Гиполипидемические средства
Препараты разных химических групп с разным механизмом действия, понижающие содержание в крови холестерина и триглицеридов, что способствует задержке развития атеросклероза и его обратному развитию.
Атеросклероз лежит в основе развития многих ССЗ – ИБС, ГБ, инсульта, энцефалопатии, окклюзионных поражений сосудов конечностей и т.д.
Атеросклероз обусловлен хроническим нарушением липидного обмена, ведущим к стойкому повышению в плазме крови содержания основных липидов – холестерина и триглицеридов. Это повышение называется гиперлипидемия.
Основную роль в патогенезе АС играет холестерин и в меньшей степени – ТГ. ХС и ТГ не растворяются в плазме и в стенке тонкого кишечника образуют комплекс с белками – липопротеины (их еще называют транспортные частицы). Так же в этих комплексах содержатся витамины А и Е.
Выделяют 4 основных видов ЛП, различающихся своим содержанием и плотностью:
1) хиломикроны (низкое содержание белка, наименьшая плотность, обилие ТГ, низкое количество ХС)
2) ЛП очень низкой плотности (значительное количество ТГ и относительно малое количество ХС). Эти ЛП атерогенностью почти не обладают, но они могут превращаться в ЛПНП – основной класс атерогенных веществ.
3) ЛПНП содержат мало ТГ и до 2/3 всего ХС крови. Их роль состоит в снабжении тканей физиологически необходимым количеством ХС и обеспечении им печени для продукции желчных кислот. Именно ЛПНП лежат в основе атеросклеротических изменений в сосудах и органах.
4) ЛПВП. Они лишены ТГ, но аккумулируют ХС, но не тот, который отдается стенкам сосудов. ЛПВП, наоборот, отбирают ХС из сосудов и транспортируют его в печень для выработки желчных кислот. ЛПВП полезны в плане предупреждения АС и обладают антиатерогенным действием.
Таким образом, ЛПОНП и ЛПНП переносят холестерин, синтезированный в печени, к клеткам периферических тканей, в том числе к стенкам кровеносных сосудов, и являются атерогенными ЛП, а ЛПВП, наоборот, препятствуют отложению холестерина в тканях и поэтому являются антиатерогенными.
ХС необходим организму, т.к. он входит в структуру клеточных мембран, является исходным материалом для синтеза стероидных гормонов, но самое главное - участвует в образовании желчных кислот в печени. 40% потребности в ХС покрывается за счет пищи, а 60% синтезирует сама печень. Если ХС в пище очень мало или он практически отсутствует, гепатоциты отбирают ХС из тканей (в первую очередь из сосудов) с помощью ЛПВП, поглощают атерогенные ЛПНП и активируют собственный синтез ХС для обеспечения нужных для пищеварения желчных кислот
Классификация гиполипидемических средств
1. Средства с преимущественным действием на обмен холестерина:
а) секвестранты желчных кислот (специфические энтеросорбенты) — анионообменные смолы — холестирамин (квестран), колестипол (холестид);
б) статины (или вастатины) — ингибиторы синтеза ХС в печени — ловастатин (мевакор), симвастатин (зокор), правастатин (липостат), флувастатин (лескол), аторвастатин (липримар);
в) антиоксиданты — пробукол (фенбутол), витамин Е (токоферол), витамин А (ретинол), бета-каротин и др.
2. Средства с преимущественным действием на обмен триглицеридов:
а) фибраты (производные фиброевой кислоты) — клофибрат
(атромид), безафибрат (безалип), гемфиброзил (иполипид),
фенофибрат (липантил);
б) никотиновая кислота и ее препараты — никотиновая кислота
(ниацин, эндурацин), аципимокс (ольбетам);
в) ненасыщенные жирные кислоты — рыбий жир, меристерол, липостабил.
Из перечисленных выше групп препаратов ненасыщенные жирные кислоты и антиоксиданты не имеют самостоятельного значения и используются лишь как полезное дополнение к основным средствам и как компоненты лечебно-профилактической диеты. Остальные группы составляют основу терапии различных типов ГЛ и под биохимическим контролем принимаются годами (в тяжелых случаях семейных ГЛ — с детского возраста).
Средства с преимущественным действием на обмен ХС
Секвестранты (или сорбенты) желчных кислот – анионообменные смолы (полимеры), нерастворимые в воде и не всасывающиеся в кишечнике. Их действие заключается в связывании ХС и ЖК,
которые синтезируются из ХС в печени и удалении их из организма. Лечебный эффект секвестрантов проявляется через 30-40 дней от начала приема. Содержание ХС и ЛПНП понижается на 15-30%..
Побочные эффекты: запор, метеоризм, тяжесть в эпигастрии, тошнота.
Препараты: холестирамин, колестипол
В последнее время большое внимание привлекают неспецифические сорбенты ЖК и ХС – растительные волокна, пектины, слизи семян растений, производные хитозанов (получают из панцирей ракообразных). Они хорошо переносятся, но не могут рассматриваться как самостоятельные средства при лечении ГЛ.
Статины (вастатины) – ингибиторы синтеза ХС в печени. Они были введены в практику в 1987 году и в настоящее время их рассматривают как наиболее эффективные средства при лечении ГЛ разного типа, в том числе наиболее тяжелых форм.
Действие статинов заключается в том, что они блокируют один из ферментов, участвующих в синтезе ХС в печени на одной из ранних, но основных стадий его образования. В результате печень теряет до 60% ХС, необходимого для производства ЖК. Возникает острый дефицит ХС в печени, который покрывается за счет полного использования ХС пищи и путем извлечения из тканей отложений ХС, т.е. приостанавливаются и подвергаются обратному развитию атеросклеротические изменения в сосудах и органах. Важно, что статины не блокируют синтез ХС в коре надпочечников и в половых железах, где ХС идет на синтез кортикостероидов и половых гормонов.
Статины рассматриваются как наиболее сильные и надежные средства лечения гиперхолестеринемии, они назначаются в малых дозах и хорошо переносятся. Лечебный эффект достигается через 4-6 недель и стабилизируется. Содержание ХС снижается на 30-40% и более. Исследования на десятках тысяч больных показали задержку развития коронаросклероза и ИБС. Атеросклероз сосудов подвергается частичному обратному развитию, общая летальность больных уменьшается на 30%.
Статины обычно хорошо переносятся. Иногда наблюдаются симптомы ухудшения функций печени, миопатия (боли в скелетных мышцах).
Препараты принимаются обычно однократно во время еды вечером, т.к. биосинтез ХС происходит ночью.
Противопоказания: беременность, кормление, детский возраст, печеночная недостаточность.
Препараты: ловастатин, симвастатин, аторвастатин, церивастатин
Антиоксиданты
Установлено, что под воздействием свободных радикалов и процессов окисления ускоряется отложение ХС в сосудах. Антиоксиданты, нейтрализующие свободные радикалы, способны приостановить эти изменения.
Из природных антиоксидантов применяют высокие дозы витаминов Е, С, А, бета-каротин, микродозы селена. Они служат средствами профилактики и включаются в диету, но самостоятельной роли в лечении не имеют.
Особый интерес представляет синтетический антиоксидант пробукол,
который оказывает гиполипидемическое, гипохолестеринемическое, антиатеросклеротическое действие, нормализует обмен липидов. Препарат особенно показан при глубоких генетических нарушениях липидного обмена, при которых статины неэффективны.
Побочные эффекты: диспепсия, нарушение сердечной проводимости.
Противопоказания: АВ - блокада.