Программа обследования больных артериальной гипертонией по 1 этапу.

1) Оценка данных жалоб и анамнеза;

2) Оценка объективного обследования больного;

3) Измерение АД с учетом вышеизложенных правил;

4) Суточное мониторирование по показаниям;

5) Общий анализ крови, мочи, а также анализ мочи по Нечипоренко, по Зимницкому, проба Реберга-Тареева;

6) Поределение содержания в крови мочевины, креатинина, мочевой кислоты, калия, натрия, холестерина, триглицеридов, фенотипирование гииерлипо-протеинемий по Фридрексену, глюкозы, белковых фракций, аминотрансфераз;

7) ЭКГ;

8) ЭхоКГ';

9) УЗИ почек;

10) Офтальмоскопия.

Если на этом этапе есть изменения, то проведите дообследование больного для подтвер­ждения симптоматической гипертонии почечно-паренхиматозного генеза (внутривенная пиелография, рентгенография почек, радиоизотопная ренография, УЗИ надпочечников, доплерографию сосудов почек, аорты). Особое внимание обратите на степень альбумину­рии и прогрессирование её.

При отсутствии изменений в моче на первом этапе обследования больного диагностический поиск направьте в сторону исключения реноваскулярной гипертонии, синдрома Конна, коарктации аорты. Обратите внимание на возможность разницы кровоснабжения верхней и нижней половины тела (гиперемия лица, пульсация в голове, выра­женное развитие мускулатуры плечевого пояса и верхних конечностей, разница АД на

лучевой и бедренной артериях в сторону повышения на первой на 15-20 мм. рт. ст. против обратного соотношения в норме; худые холодные синюшние нижние конечности, призна­ки коллатерального кровообращения в виде шума и пульсации в межреберьях и узурации рёбер рентгенологически). УЗИ сердца и аорты подтвердят диагноз коарктации аорты.

При выявлении у больного с АГ симптомов гипокалиемии в виде выра­женной мышечной слабости, интермиттирующих мышечных параличей, симптомов гипокалиемии на ЭКГ, полиурии с умеренным снижением концентрационной функции почек, полидипсии, особенно если эта АГ у женщин, то подумайте о синдроме Конна, обуслов­ленной первичной альдостеромой или двусторонней гиперплазией коры надпочечников. Для подтверждения диагноза исследуйте кровь на содержание натрия, калия, ренина, альдостерона; определите выделение натрия и калия в суточной моче с определением натрий-калиевого коэффициента (в норме этот коэффициент достигает 1,5-2,0, при альдостеромс происходит его увеличение). Проведите фармакологические пробы с нагрузкой натрием, всрошпироном, альдостероном, гипотиазидом. Помните, что при внутривенном введении изотонического раствора хлористого натрия уровень альдостерона в норме снижается, а при синдроме Конна снижения концентрации альдостерона не происходит. Проведите измерение суточного (раздельного дневного и ночного) диуреза, определение альдостеро­на в суточной моче и продукт его метаболизма - альдостерон-18-глюкоронид. Исследуйте щелочной резерв крови. Для окончательной постановки диагноза проведите УЗИ почек, надпочечников, КТ этих органов. Помните, что прежде, чем проводить обременительные для больного сложные диагностические исследования, лучше несколько раз повторить простые тесты, хотя дополнительные сложные исследования необходимы, чтобы не про­пустить симптоматическую гипертонию на раннем этапе, где возможно радикальное изле­чение АГ.

Если высокое устойчивое АГ при отсутствии изменений в моче выявлена в молодом возрасте, то следует думать о реноваскулярной гипертонии. При этом характерна возможность развития АГ после болей в пояснице, животе, что обусловлено тромбозом или эмболией почечных артерий. Известное значение для диагностики реноваскуляриой гипертонии имеет выслушивание систолического шума над брюшной аортой или в облас­ти почек. Дообследуйте больного (проведите каптоприловую пробу, определите содержа­ние ренина, ангиотензина в крови, проведите УЗИ почек, допплерографию сосудов почек, изотопную ренографию, почечную сцинтиграфию, лучше с каптоприлом). Решающее значение будет иметь селективная трансфеморальная брюшная ангиография («золотой стандарт» в диагностике стеноза почечных артерий), которая позволит обнаружить не только стеноз, но и установить его локализацию, степень выраженности, распространённость и степень развития коллатералей. Обратите внимание на одностороннее или двусто­роннее поражение почечных сосудов, что будет иметь прогностическое значение.

При наличии гипертонии с признаками общего невроза, вегетативной ла­бильности, субфебрилитета, потливости, дермографизма есть вероятность предположить у больного НЦД по гипертоническому типу. Объективно подтвердить диагноз невозможно, нужно последующее наблюдение за больным.

Если пароксизмальный характер АГ, то возможны феохромоцитома, диэнцефальный синдром, кризы при ГБ. Обратите внимание на наличие кратковременных подъёмов АД, протекающих с ощущением озноба, потливости, чувством страха, дрожью в теле, тремором рук, тахикардией, иногда тошнотой и рвотой, характерными изменениями кожи («гусиная кожа»). У вас возникло подозрение на феохромоцитому. Исследуйте кровь па сахар, лейкоцитоз во время криза. Если они высокие, то вероятность феохромоцитомы возрастает. Переходите к окончательному этапу диагноза феохромоцитомы. Определите уровень катехоламинов в крови, моче и их метаболитов (экскрецию ванинилминдальной кислоты в 3-х часовой порции мочи, суточное выделение метанефрина и норметанефрина с мочой), информативна проба с клонидином (определение катехоламинов в ночной моче после клонидина), проведите блокирующие фармакологические пробы с празозином, тропофеном если АД выше 190/120 мм.рт.ст. Помните, что из-за высокого риска осложне­ний провоцирующие пробы (гистаминовая, тираминовая) в настоящее время не рекомен­дуют проводить. После лабораторного подтверждения гиперпродукции катехоламинов проведите топическую диагностику феохромоцитомы с помощью КТ и ЯМР.

Если в межприступном периоде АД остается повышенным, перечисленные выше пробы отрицательны, следует думать о гипертонической болезни с кризовым течением.

При сочетании АГ и гипергликемии нужно проводить диагностический поиск в на­правлении исключения синдрома или болезни Иценко-Кушинга или диабетической неф-ропатии. При этом обратите внимание на характерное ожирение по эндокринному типу (преимущественно туловища), «мясо красного цвета», округлое «лунообразное» лицо, стрии, гирсутизм, нарушение половой функции. Проведите дополнительные исследова­ния: 17-окси-, 17-кетостероиды крови и в моче, К-графия черепа, УЗИ надпочечников, КТ почек, мозга.

Опросив больного о характере течения сахарного диабета, длительности болезни, выявив снижение глюкозурии при усилении других симптомов заболевания и усилении чувствительности к инсулину, можно предположить диабетическую нефропатию, ее вы подтвердите, обнаружив протеинурию, гипопротеинемию, гиперхолестеринемию.