Об опасности оказания помощи
С.В. Барабанову, другу и Учителю, посвящается
В прошлый раз мы призывали обработать рану перекисью или хлоргексидином и покрыть нестерильным бинтом или марлей; а ожог охладить водой.[15] Казалось бы, просто, но как сложно доказать это людям. Ведь медицина, педагогика и политика – это три области, в которых компетентным себя считает каждый.
В этот раз мы хотим поговорить на тему, которая сама по себе располагает к мифотворчеству: об ужасных огнедышащих и ядом пышущих драконах, огромных рептилиях-убийцах – в общем, гадах. Правда, большинство наших читателей ни разу в жизни не встретятся ни с одним из них, кроме гадюки обыкновенной (Vipera berus), единственной ядовитой змеи, которая широко распространена в России и, в частности, в Ленинградской области. Еще, конечно, встречаются обыкновенный щитомордник (Agristrodon halys) в устье Волги, восточный и каменистый щитомордники (Agristrodon blomhoffi, Agristrodon saxatilis) – на Дальнем Востоке, гюрза (Macrovipera lebetina) – в Дагестане, но это уже экзотика.
При упоминании о гадюке и ребенок, и взрослый сначала содрогнутся, а потом вспомнят, что при укусе ядовитой змеи необходимо срочно осуществить множество эффектных действий. Рекомендуют: наложить жгут, сделать крестообразный разрез, отсосать яд из раны, прижечь каленым железом, обколоть место укуса любыми препаратами, погрузить в кислое молоко, привязать змеиный камень, использовать электрошоковую терапию и напоследок закопать, иначе человек неминуемо погибнет. И, разумеется, поймать и уничтожить укусившую змею.
Авторы статьи имеют несколько иное мнение. Его они и попытаются обосновать, опираясь на многовековой опыт врачей и герпетологов мира. Начнем издалека. За редким исключением, змеи, как любые дикие животные, стремятся избежать контакта с человеком. Как правило, укус змеи – это акт самообороны. Чаще всего ему предшествуют громкое шипение и другие разнообразные попытки напугать, вплоть до угрожающих бросков (не открывая рта) и сухих укусов (не вводя яд). Поэтому профилактика укусов очень проста: постараться заметить змею раньше, чем вступить в контакт, а заметив – не дразнить. Кстати, гадюка обыкновенная – змея небольшая, очень редко достигает в длину 1м, средние размеры колеблются в рамках 40-75см (стоит понимать, что длина броска любой змеи крайне редко превышает длину ее тела), а длина ее зубов колеблется от нескольких миллиметров до 1,2см, но чаще всего составляет 0,5 см[1]. Поэтому от укуса смогут защитить высокая обувь и плотные, не обтягивающие тело брюки.
Заговорили о размерах, стоит сказать и о «степени ядовитости». Известно 2500 видов змей, но лишь около 10% из них ядовиты[16]. Предлагаем сравнить ядовитых змей по коэффициенту их токсичности:
КО = D/LD50
где:
D – доза яда в сухом виде (в мг), за один укус змея может ввести и меньше, но точно не больше яда, чем у нее есть.
LD50 – количество яда, необходимое, чтобы при внутрибрюшинном введении лабораторным мышам из них погибло 50% (в расчете в мг яда на килограмм мышей), то есть, чем меньше цифра, тем яд более опасен
КО – коэффициент опасности, измеренный в килограммах мертвых мышей (уж извините, в чем ученым удобнее, в том они и измеряют).
Таблица 1 Коэффициенты токсичности различных видов змей [3]
| Змея | Примечание | D, мг | LD50, мг/кг | КО, кг |
| Жестокий (свирепый) тайпан (Oxyuranus microlepidotus) | Австралия, тело 1,9 м | 0,01 | ||
| Прибрежный тайпан (Oxyuranus scutellatus) | Австралия, тело 3,1 м, зубы 1,3 см | 0,10 | ||
| Черная мамба (Dendroaspis polylepis) | Африка, тело 2,5 м, скорость 11 км/час | 0,28 | ||
| Очковая индийская кобра (Naja naja) | Азия, тело 1,8 м | 0,45 | ||
| Южноафриканская горная гадюка (Bitis atropos) | Африка, тело 0,5 м | 0,20 | ||
| Среднеазиатская кобра (Naja oxiana) | Азия, тело 1,7 м | 0,80 | ||
| Ромбический гремучник (Crotalus adamantens) | Южная Америка, тело 1,8 м | 1,68 | ||
| Плюющаяся черношеяя кобра (Naja nigricollis) | Азия, тело 2,2 м | 1,20 | ||
| Папуанский черный аспид (Pseudechis papuanus) | Новая Гвинея, тело 2 м | 0,70 | ||
| Зеленая мамба (Dendroaspis viridis) | Африка, тело 2,1 м | 0,50 | ||
| Шершавая древесная гадюка (Atheris squamiger) | Африка, тело 0,5 м | 0,60 | ||
| Гадюкообразный смертельный аспид (Acanthophis antarcticus) | Австралия, тело 0,9 м | 0,40 | ||
| Копьеголовая змея (Bothrops jararaca) | Южная Америка, тело 2 м, зубы 2 см | 2,23 | ||
| Гюрза (Macrovipera lebetina) | Азия, Африка, тело 1,8 м | 1,50 | ||
| Палестинская Гадюка (Vipera palaestinae) | Ближний Восток, тело 1,3 м | 1,90 | ||
| Узкоголовая мамба (Dendroaspis angusticeps) | Африка, тело 1,8 м | 1,30 | ||
| Аспид арлекиновый (Micrurus Fulvius) | Северная Америка, тело 1 м | 0,73 | ||
| Аспид кобровый (Micrurus Frontalis) | Южная Америка, тело 0,6 м | 1,40 | ||
| Гадюка обыкновенная (Vipera berus) | Европа, в т.ч. ЛО, тело 0,7 м, зубы 0,5 см | 0,80 |
Понятно, что к человеку эти абсолютные цифры не применимы, но обратите внимание на соотношения между ними. Становится очевидно, что при достаточно высокой токсичности яда, количество его у гадюки обыкновенной невелико, потому и сама она относительно не опасна.
Помимо количественного существует и качественное различие действия ядов змей. Яд каждой группы змей – это сложный комплекс множества веществ в разных пропорциях, эффект яда обусловлен совокупностью эффектов его компонентов. Но не будем вдаваться в подробности биохимии и патофизиологии, оставим это специалистам, а неспециалистам, чтобы понимать как оказывать первую помощь, необходимо различать два принципиальных механизма действия яда на жертву.
Нейротоксический яд характерен для представителей семейства аспидов (Elapidae), в их числе широко известные роды: кобры (Naja), мамбы (Dendroaspis), тайпаны (Oxyuranus), смертельные змеи (Acanthophis), чёрные змеи (Pseudechis); а также для представителей семейства морских змей (Hydrophiidae), в их числе род морские крайты или плоскохвосты (Laticauda) и род пеламиды (Pelamis). Не стоит считать морскими змеями мурен (Muraena) – это род рыб из семейства угревых (Muraenidae), кстати, их зубы не ядовиты.
Ведущими компонентами нейротоксического яда являются полипептиды, вызывающие нарушение передачи импульсов от нервов к мышцам. Развивается вялый паралич скелетной мускулатуры (в том числе диафрагмы). Смерть наступает, как правило, от остановки дыхания.
Гемотоксический яд характерен для представителейсемейства гадюковых (Viperidae), в том числе подсемейства ямкоголовых или гремучих змей (Crotalinae), к которым относятся американские копьеголовые змеи (Bothrops), настоящие гремучники (Crotalus), щитомордники (Gloydius), куфии (Trimeresurus) и др.; и подсемейства гадюковых (Viperinae), к которому относятся африканские гадюки (Bitis), рогатые гадюки (Cerastes), эфы (Echis), гигантские гадюки (Macrovipera), с их ярким представителем гюрзой (Macrovipera lebetina), и, конечно, настоящие гадюки (Vipera), в числе коих степная гадюка (Vipera ursinii), носатая гадюка (Vipera ammodytes), курносая гадюка (Vipera latastei), палестинская гадюка Вернера (Vipera palaestinae), и, наконец, обыкновенная гадюка (Vipera berus), которая предпочитает более низкие температуры, чем большинство змей, и потому широко распространена либо на более высоких широтах Европы и Азии (от умеренного пояса до полярного круга), либо высоко в горах (достигая 3000 метров, например, в швейцарских Альпах).
Для гемотоксического яда важный аспект поражения – местное действие в зоне укуса. Так как в его составе нейротоксические полипептиды отсутствуют или содержатся в очень малых количествах и эффект их незначителен, зато широко представлены протеолитические ферменты, повреждающие ткани в месте укуса и по ходу лимфооттока. Вместе с тем ферменты яда высвобождают тканевые медиаторы воспаления (гистамин, брадикинин и др.), что приводит к увеличению проницаемости сосудистой стенки. В результате этих двух факторов развивается геморрагический отек, ведущий к нарушению питания тканей и даже их некрозу.
Лишь при тяжелой форме поражения развиваются выраженные системные эффекты. Протеазы нарушают работу свертывающей системы крови, вплоть до развития синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания и массивных кровотечений (в том числе внутренних). А медиаторы воспаления (особенно на фоне исходной аллергизации) приводят к резкому снижению артериального давления (за счет расслабления сосудистой стенки, а также потери жидкости) и отекам по всему телу, в том числе гортани (возможно затруднение дыхания, вплоть до асфиксии). Позже из-за повреждения почечных клубочков продуктами распада тканей может развиться почечная недостаточность.
Как видно из механизма действия, отравления гемотоксическими ядами развиваются медленнее, чем нейротоксическими.
Справедливости ради, отметим, что классификация змей по ядам и само разделение ядов на две группы, как любая классификация в естественных науках, имеет большое количество исключений. Нередко яд змеи имеет комбинированный состав и действие.[3] Но это, опять же, для специалистов.
А теперь, пожалуй, самое время поговорить о том, как внутренние изменения выглядят снаружи.
Отметим для начала, что раз змея укусила, значит должен быть укус: один или два следа клыков на коже, которые обычно выглядят как точки, но могут быть и царапинами. Для этого яд не обязателен, значит при укусе неядовитой змеи (ужа, например) и при сухом укусе (когда ядовитая змея не вводит яд) картина та же.
Если яд введен, то развивается отравление, с присущими ему общими и специфическимипризнаками.
Общие признаки:
1) В месте укуса – отек и боль различного характера, интенсивности и скорости развития. Возможен даже болевой шок.
2) Тошнота, рвота.
3) Головная боль.
Специфические признаки:
- характерные для нейротоксических ядов:
1) Онемение, парезы и параличи мышц, в том числе мимических
2) Нарушение зрения
3) Нарушения дыхания, вплоть до полной невозможности дышать, часто при сохранении сознания (!)
- характерные для гемотоксических ядов:
1) Ранки от зубов могут длительно кровоточить.
2) В области укуса – покраснение, отек, кровоизлияния. Далее, кровоизлияние распространяется вверх и вниз от места укуса, усиливается отек, кожа принимает багрово-синюшный оттенок, возможно образование на коже пузырей со светлым или кровянистым содержимым. Наконец, возможно образование некротических язв.
3) В пораженной конечности развивается воспаление лимфатических сосудов и узлов.
4) По всему телу возникают кровотечения. Внешние: носовое, из десен, ранок и др. Внутренние: в толщу тканей или в органы (печень, почки, желудочно-кишечный тракт, сердечную мышцу и перикард и др.).
5) Нарастают признаки острой кровопотери: возбуждение, сменяется вялостью и резкой слабостью, кожа становится бледной или даже «мраморной», пульс учащается, но ослабевает, артериальное давление снижается вплоть до коллапса.
Интересный факт: у некоторых людей, которых действительно кусали змеи, и у тех, которым казалось, что их укусили, могут развиваться совершенно поразительные симптомы, даже если яд не был введен. Это связано с вполне понятным страхом перед последствиями реально ядовитых укусов. При чрезмерном волнении появляются учащение сердцебиения, одышка, покалывание в конечностях, головокружение. У других, наоборот, могут развиваться парасимпатические вегетососудистые нарушения – слабость и резкое замедление сердцебиения и снижения артериального давления (вплоть до коллапса). Другой источник симптомов, вызванных не змеиным ядом, – традиционная народная помощь.
Итак, мы разобрались с тем, что происходит в организме пострадавшего от укуса змеи, и что при этом видят окружающие (потенциальные спасатели), и вплотную подошли к тому, как, собственно, спасать. Но прежде чем привести общепринятые алгоритмы оказания первой помощи, мы хотели бы обратить Ваше внимание на некоторую специфику отношения к змеиным укусам служб герпетологии разных стран. Особый интерес вызывают Австралия, Индия и США. Их жителям приходится регулярно сталкиваться с укусами наиболее ядовитых змей мира. А Великобритания интересует нас как страна, где распространена только гадюка (отсюда и разница в количестве пострадавших – см. Таблицу 2). Правда, английские специалисты имеют богатый опыт работы в бывших колониях и сталкивались со значительно более опасными змеями.
Таблица 2 Особенности подхода специалистов мира
| Отношение к деталям | Австралия [5],[6] | Индия [4],[7] | США [8],[9],[10],[11] | Великобритания [12],[13],[14] |
| 1.К опасности змеиных укусов | В Австралии на сегодняшний день обитают 16 из 20 самых смертоносных змей мира. | Объяснить преувеличение опасности:70 % всех змеиных укусов – укусы неядовитых змей, а из оставшихся 30 % только в половине случаев ядовитые змеи вводят яд. | Объяснить преувеличение опасности: несмотря на то, что ежегодно в США происходит более 8000 укусов ядовитых змей, с 1960 по 1990 год регистрировалось не более 12 смертельных исходов в год. | Объяснить преувеличение опасности:в Великобритании к врачам по поводу укусов змей обращается примерно 100 человек ежегодно, при этом было зарегистрировано только 14 погибших с 1876 года, последний в 1975 году ребенок 5 лет. В 70% укусов ядовитых змей отравление является незначительным или ограничивается только местными проявлениями (боль, отек). |
| 2. К отсасыванию яда | Не отсасывать яд из раны, в том числе с помощью специальных устройств. | Не отсасывать яд из раны, в том числе с помощью специальных устройств, так как при исследованиях была доказана их неэффективность и дополнительное повреждение ими зоны укуса, особенно это важно для поражений змеями семейства гадюк. | В некоторых случаях применяются специальные устройства, отсасывающие яд из раны без сдавливания ее. Эти устройства часто включаются в коммерческие наборы для помощи при укусах змей. | Не отсасывать яд из раны, в том числе с помощью специальных устройств. |
| 3. К промыванию | Не промывать рану: яд, оставшиеся на коже, может быть использован для определения вида укусившей змеи и для решения вопроса о введении специфичной антизмеиной сыворотки. | Не промывать рану: сопутствующее этому массирование способствует всасыванию, и распространению яда с лимфой. | Промыть место укуса водой с мылом. Не применять никаких других химических веществ. | Не промывать рану, по возможности, не трогать её. |
| 4. К жгуту | Накладывать жгут при укусах некоторых кобр с сильным и исключительно нейротоксическим действием яда. | Не накладывать жгут: нет доказательств эффективности, зато есть увеличение риска развития некроза и гангрены. Никак не сдавливать место укуса. | Не накладывать жгут. | Накладывать жгут при укусах кобр, чтобы замедлить всасывание яда с целью сохранения жизни и предотвращения осложнений, до оказания квалифицированной медицинской помощи. |
| 5. К давящей повязке «давлению-иммобилизации» | Давящая повязка рекомендуется при укусах змеями с нейропаралитическим действием яда (кобры, морские змеи), если местные проявления незначительны. Использовать в идеале эластичный бинт, примерно 10 см в ширину и по меньшей мере 4,5 метра в длину, если его нет, то длинные полосы любого другого материала, которыми прикрепить жесткие шины. Накладывать на всю укушенную конечность, начиная от пальцев. Не снимать до тех пор, пока пациент не попадает под наблюдение врача. | Накладывать плотную повязку только на место укуса, а не на всю конечность. Это дало хорошие результаты в Юго-Восточной Азии и заслуживает дальнейшего изучения. | ||
| 6. К обездвиживанию «местному покою» | Иммобилизировать комфортно для пострадавшего | Иммобилизировать комфортно для пострадавшего | Иммобилизировать укушенную конечность ниже уровня сердца, чтобы уменьшить поступление яда в кровь | Иммобилизировать комфортно для пострадавшего |
Несмотря на некоторые разногласия в деталях специалисты всего мира сходятся в основных рекомендациях [3],[4],[5],[6],[8],[9],[11],[12],[13]:
Не следует:
Читая дальше, пожалуйста, не смейтесь, тут уместнее поплакать, потому что критикуемые ниже действия – это не плод фантазий авторов, а очень распространенные в литературе и интернете рекомендации, которые регулярно выполняются инициативным, но безграмотным населением. В результате в лучшем случае на «танцы с бубнами» тратится драгоценное время, нужное для доставки пострадавшего к профессиональным медицинским работникам, а в худшем наносится вред здоровью зачастую многократно превосходящий действие яда змеи.
1. Ловить и убивать змею.
Состояния пострадавшего это не улучшит, зато может привести к повторным укусам. К тому же стоит, не смотря на личную обиду, помнить, что змеи важное неотъемлемое звено экосистемы, а некоторые из них занесены в красную книгу. Человек не имеет права уничтожить на Земле все, что ему не нравится!
К сведению:
Яд, продуцируемый змеями, является ценным сырьем для фармацевтической промышленности и применяется для изготовления целого ряда лекарственных препаратов. Отдельные компоненты яда гюрзы и кобры, например оксидаза L-аминокислот, фосфолипаза A2, фосфодиэстераза, эндонуклеаза, ФРН, выпускаются в нашей стране в качестве химических реактивов. Для производства противозмеиных сывороток, для научных исследований тоже используется змеиный яд. Потребность в змеиных ядах велика, а получение их является трудным и кропотливым делом. Змеи плохо переносят неволю и живут в серпентариях в среднем не больше 1 года, тогда как при создании оптимальных условий этот срок может составить 10—15 лет.
Численность змей сокращается не только из-за укоренившегося обычая уничтожать их, но и в связи с хозяйственной деятельностью человека, в том числе и в результате интенсивного отлова для серпентариев.
2. Делать разрезы.
Бесполезно (яд так не вытечет), зато ведет к дополнительному повреждению и инфицированию.
3. Прижигать, в том числе каленым железом, кипящими жидкостями или пламенем.
Бессмысленно, зато весьма болезненно и травматично.
4. Отрубать конечность выше места укуса.
Может и эффективно, но уж очень болезненно и необратимо травматично (от болевого шока и сильного кровотечения, сопутствующего неумелой ампутации человек вполне может погибнуть).
5. Накладывать жгут при укусах змей с гемотоксическим действием яда (гадюки).
Бесполезно (не достаточно препятствует распространению яда – есть еще вены в костях), зато отсутствие питательных веществ и кислорода ощутимо повреждает ткани конечности, многократно усиливая местное действие яда. А когда жгут будет снят, общее состояние пострадавшего резко ухудшится, ведь в организм мгновенно поступят накопившиеся в конечности токсичные продукты распада тканей.
6. Накладывать компрессионную повязку при укусах змей с гемотоксическим действием яда (гадюки).
Меньше чем жгут, но увеличит зону повреждения и некроза.
7. Отсасывать яд из раны ртом.
Бесполезно (яд так все равно не удалить), зато опасно.
Это не связано с опасностью яда для отсасывающего. Змеи вводят яд в ранку, причем он непосредственно действует на незащищенные ткани, а также разносится кровью и лимфой. Выпитый змеиный яд даже в приличных количествах малоэффективен, так как кислота желудка и пищеварительные соки переработают его, как и любую другую пищу, прежде, чем яд попадёт в кровь. И даже имеющиеся ранки во рту не значительно повышают опасность яда, сильно разбавленного кровью.
Значительно опаснее во рту спасателя сама кровь пострадавшего. Ведь она с высокой вероятностью может содержать возбудителей инфекций (ВИЧ, гепатиты В и С и мн.др.) в достаточном для заражения количестве.
А другой стороны, около 200 видов бактерий, плотно населяющих рот даже не имеющего стоматологических проблем спасателя, в ранке принесут только вред.
8. Обрабатывать едкими антисептиками (йод, зеленка, марганцовка).
Бесполезно, зато может привести к ожогам и аллергическим реакциям.
9. Выполнять любые действия со всеми вариациями змеиного камня (Пьер-ла-Нуар) – кусок пористого вещества, чаще кости животных, особенно змеи (из головы, но можно и хвоста), измельченные и обожженные. Народный эпос утверждает, что привязанный Пьер-ла-Нуар несколько дней будет адсорбировать яд, потом сам отпадет.
Нет ни научного обоснования, ни доказательств эффективности действия.
10. Обкалывать места укуса любыми препаратами.
Бесполезно, так как нет средств, местно препятствующих действию яда, зато укол дополнительно травмирует (если «повезет», можно попасть в сосуд, нерв, сустав), увеличивает риск инфекционных осложнений, а действие введенных лекарств непредсказуемо, так как обычно не достаточно изучено спасателем.
11.Применять химические реагенты и травы из советов народной медицины.
Потенциально опасно и непредсказуемо, так как их действие обычно не достаточно изучено спасателем. Последствия варьируют от рвоты до серьезных нарушений.
12. Использовать электрошоковую терапию.
Бесполезно и потенциально опасно.
13. Погружать в теплую воду или кислое молоко.
Бессмысленно.
14. Закапывать.
Бессмысленно. Разве что по итогам выполнения всех предыдущих действий.
15. Употреблять алкоголь в любых видах и количествах.
Дополнительное отравление вредно страдающему от отравления организму (особенно сердцу, почкам и печени). А еще состояние алкогольного опьянения искажает клиническую картину, что препятствует правильной оценке состояния пациента.
16. Кормить.
Есть вероятность рвоты.
Следует:
1. Спасатель должен прежде всего обезопасить себя, пострадавшего и окружающих от дальнейших укусов.
2. По возможности рассмотреть и запомнить цвет и форму змеи (в идеале – сфотографировать с безопасного расстояния), если змея уже убита, то взять её труп (соблюдая осторожность – мертвая змея или даже отрубленная голова может укусить, так как некоторое время после смерти сохраняются рефлекторные движения).
Данные помогут определить вид укусившей змеи и точнее проводить лечение, а так же решать вопрос о введении специфичной антизмеиной сыворотки.
3. Убедить пострадавшего как можно меньше двигаться и сохранять спокойствие, объяснив преувеличение опасности. При этом не забыть создать ему максимально комфортные условия (тепло, сухо, мягко, удобно).
Это может замедлить распространение яда, если змея ядовитая.
Если пострадавший один, то ему лучше, оставаясь на месте, вызвать помощь по телефону. Если это невозможно, то самостоятельно выходить к людям, минимизировав физическую нагрузку, так как решающее значение в такой ситуации будет иметь сохранение сил организма, а не быстрота получения квалифицированной помощи.
4. Удалить любые предметы или одежду, которая может сдавливать укушенную конечность при её отёке (кольца, браслеты, часы, обувь и т.д.).
Иначе при отеке может прекратиться её кровоснабжение и развиться гангрена.
5. Давать пить только безалкогольные, по возможности бесцветные жидкости.
Выпитая жидкость компенсирует потери при отеке, но главное – способствует выведению отравляющих веществ с мочой.
6. Если больно, то обезболить любыми ненаркотическими анальгетиками, предварительно спросив, нет ли на них аллергии (парацетамол – препарат выбора, подойдет и анальгин, а так же все препараты на их основе; аспирин – не желательно, так как снижает свертывание крови).
Когда человек испытывает боль, он ведет себя неспокойно, а в его организме происходят негативные реакции на боль, способствующие распространению яда (учащенное сердцебиение) и снижению возможностей яду противостоять (вплоть до развития болевого шока).
7. Независимо от данных о склонности к аллергии у пострадавшего, любые H1-гистаминоблокаторы (димедрол, супрастин, пипольфен, тавегил, диазолин, ломилан, эриус и мн.др.).
В тяжелых случаях медики применяют глюкокортикоиды (преднизолон, дексаметазон) и адреномиметики (адреналин, дофамин).
8. Обернуть место укуса чистой сухой прохладной тканью, например, сделать свободную бинтовую повязку (чтобы под бинт проходил палец). При этом лучше оставить свободными пальцы, чтобы по их виду можно было оценивать состояние конечности.
Это сведет к минимуму дискомфорт, но не нарушит кровообращения при нарастании отека.
9. Покой местно – иммобилизация подручными средствами, как при переломе.
Это создаст наиболее комфортные условия для пострадавшего и, наряду с общим покоем, замедлит всасывание яда.
10. Щадящее охлаждение места укуса. Сужение сосудов замедлит всасывание яда, а так же развитие воспаления и снизит болевые ощущения. Однако слишком длительное или интенсивное охлаждение поврежденных тканей может само причинить вред.
11. Активное наблюдение и транспортировка пострадавшего в ближайшую больницу. Там описать врачу все системные симптомы. Чем опаснее змея, тем важнее быстрее это сделать. Если посмотреть на таблицу 1, становится понятно, почему после укуса гадюки обыкновенной в большинстве случаев люди, которым квалифицированная медицинская помощь оказалась недоступна, в подавляющем большинстве случаев выздоравливают без последствий.
12. Неоднозначным является вопрос о введении антизмеиной сыворотки.
Сыворотки как препараты из животного белка хранятся только в специальных условиях (как минимум в холодильнике) и поставляются в лечебные учреждения. Не стоит предпринимать попытки добыть сыворотку и включить её в походную или дачную аптечку. А главное, что спасительная при укусе сильно ядовитых змей (тайпаны, мамбы, кобры, щитомордники, эфы, куфии и др.), она может быть бесполезна, а то и опасна при укусе малоядовитой змеи (например, гадюки обыкновенной).
Герпетологи цивилизованных стран называют это необоснованным использованием антизмеиных сывороток: в некоторых странах, в том числе в России, сыворотка вводится любому пациенту, который утверждает, что был укушен змеей, независимо от признаков отравления. Такая практика должна быть строго запрещена, потому как она подвергает пациентов, которые не нуждаются в лечении, опасности побочных реакций, а также увеличивает расход запасов сыворотки.[4],[5],[6],[7],[8],[9],[10],[11],[12],[13]
Кто готов поверить, тот может не читать следующий подраздел, он только для тех, кому нужно подробное обоснование:
Антизмеиные сыворотки получают из плазмы крови животного, сенсибилизированного к яду данной змеи. Существуют и поливалентные сыворотки (они эффективны против ядов нескольких змей). В сыворотке в высокой концентрации содержатся специфичные антитела, которые способствуют разрушению токсинов змеиного яда. Но следует помнить, что вместе с сывороткой в организм пострадавшего поступает большое количество чужеродного белка, что может повлечь за собой массу негативных последствий (особенно часто происходит развитие тяжелой аллергии). В большинстве стран сыворотки являются дорогостоящими и дефицитными. Поэтому следует назначать антизмеиную сыворотку только тем пациентам, у которых преимущества этого лечения оправдывают риск.
Показания для введения сывороток варьируют в разных странах, однако их можно свести к развитию одного или несколькоих из следующих признаков:
Местные проявления:
- Обширный отек (с участием более чем половины укушенной конечности) в течение 48 часов после укуса.
- Быстро нарастающий отек (за запястье после укусов на руке или за лодыжки после укусов на ноге) за 4 часа после укуса.
Системные проявления:
- Нейротоксические признаки: птоз, офтальмоплегия, парезы, параличи и т.д.
- Сердечно-сосудистые нарушения: гипотония, шок, нарушения ритма (по ЭКГ).
- Гемостатические нарушения: выраженные системные кровотечения; коагулопатии, тромбоцитопения (<100х109/л); лейкоцитоз (>20х109/л) и нейтрофилез.
- Признаки внутрисосудистого гемолиза, в том числе гематурия, вплоть до темно-коричневого цвета мочи.
- Острая почечная недостаточность: олигурия / анурия; повышение уровня креатинина и мочевины в крови.
- Признаки рабдомиолиза: мышечные боли, гиперкалиемия.
- Повышение уровня КФК. ЛДГ, АЛТ, АСТ в крови
- Метаболический ацидоз.
- Клиническая смерть.
Сыворотку нужно ввести как можно скорее. Она может снять системное отравление, даже если будет введена в течение нескольких дней или, в случае гемостатических нарушений, в течение двух или более недель. Однако против местных проявлений сыворотка эффективна только в течение первых нескольких часов после укуса.
Внимательно прочитав, что следует и что не следует, Вы с удивлением обнаружите, что на этапе оказания первой помощи как раз самое главное заставить себя и окружающих не делать лишнего. Это очень сложно, так как интуитивно человек считает, что чем больше он сделал, тем качественнее оказанная помощь. Однако, эффектнее – далеко не всегда эффективнее! И поэтому в заключение хочется сказать, что змеи это, конечно интересно, но "не так страшен гад, как от него спаситель". Соблюдайте умеренность, спокойствие и будьте культурны, тогда и змеи (ну, по крайней мере, наша почти безобидная гадюка) Вам не страшны. Учитывая же ценность яда и важную роль гадюк в природе, людям, следует гораздо лучше к ним относиться.
Источники:
1. Онлайн медицинский справочник болезней, лекарств и медицинских терминов. – medical-enc.ru
2. Б.Н. Орлов, Д.Б. Гелашвили, А.К. Ибрагимов. Ядовитые животные и растения СССР. – М., 1990.
3. Д.Б. Васильев, С.В. Кудрявцев, О.В. Шумаков. Руководство по технике безопасности, методам работы с ядовитыми змеями, профилактике и лечению укусов. Евро-Азиатская Региональная Ассоциация Зоологических Парков и Аквариумов. – М., 1997.
4. Indian National Snakebite Protocols. – Delhi, 2007.
5. К. Томпсон. Лечение австралийских змей. – Австралийский сайт анестезиологов: anaesthesia.med.usyd.edu.au
6. Официальный сайт Австралийского Красного Креста. – redcross.org.au
7. С. Буш, С. Грин, С. Лаак. Pressure immobilization delays mortality and increases intracompartmental pressure after artificial intramuscular rattlesnake envenomation in a porcine model. – Delhi, 2004.
8. Официальный сайт Американской медицинской ассоциации и Американского Красного Креста. – redcross.org/portal/site/en
9. Официальный сайт Центра по контролю заболеваний – Centers for Disease Control and Prevention USA. – bt.cdc.gov
10. For Goodness Snakes- Treating and Preventing Poisonous Snake Bites: U.S. Food and Drug Administration Consumer Magazine. – 1995 (Nov.)
11. G. Juckett, M.D., M.P.H., J.G. Hancox, M.D. Venomous Snakebites in the United States. – West Virginia University School of Medicine,Morgantown, West Virginia, 2002.
12. D. A. Warrell, professor of tropical medicine and infectious diseases. The Clinical Management of Snake Bites in the South East Asian Region. – Oxford, 1998.
13. D. A. Warrell, professor of tropical medicine and infectious diseases. Treatment of bites by adders and exotic venomous snakes. – Oxford, 2005.
14. Wikipedia. – en.wikipedia.org/wiki/Snakebite
15. А.М. Кича, С.В. Барабанов О культуре оказания первой медицинской помощи. – Logres, СПб, 2010.
16. Электронный журнал Фауна Земли. Экваториальный и субэкваториальный пояса. – efaun.ru
Кича Артем Михайлович (врач анестезиолог-реаниматолог).
Белопольская Анна Антоновна (врач кардиолог).