Ф.И.О. больного: Гавриленко Юлия Михайловна (57 лет), № и/б: 14788
Дата поступления: 09.10.2018 г.
Время прибытия в стационар: 22:50 Время осмотра: 22:58
Жалобы: на приступообразные боли в поясничной области слева, периодически усиливающиеся до интенсивных, иррадиирующих в правую подвздошную область, учащенные мочеиспускания, тошноту, рвоту, общую слабость, недомогание.
Анамнез настоящего заболевания: Мочекаменной болезнью страдает с 2008 года, когда впервые был приступ почечной колики справа. Периодически отмечала отхождение конкрементов с мочой. Лечилась самостоятельно, с временным эффектом. В 2010г была выполнена операция – КЛТ правой почки. В течение последних 3-х месяцев появились периодические боли в левой поясничной области. Последние 3-ри дня интенсивность жалоб резко наросла. Вечером с некупирующим приступом почечной колики слева самостоятельно обратилась в приемное отделение ГБУЗ РК ГКБ № 7. Осмотрена дежурным урологом. Госпитализирована в урологическое отделение в экстренном порядке.
Анамнез жизни:
Вредных привычек - нет. Вирусный гепатит – нет. Малярия - нет
Туберкулез – нет. Венерические инфекции – нет.
Аллергический анамнез:
Наследственность: не отягощена.
Травмы и операции: Операции: 1990г. – Аппендэктомия; 1999г. – Диагностическая лапароскопия в гинекологии; 2010г – КЛТ правой почки
Гемотрансфузии в анамнезе: нет.
Перенесенные заболевания: язвенная болезнь 12-перстной кишки, фаза ремиссии.
Со слов пациента на л/н за последние 12 месяцев не был. Больная работает. Б/л нужен.
Настоящее состояние:
Состояние: средней тяжести.
Телосложение: нормостеническое.
Кожа и видимые слизистые: розовые.
Питание: удовлетворительное
|
АД 140/90 мм рт ст. Пульс 78 уд в мин.
Тоны сердца: ясные.
легкие: дыхание везикулярное, хрипов нет.
Язык: влажный, чистый.
ЖИВОТ: мягкий, безболезненный.
Печень: не увеличена.
Селезенка: не пальпируются.
Почки: не пальпируются.
С-м Поколачивания: слева слабоположительный, справа отр.
Мочеиспускание: самостоятельное, свободное, учащенное, безболезненное, суточный диурез 1300 мл светло-желтой мочи.
Наружные половые ОРГАНЫ: без патологии.
Региональные лимфоузлы: не увеличены.
Щитовидная ЖЕЛЕЗА: не увеличена.
Отеков на н/к - нет. Варикозно-расширенные вены на нижних конечностей– нет.
09.10.2018г. Обоснование необходимости оказания медицинской помощи в стационарных условиях с круглосуточным пребыванием.
Учитывая жалобы больной (на приступообразные боли в поясничной области слева, периодически усиливающиеся до интенсивных, иррадиирующих в правую подвздошную область, учащенные мочеиспускания, тошноту, рвоту, общую слабость, недомогание), данные анамнеза (Мочекаменной болезнью страдает с 2008 года, когда впервые был приступ почечной колики справа. Периодически отмечала отхождение конкрементов с мочой. Лечилась самостоятельно, с временным эффектом. В 2010г была выполнена операция – КЛТ правой почки. В течение последних 3-х месяцев появились периодические боли в левой поясничной области. Последние 3-ри дня интенсивность жалоб резко наросла. Вечером с некупирующим приступом почечной колики слева самостоятельно обратилась в приемное отделение ГБУЗ РК ГКБ № 7. Осмотрена дежурным урологом. Госпитализирована в урологическое отделение в экстренном порядке), данные осмотра (слабоположительный симптом поколачивания слева), больная согласно установленным стандартам, госпитализирована в отделение урологии в экстренном порядке.
|
Врач Омелюк С.Н.
09.10.2018г. Обоснование предварительного диагноза:
Учитывая жалобы больной (на приступообразные боли в поясничной области слева, периодически усиливающиеся до интенсивных, иррадиирующих в правую подвздошную область, учащенные мочеиспускания, тошноту, рвоту, общую слабость, недомогание), данные анамнеза (Мочекаменной болезнью страдает с 2008 года, когда впервые был приступ почечной колики справа. Периодически отмечала отхождение конкрементов с мочой. Лечилась самостоятельно, с временным эффектом. В 2010г была выполнена операция – КЛТ правой почки. В течение последних 3-х месяцев появились периодические боли в левой поясничной области. Последние 3-ри дня интенсивность жалоб резко наросла. Вечером с некупирующим приступом почечной колики слева самостоятельно обратилась в приемное отделение ГБУЗ РК ГКБ № 7. Осмотрена дежурным урологом. Госпитализирована в урологическое отделение в экстренном порядке), данные осмотра (слабоположительный симптом поколачивания слева), больной установлен предварительный диагноз:
Основной: Мочекаменная болезнь. Камень левой почки. Код по МКБ-10: N 20.0
Осложнения: Почечная колика слева. Хронический пиелонефрит ст. нестойкой ремиссии. ХПН- 0 ст.
Сопутствующее заболевание:
План обследования согласно стандартам лечебно диагностического процесса:
· ОАК, ОАМ, сахар крови, мочевина, креатинин, группа крови, билирубин, АлТ, АсТ, посев мочи, Ro почек, в/в урография. ФГ.
|
План лечения согласно стандартам лечебно диагностического процесса:
· Режим общий. Диета: стол №7. Цефтриаксон 1.0 в/м 1р/д в/м. Кеторолак 1.0 в/м 1р/д. Дротаверин 2,0 в/м 3р/д.
Дежурный врач ________________________________ Омелюк С.Н.
09.10.18г. Приступ почечной колики купирован введением следующих препаратов:Кеторолак 1.0 в/м 1р/д. Дротаверин 20 в/м 3р/д.
Врач: Омелюк С.Н.
10.10.18г. 09:30 | Осмотр совм. с и.о.зав. отдел. урологии Абдурахмановым А.С. | Назначено |
Пациентка Гавриленко Ю.М., 57 лет, поступила 09.10.18г. в экстренном порядке в урологическое отделение ГБУЗ РК ГКБ № 7, с жалобами на приступообразные боли в поясничной области слева, периодически усиливающиеся до интенсивных, иррадиирующих в правую подвздошную область, учащенные мочеиспускания, тошноту, рвоту, общую слабость, недомогание, с предварительны диагнозом: Основной: Мочекаменная болезнь. Камень левой почки. Код по МКБ-10:N 20.0 Осложнения: Почечная колика слева. Хронический пиелонефрит ст. нестойкой ремиссии. ХПН- 0 ст. Состояние больной средней тяжести. Больную беспокоят тянущие боли в правой поясничной области, учащенное мочеиспускание, общая слабость, недомогание. Об-но: Ps – 72 уд в мин АД 130/80 мм рт.ст. Язык влажный, чистый. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичны. Живот мягкий, безболезненный, симметрично участвует в акте дыхания. Стул был - оформленный. С-м поколачивания: слабоположительный слева, справа отр.. Мочеиспускание самостоятельное, учащенное. Диурез самостоятельно − 1500 мл за сутки. Моча светлая. Получает спазмолитическую и антибактериальную терапию. Замечаний по лечению больного – нет. Пребывание в стационаре обосновано необходимостью в проведении инструментальных методов обследования, продолжении спазмолитической, антибактериальной терапии, ежедневном наблюдении, клинико-лабараторном анализе Для установки клинического диагноза и определения дальнейшей тактики лечения назначено: УЗИ почек, мочеточников и мочевого пузыря на 10.10.18г., обзорная и в\в урография на 7 и 15 мин. на 11.10.18г. Рекомендации: продолжить проводимую терапию. И.о.зав. отдел. урологии Абдурахманов А.С. Врач: Шведун А.А. | Режим общий Диета стол №7 Цефтриаксон 1.0 в/м 2р/д в/м. Кеторолак 1.0 в/м 1р/д Дротаверин 2,0 в/м 2р/д. |
11.10.18г. 15:00 | Назначено | |
Состояние больной средней тяжести. Больную беспокоят тянущие боли в правой поясничной области, учащенное мочеиспускание, общая слабость, недомогание. Об-но: Ps – 72 уд в мин АД 130/80 мм рт.ст. Язык влажный, чистый. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичны. Живот мягкий, безболезненный, симметрично участвует в акте дыхания. Стул был - оформленный. С-м поколачивания: слабоположительный слева, справа отр.. Мочеиспускание самостоятельное, учащенное. Диурез самостоятельно − 1600 мл за сутки. Моча светлая. Больной выполнено УЗИ почек, мочеточников, мочевой пузырь. Учитывая очередь на рентген исследования, обзорная и в\в урография перенесена на 12.10.18г. Врач: Шведун А.А. | Режим общий Диета стол №7 Цефтриаксон 1.0 в/м 2р/д в/м. Кеторолак 1.0 в/м 1р/д Дротаверин 2,0 в/м 2р/д. |
12.10.18. 13.30 Обоснование клинического диагноза:
Пациентка Гавриленко Ю.М., 57 лет, поступила 09.10.18г. в экстренном порядке в урологическое отделение ГБУЗ РК ГКБ № 7. Учитывая жалобы больной (на приступообразные боли в поясничной области слева, периодически усиливающиеся до интенсивных, иррадиирующих в правую подвздошную область, учащенные мочеиспускания, тошноту, рвоту, общую слабость, недомогание), данные анамнеза (Мочекаменной болезнью страдает с 2008 года, когда впервые был приступ почечной колики справа. Периодически отмечала отхождение конкрементов с мочой. Лечилась самостоятельно, с временным эффектом. В 2010г была выполнена операция – КЛТ правой почки. В течение последних 3-х месяцев появились периодические боли в левой поясничной области. Последние 3-ри дня интенсивность жалоб резко наросла. Вечером с некупирующим приступом почечной колики слева самостоятельно обратилась в приемное отделение ГБУЗ РК ГКБ № 7. Осмотрена дежурным урологом. Госпитализирована в урологическое отделение в экстренном порядке), данные осмотра (слабоположительный симптом поколачивания слева), лабораторные данные (Мочевина – 5,5 ммоль/л, Креатинин – 131 мкмоль/л), инструментальные данные (Обз. и в/в урография на 10, 20 мин. от 12.10.18г.: Форма и размеры почек обычные, тени на всем протяжении достоверно не выявлены. Функция почек прослеживается с обеих сторон, слева замедлена. ЧЛС правой почки незначительно расширена за счет лоханки. Правый мочеточник контрастирован фрагментарно, не расширен. Слева на 15 мин контрастированы расширенные круглые чашечки, дистальнее контраста нет. В нижней трети мочеточника опр-ся конкремент размерами 5х6 мм. контрастирован слабо. УЗИ от 11.10.18г.: Правая почка 115 х 43 мм, контуры ровные, объем и структура паренхимы сохранены, в в/3 несколько кальцинатов Д до 3 мм. ЧЛС незначительно расширена за счет лоханки – ПЗР ее 14 мм. Содержит эхоплотные включения до 3 мм. Проксимальный отдел мочеточника не расширен. Левая почка 104 х 44 мм, контуры ровные, объем и структура паренхимы сохранены, в с/3 опр-ся киста Д=15 мм. ЧЛС незначительно расширена, чашечки до 5 мм, ПЗР лоханки ее 16 мм. Содержит эхоплотные включения до 3 мм. Неотчетливо просматривается начальный отдел мочеточника диаметром до 3 мм), установлен клинический диагноз:
Основной: Мочекаменная болезнь. Камни почек. Камень нижней трети левого мочеточника. Код по МКБ: N20.2
Осложнения: Почечная колика. Гидронефроз слева II ст. Хронический пиелонефрит ст. нестойкой ремессии ( N11.1). ХПН- 1 ст.
И.о.зав. отдел. урологии Абдурахманов А.С.
Врач: Шведун А.А.
12.10.18г. 13:35 | Осмотр совм. с и.о.зав. отдел. урологии Абдурахмановым А.С. | Назначено |
Пациентка Гавриленко Ю.М., 57 лет, Клинический диагноз: Основной: Мочекаменная болезнь. Камни почек. Камень нижней трети левого мочеточника. Код по МКБ:N20.2 Осложнения: Почечная колика. Гидронефроз слева II ст. Хронический пиелонефрит ст. нестойкой ремессии (N11.1). ХПН- 1 ст. Состояние больной средней тяжести. Жалобы на боли в правой поясничной области, учащенное мочеиспускание, общая слабость, недомогание. Об-но: Ps – 74 уд в мин АД 135/80 мм рт.ст. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розового цвета. Язык влажный, чистый. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Живот мягкий, безболезненный, симметрично участвует в акте дыхания. Стул был - оформленный. С-м поколачивания: слабоположительный слева, справа отр.. Мочеиспускание самостоятельное, учащенное. Диурез самостоятельно − 1500 мл за сутки. Моча светлая. Получает спазмолитическую и антибактериальную терапию. Замечаний по лечению больного – нет. Пребывание в стационаре обосновано необходимостью в оперативном лечении, продолжении спазмолитической, антибактериальной терапии, инффузионной терапии, ежедневном наблюдении, клинико-лабараторном анализе. Рекомендации: · Предоперационная подготовка: антибактериальная терапия. · Учитывая полученные данные обз. и в/в урографии от 12.10.18г., рек-но оперативное лечении в объеме - Цистоскопия. Стентирование левой почки (A16.28.023). Предварительная дата планируемого оперативного лечения 12.10.18г. · Продолжить проводимую терапию. Пациентка от предложенного оперативного лечения отказалась. О возможных осложнениях и последствиях больная и родственники предупреждены. Отказ зафиксирован. Рекомендации: · Продолжить проводимую спазмолитическую, антибактериальную терапию, инфузионную терапию, назначить физ.процедуры. И.о.зав. отдел. урологии Абдурахманов А.С. Врач: Шведун А.А. | Режим общий Диета стол №7 Цефтриаксон 1.0 в/м 2р/д в/м. Кеторолак 1.0 в/м 1р/д Дротаверин 2,0 в/м 2р/д. К лечению добавлена инфузионная терапия: NaCl 0.9% 800 мл в/в кап 1р/д, после Фуросемид 2.0 в/м 1р/д в/в. |
12.10.18г. 15:00 | Назначено | |
Состояние больной средней тяжести. Больную беспокоят тянущие боли в правой поясничной области, учащенное мочеиспускание, общая слабость, недомогание. Об-но: Ps – 74 уд в мин АД 125/80 мм рт.ст. Язык влажный, чистый. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичны. Живот мягкий, безболезненный, симметрично участвует в акте дыхания. Стул был - оформленный. С-м поколачивания: слабоположительный слева, справа отр.. Мочеиспускание самостоятельное, учащенное. Диурез самостоятельно − 1400 мл за сутки. Моча светлая. Больной выполнено обз. и в/в урография на 7 и 15 мин. Врач: Шведун А.А. | Режим общий Диета стол №7 Цефтриаксон 1.0 в/м 2р/д в/м. Кеторолак 1.0 в/м 1р/д Дротаверин 2,0 в/м 2р/д. |
09.08.18. 12.30 Обоснование клинического диагноза:
Пациент Шуськов Е.А., 35 лет, поступил 09.08.18г. в экстренном порядке в урологическое отделение ГБУЗ РК «РКБ им Н.А.Семашко». Учитывая жалобы больного (на приступообразные боли в поясничной области справа, периодически усиливающиеся до интенсивных, иррадиирующих в правую подвздошную область, повышение температуры тела до 38.5 С, учащенные мочеиспускания, тошноту, рвоту, общую слабость, недомогание), данные анамнеза (Мочекаменной болезнью страдает около 6 месяцев, когда впервые был приступ почечной колики справа. Лечилась самостоятельно, с временным эффектом. В течение последнего 4-х месяцев появились периодические боли в правой поясничной области. Последний месяц интенсивность жалоб резко наросла. Неоднократно лечился по поводу обострения хронического пиелонефрита в стационаре по месту жительства. 2 месяца назад появились боли в поясничной области справа. Вышеперечисленные жалобы появились 1 неделю тому назад. Обратился к урологу по месту жительства. Получал консервативную терапию со слабоположительным эффектом, эпизоды приступов почечной колики купировать не удалось. Обследован. Направлена в урологическое отделение ГБУЗ РК «РКБ им Н.А.Семашко». Госпитализирована в экстренном порядке для оперативного лечения), осмотра, лабораторные данные (ОАМ: Лейкоциты – 15-20 в поле зрения), инструментальные данные (Обз. и в/в урография на 10, 20 мин. от 09.08.18г.: Форма и размеры почек обычные, справа в проекции лоханки опр-ся конкремент размерами около 10х11 мм, на фоне экранирования кишечными петлями нельзя достоверно исключить конкременты в других отделах почки. Экскреторная функция почек прослеживается с обеих сторон. Мочеточник справа в верхней и средней трети расширен. М/пузырь норма.), установлен клинический диагноз:
Основной: Мочекаменная болезнь. Камень правой почки. Код по МКБ: N20.0
Осложнения: Почечная колика справа ( N23). Уретерогидронефроз справа ( N13.2 ). Хронический пиелонефрит ст. обострения ( N11.1). ХПН- 0 ст.
Зав. отделением Геворкян Р.Р.
Врач: Садыгов А.В.
09.08.18г. 13:30 | Консультация зав. отделением Геворкяном Р.Р. |
Пациент Шуськов Е.А., 35 лет. Диагноз Основной: Мочекаменная болезнь. Камень правой почки. Код по МКБ:N20.0 Осложнения: Почечная колика справа (N23). Уретерогидронефроз справа (N13.2). Хронический пиелонефрит ст. обострения (N11.1). ХПН- 0 ст. Получает спазмолитическую, инфузионную и антибактериальную терапию. Замечаний по ведению больного нет. Пребывание в стационаре обосновано необходимостью в оперативном лечении. Рекомендации: · Предоперационная подготовка: антибактериальная терапия. · Оперативное лечении в объеме - Цистоскопия. Катетеризация правой почки. Стентирование правой почки (A16.28.023). Предварительная дата планируемого оперативного лечения 10.08.18г. Зав. отделением Геворкян Р.Р. Врач: Садыгов А.В. |
09.08.18г 14.00 Предоперационный эпикриз.
Пациент Шуськов Е.А., 35 лет, поступил 09.08.18г. в экстренном порядке в урологическое отделение ГБУЗ РК «РКБ им Н.А.Семашко» с жалобами на приступообразные боли в поясничной области справа, периодически усиливающиеся до интенсивных, иррадиирующих в правую подвздошную область, повышение температуры тела до 38.5 С, учащенные мочеиспускания, тошноту, рвоту, общую слабость, недомогание.
Произведено необходимое общеклиническое и урологическое обследование.