни.

Зав. терапевтическим отделением:

Ф.И.О. (подпись)

Студент:.

Ф.И.О. (подпись)

Дата: 23 июня 2016 г.

Часы работы: с 9:00 по 15:00

Время

Содержание выполненной работы

09:00-09:15 09:15-09:30 09:30-09:40 09:40-10:00 10:00-10:15 10:15-10:30 10:30-10:45 10:45-11:45 11:45-12:30 12:30-13:00 13:00-13:30 13:30-14:30 14:30-15:00

Утренняя конференция. Курирование пациентки Мельниковой А.М.: Пациентка 4е сутки в отделении в связи с пароксизмом фибрилляции предсердий. За последние сутки жалоб не предъявляет. Состояние относительно удовлетворительное, сознание ясное, положение в постели активное. Тоны сердце ясные, ритмичные, соотношение сохранено. Отеков и пастозности нет. Хрипов нет, дыхание везикулярное. Живот мягкий и безболезненный. Пальпация почек безболезненная. Дизурии нет. АД – 130/70, ЧСС – 74уд/мин, ЧДД – 18 в минуту. На завтра запланировано проведение ЭХО-КГ. Запись данных осмотра в историю болезни. Курирование пациента Емельяненко Т.А.: Пациент 2е сутки в отделении в связи с плановой госпитализацией с целью проведения КАГ. За последние сутки жалоб не предъявляет. Состояние относительно удовлетворительное, сознание ясное, положение в постели активное. Тоны сердце ясные, ритмичные, соотношение сохранено. Отеков и пастозности нет. Хрипов нет, дыхание везикулярное. Живот мягкий и безболезненный. Пальпация почек безболезненная. Дизурии нет. Стул оформленный, регулярный. АД – 150/100, ЧСС – 48уд/мин, ЧДД – 14 в минуту. На завтра запланировано проведение КАГ. Запись данных осмотра в историю болезни. Курирование пациентки Матвеевой М.М.: Пациентка вторые сутки в отделении в связи с ухудшением течения стенокардии напряжения, с целью проведения КАГ. За последние сутки жалоб не предъявляет. Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение в постели активное. Тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение сохранено. Отеков и пастозности нет. Хрипов нет, дыхание везикулярное. Живот мягкий и безболезненный. Пальпация почек безболезненная. Дизурии нет. АД – 120/70, ЧСС – 75уд/мин, ЧДД – 18 в минуту. На завтра запланировано проведение КАГ. Запись данных осмотра в историю болезни. Первичный осмотр пациентки Белокопытовой Э.М.: пациентка 62 лет поступила планово 08.06.2016 в связи с ухудшением течения стенокардии и появлением ангинозных приступов в покое. Пациентка жалуется на боли за грудиной сжимающего характера, возникающие в покое или незначительной ФН, снижение толерантности к ФН. Приступы купируются в покое самостоятельно. Анамнез заболевания: Данные жалобы беспокоят несколько лет, но раньше возникали лишь при выраженной ФН. С весны 2016 года стали беспокоить чаще, возникать при незначительной ФН или редко в покое. Пациентка наблюдалась в поликлинике по месту жительства. Была направлена на плановую госпитализацию с целью определения дальнейшей тактики лечения и показаний к проведению КАГ. Анамнез жизни: Пациентка страдает гипертонической болезнью 2 стадии, 2 степени, риск 4 в течение 15 лет. Диагноз ИБС: стенокардия напряжения 3 ф.кл в течение 2 лет. Пациентка принимает Конкор по 2,5 мг в сутки. Хронический гастрит с 1992 года. Хронические интоксикации: Курение, приём алкоголя и наркотических средств отрицает. Гинекологический анамнез: Беременностей две. Одни роды. Аборт один. Одна дочь, здорова. Аллергический анамнез: не отягощён. Туберкулёз, гепатиты, малярию, СПИД, контакт с инфекционными и лихорадящими больными отрицает. Инъекции и гемотрансфузии отрицает. Выезд за пределы Лен. области за последние 6 месяцев отрицает. Больничный лист с 07.05.2016. Объективное обследование: Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение в постели активное. Телосложение правильное, конституция нормостеническая, питание повышенное. Кожные покровы нормальной окраски и влажности. Видимые слизистые нормальной окраски, цианоза нет. Пастозности и отеков нет. Лимфатические узлы не увеличены, щитовидная железа не увеличена, костно-мышечная система развита удовлетворительно. Рост 158 см, вес 68 кг. Сердечно-сосудистая система: ЧСС 57 уд/мин, пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Верхушечный толчок не пальпируется, границы сердца расширены на 1 см кнаружи. Тоны сердца ритмичные, приглушены, соотношение тонов сохранено. Шумов нет. АД=130/80. Система органов дыхания: ЧДД 16/мин. Грудная клетка правильной формы, перкуторный звук ясный лёгочный, дыхание жесткое, хрипов и патологических шумов нет. Система органов пищеварения: Язык влажный, чистый. Живот правильной формы, пальпаторно мягкий и безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги. Селезёнка не пальпируется. Мочевыделительная система: почки не пальпируются, поколачивание по пояснице безболезненное. Мочеиспускание свободное, диурез обычный. Предварительный диагноз: На основании жалоб (боли за грудиной давящего характера при незначительной ФН или в покое), анамнеза заболевания (данные жалобы беспокоят в течение нескольких лет года, гипертоническая болезнь 2стадии, 2 степени, риск 4 в течение 15 лет, хронический гастрит с 1992 года), можно поставить диагноз - Основной: ИБС: стенокардия напряжения на уровне 3-4 ф.кл. Фон: Гипертоническая болезнь 2 стадии, 2 степени, риск4. Осложнения: ХСН 2 ф.кл. по NYHA. Сопутствующий: Хронический гастрит, вне обострения. План обследования и лечения: общий анализ крови, биохимический анализ крови, обсуждение необходимости проведения КАГ. Лечение антикоагулянтами, диуретиками, блокаторами Ca-каналов, иАПФ, в-блокаторами. Запись данных осмотра в историю болезни. Измерение АД. Сопровождение пациента на ЭХО-КГ. Присутствие при проведении исследования. Сопровождение пациента на ЭКГ. Интерпретация результатов. Отчёт о проделанной работе заведующему отделением.

Зав. терапевтическим отделением:

Ф.И.О. (подпись)

Студент:

Ф.И.О. (подпись)

Дата: 24 июня 2016 г.

Часы работы: с 9:00 по 15:00

Время

Содержание выполненной работы

09:00-09:15 09:15-09:30 09:30-09:45 09:45-10:00 10:15-11:00 11:00-11:15 11:15-11:30 11:30-11:45 11:45-12:00 12:00-13:00 13:00-13:30 13:30-15:00 15:00-16:00

Утренняя конференция. Курирование пациентки Могильниковой Е.Г.: Пациентка 5е сутки в отделении в связи с пароксизмом фибрилляции предсердий. За последние сутки жалоб не предъявляет. Состояние относительно удовлетворительное, сознание ясное, положение в постели активное. Тоны сердце ясные, ритмичные, соотношение сохранено. Отеков и пастозности нет. Хрипов нет, дыхание везикулярное. Живот мягкий и безболезненный. Пальпация почек безболезненная. Дизурии нет. АД – 130/70, ЧСС – 74уд/мин, ЧДД – 18 в минуту. Выписка на 10.06.2016. Запись данных осмотра в историю болезни. Курирование пациента Емельяненко Т.А.: Пациент 3е сутки в отделении в связи с плановой госпитализацией с целью проведения КАГ. За последние сутки жалоб не предъявляет. Состояние относительно удовлетворительное, сознание ясное, положение в постели активное. Тоны сердце ясные, ритмичные, соотношение сохранено. Отеков и пастозности нет. Хрипов нет, дыхание везикулярное. Живот мягкий и безболезненный. Пальпация почек безболезненная. Дизурии нет. Стул оформленный, регулярный. АД – 150/100, ЧСС – 48уд/мин, ЧДД – 14 в минуту. Выписка на 10.06.2016. Запись данных осмотра в историю болезни. Курирование пациентки Матвеевой М.М.: Пациентка третьи сутки в отделении в связи с ухудшением течения стенокардии напряжения, с целью проведения КАГ. За последние сутки жалоб не предъявляет. Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение в постели активное. Тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение сохранено. Отеков и пастозности нет. Хрипов нет, дыхание везикулярное. Живот мягкий и безболезненный. Пальпация почек безболезненная. Дизурии нет. АД – 120/70, ЧСС – 75уд/мин, ЧДД – 18 в минуту. Выписка на 10.06.2016. Запись данных осмотра в истории болезни. Курирование пациентки Белокопытовой Э.М.: пациентка вторые сутки в отделении в связи с ухудшением течения стенокардии напряжения, с целью проведения КАГ. За последние сутки жалоб не предъявляет. Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение в постели активное. Тоны сердца ритмичные, приглушены, соотношение сохранено. Отеков и пастозности нет. Хрипов нет, дыхание жёсткое. Живот мягкий и безболезненный. Пальпация почек безболезненная. Дизурии нет. Стул оформленный, регулярный. АД – 130/70, ЧСС – 62уд/мин, ЧДД – 18 в минуту. Завтра планируется проведение КАГ. Запись данных осмотра в историю болезни. Обход пациентов совместно с заместителем главного врача по терапии, заслуженным врачом РФ, профессором, доктором медицинских наук Нестерко Андреем Онуфриевичем. Сопровождение пациента на стресс-ЭХО. Присутствие при исследовании. Оформление выписных эпикризов (Могильникова Е.Г., Емельяненко Т.А., Матвеева М.М.). Отчёт о проделанной работе заведующему отделением. Проверка выписных эпикризов.

Зав. терапевтическим отделением:

Ф.И.О. (подпись)

Студент:

Ф.И.О. (подпись)

)

Характеристика отделения

Поиск по сайту