В Региональную общественную организацию
«Карельская Федерация Тайского бокса»»
ОТКАЗ ОТ ПРЕТЕНЗИЙ (для несовершеннолетних)
Я, ________________________________________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
паспорт РФ___________________, выдан «_____» ____________________ года ____________________________
(серия, номер) (когда)
___________________________________________________________________________________________
(кем выдан)
проживающий (-щая) по адресу: _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________ Тел. __________________________
являющийся родителем (опекуном) несовершеннолетнего ребенка _______________________________
(Ф.И.О.)
__________________________________________________ «_____» _____________ ______ года рождения проживающего (-щую) по адресу: ___________________________________________________________________
_____________________________________________________________ Тел. __________________________
был(а) полностью ПРОИНФОРМИРОВАН (а) и ОСОЗНАЛ (а), что проводимое с «05» октября 2018г.
(сроки проведения соревнований)
по «07» октября 2018г «Открытый чемпионат и первенство города Петрозаводска по тайскому боксу»
(наименование турнира (соревнования)
в городе Петрозаводск по адресу: ул.Советская, 37, может и является источником телесных повреждений и травм различной степени тяжести.
Я ОЗНАКОМЛЕН (а)с условиями соревнований,медицинскими противопоказаниями,тренером,судейским составом, обязуюсь предоставить все необходимые документы, обеспечить своего ребёнка требуемой формой одежды, а также в обязательном порядке застраховать жизнь и здоровье своего несовершеннолетнего ребёнка от несчастных случаев, которые могут произойти во время указанных соревнований.
Я РАЗРЕШАЮ своему несовершеннолетнему ребёнку участвовать в соревнованиях по тайскому боксу, ПОДТВЕРЖДАЮ его добровольное желание,и ПРИНИМАЮ полную ответственность за все его действия(бездействия), произведенные в рамках и в связи с соревнованиями, в том случае, если они не являются следствием нарушений ответственных должностных лиц своих прямых обязанностей.
В случае, если при участии в соревнованиях мой несовершеннолетний ребёнок получит травмы любой степени тяжести, то ни я, ни другие родители или опекуны моего несовершеннолетнего ребёнка НЕ БУДУТ ИМЕТЬ ПРЕТЕНЗИЙ (материальных и моральных)ни к тренеру,ни к судьям,ни к руководству,ни к какому-либо
другомупредставителю
_____________________________________________________________________________,ни к владельцам
(пользователям) зала и/или оборудования в зале, ни к другим участникам соревнований по тайскому боксу независимо от обстоятельств, при которых эта травма имела место быть. В случае возникновения необходимости и наличии оснований даю свое согласие на оказание медицинской помощи моему ребенку.
Я ДАЮ свое согласие на использование ________________________________________________________
_________________ любых изображений,фото-,видео-и других материалов с участием моего ребёнка,а такжеего персональных данных.
Я внимательно ИЗУЧИЛ (а) данный документ об отказе от претензий и освобождении от ответственности, полностью ПОНЯЛ (а) и СОГЛАСЕН(СОГЛАСНА) с его содержанием и ПОДПИСАЛ (а) его по собственной воле, и в интересах моего несовершеннолетнего ребенка.
__________________ / ________________________________________ «____» _______________ 20__ г.
(подпись) (Ф.И.О. родителя, опекуна) (дата)
| № жребия | КАРТОЧКА | Весовая категория |
участника соревнований по тайскому боксу
1. Наименование соревнованийОткрытый чемпионат и первенство города Петрозаводска по тайскому боксу
| 2. Фамилия | , Имя | , Отчество | ||||||||||||||||||
| Дата рождения | " | " | г. | полных лет | ||||||||||||||||
| Спортивный клуб | ||||||||||||||||||||
| Область (край, республика) | , | город | ||||||||||||||||||
| Спортивный разряд | , провёл боёв | , из них одержал побед | , | разряд по др. в. единоборств | ||||||||||||||||
| Во всероссийских соревнованиях |
Тренируется под руководством
Фамилия, имя, отчество тренера полностью
3. Дом. адрес (полный с почтовым индексом)
Место учёбы (работы)
| 4.Данные российского паспорта /св. о рождении: Серия | , номер | , кем выдан | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| , дата выдачи | " | " | г. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Данные международного паспорта: Серия | , номер | орган, выдавший документ, | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| время действия: с | по | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| дата | дата | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Размер одежды | Размер обуви | Размер головного убора | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 5. Дата заполнения" 05 | " | октября | г. | Подпись участника соревнований | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Подпись тренера | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 6. Решением мандатной комиссии ДОПУЩЕН к соревнованиям | " | " | октября | г. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| / | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Председатель мандатной комиссии | / | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 7. | В З В Е Ш И В А Н И Е | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Дата | 05.10.18 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Вес | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Подпись судьи | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 8. | ДОПУСК ВРАЧА К УЧАСТИЮ В СОРЕВНОВАНИЯХ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| День соревнований | 05.10.18 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Виза врача | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Отметка врача в случае снятия участника с соревнований (с указанием причины снятия)
| " | " | г. | Врач | / | / | ||||||||||
| 9. | РЕЗУЛЬТАТЫ | ||||||||||||||
| Ступень | Фамилия, Имя | Территория | Разряд | Дата | Результат | ||||||||||
| рождения | |||||||||||||||
1/16
1/8
1/4
1/2
Финал
| Занятое место | из | участников соревнований | ||||||
| Главный судья | / | / | ||||||