БОЛЕЗНЬ) Самостоятельная работа на дому

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

для студентов по учебной дисциплине «Госпитальная терапия»

на практическое занятие по теме «Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение артериальных гипертоний»

 

Составил: доц. Ахмедова Ф.Д.

 

 

Махачкала – 2013-14 гг.

ТЕМА №: ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Практические навыки, подлежащие усвоению в ходе самостоятельной работы

1. Методика и трактовка результатов опроса, осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации больных артериальными гипертензиями, в том числе:

а) измерение роста, массы тела, расчёт индекса массы тела, окружности талии и бёдер, отношения талии/бедро;

б) оценка визуального состояния сосудов (набухание, пульсация, т.д.);

в) определение границ сердца;

г) выявление эндокринных стигм (стрии, экзофтальм, тремор, тип ожирения и т.д.);

д) методика измерения АД методом Н. С. Короткова; особенности измерения АД у лиц пожилого возраста, у беременных; обучение больных методике самоконтроля АД; методика суточного мониторирования АД и интерпретация его показателей;

2. Лабораторные методы исследования, в том числе:

а) методика и трактовка общего анализа крови и мочи;

б) ———//———————— анализа мочи по Зимницкому. Нечипоренко, пробы Реберга

в) интерпретация анализов крови на содержание калия, натрия, кальция, мочевины, креатинина, мочевой кислоты, общего холестерина, триглицеридов, трактовка результатов фенотипирования гиперлипопротеинемии по Фредриксену, глюкозы, С-реактивного бел­ка, общего белка и белковых фракций, гормонов (кортизола, АКТГ, ренина, адреналина, норадреналина, альдостерона, ТЗ, Т4, ТТГ), а также 17-ОКС метаболитов, ванинил-миндальной кислоты и катехоламинов в моче.

3. ЭКГ, методика проведения, интерпретация основных показателей.

4. Интерпретация показателей допплеровского ультразвукового исследования со­судов нижних и верхних конечностей, сонных артерий, брюшной и грудной аорты, почеч­ных артерий.

5. Интерпретация УЗИ и компьютерной томографии почек и надпочечников.

6. Оценка секреторно-экскреторной функции почек методом радиоизотопной ренографии.

7. Интерпретация показателей ЭЭГ, эходопплерографии сосудов мозга, компью­терной томографии и ЯМР мозга, брюшной аортографии с контрастированием почечных артерий, катетеризации надпочечниковых вен с двусторонним селективным взятием проб крови и определением в них содержания альдостерона, катехоламинов.

8. Показания, методика проведения, интерпретация фармакологических проб для диагностики симптоматических артериальных гипертоний (ночная и пролонгированная дексаметозоновая проба, проба с хлористым натрием, верошпироновая, клофелиновая пробы, проба с каптоприлом и альфа-адреноблокаторами).

9. Интерпретация данных офтальмоскопии.

10. Выявление показаний к хирургическому лечению при симптоматических ги­пертониях.

11. Составление алгоритма лечения больного с различными формами артериальных гипертензий в зависимости от стадии, степени АГ, степени риска сердечно-сосудистых осложнений, возраста больного, сопутствующих заболеваний.

12. Методика купирования различных форм гипертонического криза.

13. Стандарты первичной и вторичной профилактики артериальных гипертензий.

14. Выписывание рецептов на гипотензивные препараты всех групп

ЭССЕНЦИАЛЬНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ (ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ

БОЛЕЗНЬ) Самостоятельная работа на дому

1.Дайте определение гипертонической болезни (ГБ) и осветите основные эпиде­миологические показатели ГБ в мире и в России.

2. Назовите основные этиологические факторы и патогенетические механизмы развития ГБ.

3. Приведите классификацию артериальной гипертензий по ВОЗ/МОАГ с учётом рекомендаций Всероссийского научного общества кардиологов (2001 г.)

4. Опишите основные клинические проявления ГБ.

5. Составьте обязательную программу исследования для уточнения степени АГ, выявления факторов риска, поражения органов-мишеней, выявления ассоциированных заболеваний, т.е. программу 1-го этапа обследования.

6. Составьте программу исследований для исключения вторичной артериальной гипертензии, т.е. программу 2 –го этапа обследования.

7. Дайте определение гипертоническому кризу..

8. Назовите основные причины возникновения гипертонических кризов.

9. Опишите основные проявления гипертонических кризов в зависимости от их ти­па.

10. Приведите примерную формулировку диагноза гипертонической болезни со­гласно принятой классификации ВОЗ/МОАГ 2001 г.

Тестовые вопросы для самоконтроля

1. Каковы критерии ВОЗ для систолической гипертонии в мм рт. ст.?

А) 130 Б) 140 В) 150 Г) 160 Д)170

2. Каковы критерии ВОЗ для диастолической гипертонии в мм рт. ст.?

А) 75

Б) 85
В) 90
Г) 100
Д)105

3. При развитии нефросклероза у больных гипертонической болезнью в патогенезе отво­дят снижению уровня

А) Катехоламинов

Б) Ренина и ангиотензина

В)Альдостерона

Г) Электролитов

Д) Простагландинов

4. Фактором, определяющим уровень АД, не может быть:

А) Минутный объем сердца

Б) Общее периферическое сосудистое сопротивление

В) Ренин-ангиотензиновая система

Г) Уровень электролитов крови

5. Для установления диагноза артериальной гипертонии:

А) Достаточно однократной регистрации повышенного АД

Б) Необходимо, чтобы АД было выше нормы не менее, чем при трех посещениях с интервалом в разные дни

В) Обязательна регистрация повышенного АД не менее, чем при трех посе­щениях с интервалом в 2 недели

6. Выберите показатели повышенного АД:

А) 13 0/90 мм рт. ст.

Б) 140/90 мм рт. ст.

В) 139/89 мм рт. ст.

 

Г) 140/80 мм рт. ст. Д) 135/80 мм рт. ст. Е) 150/80 мм рт. ст.

7. 2-ая степень артериальной гипертонии устанавливается при АД:

А) Систолическом - 160-179 мм рт. ст., диастолическом - 90-99 мм рт. ст.

Б) Систолическом - 160/-179 мм рт. ст., диастолическом - 100-109 мм рт. ст.

В) Систолическом - 160-179 мм рт. ст., диастолическом 99-109 мм рт. ст.

8. Оцените степень артериальной гипертонии для каждого варианта:

А) 135/100 мм рт. ст. Б) 166/90 мм рт. ст. В) 170/112мм рт.ст.

9. При гипертонической болезни аускультация сердца выявляет:

А) Систолический шум над мечевидным отростком

Б) Диастолический шум в точке Боткина-Эрба

В) Акцент II тона во II межреберье справа от грудины

Г) Акцент II тона во II межреберье слева от грудины

Д) Ритм "перепела"

10. 58-летняя больная жалуется на головные боли, периодически появляющуюся отеч­ность век, одутловатость лица, парестезии и онемение пальцев рук, уровень репина плазмы снижен, хороший лечебный эффект гипотиазида. Каков патогенетический ва­риант гипертонической болезни?

А) Гиперадренергический

Б) Натрий (объем) зависимый

В) Ангиотензинзависимый

11. Ассоциированные заболевания сердца при артериальной гипертонии?

А) Инфаркт миокарда

Б) Застойная сердечная недостаточность

В) Стенокардия

Г) Пороки сердца

Д) Гипертрофия левого желудочка сердца

12. Что из перечисленного входит в определение артериальной гипертонии низкого риска?

А) Степень артериальной гипертонии I?

Б) Степень артериальной гипертонии II?

В) Степень артериальной гипертонии III?

Г) Нет факторов риска

Д) Есть факторы риска

Е) Нет поражения органов-мишеней

Ж) Есть поражение органов-мишеней

3) Нет сердечно-сосудистых и/или ассоциированных заболеваний

И) Есть сердечно-сосудистые и/или ассоциированные заболевания

13. В III стадии гипертонической болезни возможно все перечисленное, кроме:

А) Развития портальной гипертензии

Б) Хронической сердечной недостаточности по левожелудочковому типу
В) Хронической почечной недостаточности
Д) Энцефалопатии,

14. Больная 53 лет, наблюдается по поводу гипертонической болезни II стадии. Систематически получает пропранолол, через день - триампур. Изменения какого показателя в анализе крови может быть связано с лечением?

А) Креатинин 150 ммоль/л

Б) Холестерин 5 ммоль/л

В) Билирубин 20 ммоль/л

Г) Глюкоза 12 ммоль/л

Д) Общий белок 80 г/л

Ответы на тесты

1-б; 2-в; 3-д; 4-г; 5-в; 6-а,б,г,е; 7-б; 8-А-1ст., Б -11ст., В-111ст.; 9-в; 10-б; 11-а,в; 12-а,г,е,з; 13-а 14-г Самостоятельная работа у постели больного с гипертонической болезнью

1. Констатируйте у больного артериальную гипертензию путем измерения АД ме­тодом Н.С. Короткова с соблюдением всех условий и техники измерения АД. Помните, что повторные измерения проводятся с интервалом не менее двух минут. Во время перво­го визита пациента необходимо измерить АД на обеих руках. При выявлении устойчивой значительной ассиметрии (более 10 мм рт. ст. для САД и 5 мм рт. ст. для ДАД) все после­дующие измерения проводятся на руке с более высокими цифрами. Остерегайтесь наибо­лее частых ошибок, приводящих к неправильному измерению АД (использование манже­ты, несоответствующей охвату плеча, малое время адаптации пациента к условиям каби­нета, высокая скорость снижения давления в манжете и т. д.). Если пациент с повышенной лабильностью АД как реакция на «белый халат» или ему необходим подбор терапии в амбулаторных условиях, то научите больного методу самоконтроля АД. Суточное мони-торирование АД проведите больному, у которого выявлена ранняя ночная гипертония, при наличии рефрактерной к лечению гипертонии, при АГ у беременных, также для опре­деления эффективности проводимой гипотензивной терапии, исключения гипертонии «белого халата» и «гипертонии рабочего дня». Помните, что суточное мониторирование АД позволит выявить дополнительные факторы риска развития сердечно-сосудистых осложнений и поражения органов-мишеней.

2.После установления факта АГ определите степень АГ (I ст., II ст., III ст.) соглас­но классификации ВОЗ/МОАГ 1999 г. и ВНОК 2001 г. Помните, что степень АГ указыва­ется у лиц, ранее не получавших гипотензивной терапии.

3. Для установления степени риска сердечно-сосудистых осложнений (низкий, уме­ренный, высокий, очень высокий) и стадии гипертонической болезни (I ст., II ст., III ст.) обследуйте больного по первому этапу обследования, что предполагает подробный сбор анамнеза (длительность существования АГ, результаты применявшегося ранее гипотензивного лечения, наличие в анамнезе гипертонических кризов, симптомов ИБС, ХСН, за­болеваний ЦНС, поражение периферических сосудов, сахарного диабета, подагры, нару­шений липидного обмена, бронхообструктивных заболеваний, заболеваний почек, сексу­альных расстройств, а также сведения о принимаемых лекарственных средствах, которые могут способствовать повышению АД. Кроме того, в процессе сбора анамнеза обратите внимание на выявление специфических симптомов, которые бы давали основание предпо­лагать вторичных характер АГ: возраст, гинекологический анамнез, личностные психоло­гические особенности, факторы окружающей среды, семейный анамнез АГ, сахарного диабета, ИБС, инсульта или заболеваний почек.

Объективное исследование обязательно включает измерение роста и веса с вычис­лением индекса массы тела (ИМТ по Кеттле=масса тела (кг)/ рост(м)²), расчета отношения талия/бедро, оценка состояния сердечно-сосудистой системы (размеры сердца, характер пульса на пе­риферических артериях, наличие патологических шумов над областью сердца и проекции почечных артерий), проявлений сердечной недостаточности (застойные хрипы в легких, отеки, увеличение печени), признаков поражения почек (характерные отеки, дизурические явления, признаки ХПН), оценка проявлений гипертонической энцефалопатии и пораже­ния сосудов сетчатки.

Первый этап обследования включает следующие лабораторно-инструментальные исследования: общий анализ крови и мочи, моча по Зимницкому и по Нечипоренко, проба Реберга, исследование в крови калия, натрия, глюкозы, креатинина, мочевой кислоты, С-реактивного белка, общего холестерина и холестерина липопротеидов высокой плотности, низкой и очень низкой плотности, триглицеридов в крови, ЭКГ', рентгенография органов грудной клетки, офтальмоскопия, ЭХО КГ и УЗИ почек. Если на этом этапе обследования у врача нет оснований подозревать вторичный характер АГ и имеющихся данных доста­точно для четкого определения степени риска сердечно-сосудистых осложнений, то об­следование больного считается законченным с формулировкой диагноза согласно классификации ВОЗ/ МОАГ с рекомендациями ВНОК. Пример: Гипертоническая болезнь II ста­дии, II степени, III (высокой) степени риска сердечно-сосудистых осложнений. Гипер­трофия левого желудочка или: Гипертоническая болезнь III стадии. ИБС, Стенокардия на­пряжения II ФК. Атеросклероз аорты и сонных артерий. Риск сердечно-сосудистых ос­ложнений III (высокий). ХСН III ФК, IIА стадия.

При кризовом течении АГ или если гипертоническая болезнь дебютирует развити­ем гипертонического криза важно выявить факторы, предрасполагающие к развитию кри­за (ГК). Помните, что какой бы тяжести не был Г'К, в его клинической картине обязатель­но присутствуют общемозговые или очаговые симптомы поражения нервной системы с соответствующими жалобами. Придерживайтесь следующих критериев ГК:

1. Относительно внезапное начало.

2. Индивидуально высокий уровень АД.

3. Наличие признаков нарушения функции ЦНС с общемозговой и очаговой симптоматикой.

4. Нейровегетативные расстройства.

5. Кардиальная дисфункция различной степени выраженности с субъективными и объективными проявлениями.

6. Выраженные офтальмологические признаки (субъективные признаки и измене­ния глазного дна.

7. Впервые возникшие или усугубившиеся нарушения функции почек.

При подборе лечения ГК придерживайтесь классификации, где они делятся на два типа: I тип - жизнеугрожающий, осложненный и II тип - неосложненный, нежизнеугро-жающий. К первому типу относятся следующие клинические ситуации: быстро прогресси­рующая АГ с отеком соска зрительного нерва, ишемический инсульт с тяжелой гипертен-зией, геморрагический инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, острое расслаивание аневризмы аорты, острая левожелудочковая недостаточность, острый инфаркт миокарда или угроза его развития, нестабильная стенокардия, эклампсия, состояние после операции АКШ, артериальная гипертензия при остром гломерулонефрите, системных заболеваниях соединительной ткани, после трансплантации почек, феохромоцитомный криз, при ис­пользовании кокаина, при хирургических заболеваниях.

При подозрении на гипертонический криз придерживайтесь следующей программы обследования больных: измерение АД через каждые 15-30 минут или постоянное мониторирование АД, что более желательно; ЭКГ; исследование центральной гемодинамики: биохимический анализ крови с определением натрия, калия, кальция, мочевины, креатинина, показателей коагулограммы, маркеров ДВС-синдрома; офтальмоскопия; невроло­гические исследования; и определение типа мозговой гемодинамики.