ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
Цель: - уметь принципиально распознать стадии инфильтрации и абсцедирования;
- уяснить принципиальную схему консервативного лечения, важность его комплексного проведения, показания к антибиотикотерапии;
- указать характер гнойно-воспалительного заболевания мягких тканей в зависимости от локализации, глубины поражения, вовлеченности той или иной системы (сосудистой, лимфатической) с учетом знаний классификации;
- уяснить показания к оперативному лечению, важность дополнительных исследований и значимость дифференциальной диагностики.
Контрольные вопросы
1. Абсцесс. Флегмона. Фурункул. Карбункул. Определение, особенности течения, диагностики и лечения.
2. Начальные проявления воспалительных заболеваний мягких тканей.
3. Этиология, патогенез, клиническая картина и лечение больных с воспалением околоушной железы. Профилактика паротита.
4. Этиология, патогенез, особенности клинического проявления и лечения больных сибирской язвой, актиномикозом. Дифтерия раны.
5. Этиология, патогенез, клиническая картина и лечение больных гидраденитом, маститом, панарицием, рожистым воспалением, лимфангоитом, эризипелоидом, флегмонами кисти.
6. Тактика врача при выявлении гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей, консервативное лечение.
7. Экспертиза нетрудоспособности.
Практические навыки
1. Диагностическая пункция инфильтрата.
2. Зондовое исследование при гнойно-воспалительных заболеваниях пальцев и кисти.
3. Симптом "флюктуации" и "размягчения".
4. Исследование регионарных лимфатических узлов.
Формы контроля
1. Контроль знаний при опросе.
|
|
2. Тестовый контроль.
3. Обсуждение курируемых больных.
4. Участие студентов в операциях.
Основные задачи, которые следует решать врачу при лечении больного с хирургической инфекцией и гнойными очагами, можно сформулировать следующим образом:
- выполнение радикального адекватного оперативного пособия на гнойном очаге;
- борьба с инфекцией;
- неспецифическая стимулирующая терапия и детоксикация организма больного;
- стимуляция общего и местного иммунитета, использование экстракорпоральной иммунофармокотерапии в лечении больных с хирургической инфекцией.
- восстановление функции поврежденного органа.
Решение задач возможно только при сочетании хирургических и консервативных методов лечения. Оперативное вмешательство - начиная с рассечения тканей, вскрытия гнойных полостей, раневых карманов и создания свободного доступа ко всем отделам раны – необходимый элемент для проведения полноценной ревизии и хирургической обработки. По ходу операции тщательно эвакуируется гнойный экссудат, иссекаются нежизнеспособные ткани и обеспечивается, на будущее, беспрепятственный отток накапливающего экссудата. Идеальным вариантом следует, в принципе, считать иссечение гнойного очага в пределах здоровых тканей, однако это часто невозможно из-за риска получить чрезмерное увеличение раневого дефекта и повреждения важнейших анатомических образований (магистральные сосуды и нервы, сухожилия, суставные сумки, серозные оболочки полостей).
Абсцесс (гнойник)
– это отграниченное скопление гноя, окруженное оболочкой – пиогенной капсулой. Причиной возникновения абсцессов является проникновение в ткани гноеродных микробов (ссадины, раны, инъекции). Абсцессы вследствие гематогенного метастазирования бывают при общей гнойной инфекции. Абсцессы вызываются стафилококками, стрептококками, реже - синегнойной и кишечной палочками.
|
|
Патоморфология. имеется "пиогенная мембрана". В зависимости от локализации абсцессов их делят на поверхностные (подкожные) и глубокие (в органах или тканях).
Можно выделить следующие варианты развития:
- самопроизвольное вскрытие с образованием свища или без;
- инкапсуляция (образование хронического абсцесса).
Клиническая картина и диагностика. Важным признаком абсцесса, при наличии других признаков воспаления, является симптом флюктуации. При глубоких абсцессах ряд признаков может отсутствовать, их распознание затруднительно и требует вспомогательных методов исследования (диагностическая пункция и др.).
Дифференциальный диагноз необходимо проводить с туберкулезным натечником, гематомой, аневризмой, гемангиомой.
Лечение. Местное: вскрытие, некрэктомия и дренирование. Физиолечение.
Общее лечение: антибактериальная, дезинтоксикация, иммунотерапия.
Флегмона
– это острое разлитое воспаление клетчаточных пространств без отграничения.
Классификация:
По характеру экссудата: серозная, гнойная, гнойно-геморрагическая, гнилостная;
По локализации: эпифасциальная, субфасциальная, межмышечная, глубокая (парапроктит, паранефрит, медиастинит).
По этиологии: микробная, первично-асептическая, термическая (скипидар, бензин), постинъекционная (анальгин, магнезия, кордиамин).
|
|
Клиническая картина: выраженная интоксикация. Местно: инфильтрат, затем (но не всегда) флюктуация.
Осложнения: лимфаденит, лимфангит, рожа, сепсис; аррозивное кровотечение; тромбофлебит.
Дифференциальный диагноз необходимо проводить с рожей, травматической гематомой, саркомой.
Лечение. Всегда в стационаре.
Местное: широкое вскрытие, некрэктомия, дренирование. Физиотерапия. При серозной флегмоне возможно консервативное лечение.
Общее лечение: антибактериальная, дезинтоксикация.
Лимфангит (лимфангоит)
– это острое воспаление лимфатических сосудов.
Этиология: почти всегда вторичный (есть первичный очаг), развивается при высокой вирулентности возбудителя.
Клиническая картина: Местно: трункулярный и ретикулярный варианты; сопровождается лимфаденитом. Выраженная общая интоксикация.
Динамика развития:
- острый лимфангит;
- тромболимфангит, хронический лимфангит;
- гнойный лимфангит, лимфостаз, слоновость;
- тромбофлебит, абсцесс, флегмона;
- сепсис.
Дифференциальный диагноз необходимо проводить со следующими заболеваниями: тромбофлебит, остеомиелит, саркома, гемангиома.
Лечение. Лечение первичного очага, иммобилизация, общее лечение.
Лимфаденит
– это воспаление лимфатических узлов.
Этиология: почти всегда вторичный (есть первичный очаг), развивается при высокой вирулентности возбудителя.
Классификация:
- по течению: острый, хронический;
- по виду возбудителя: специфический, неспецифический;
- по характеру экссудата: серозный, геморрагический, фибринозный, гнойный.
Клиническая картина острого неспецифического лимфаденита: выраженная общая интоксикация, есть местный очаг, лимфангит.
Осложнения: флегмона, сепсис, тромбофлебит;
Дифференциальный диагноз: поверхностный лимфаденит может симулировать клиническую картину абсцесса, флегмоны. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с метастазами опухоли с распадом, лейкозами, лимфогранулематозом, ущемленной грыжей (паховая, бедренная). Нельзя забывать о специфической инфекции - туберкулез, сифилис, генерализованной лимфаденопатии при СПИДе.
Лечение:
- лечение первичного очага;
- иммобилизация;
- при абсцедировании - вскрытие;
- общее лечение.
Гидраденит
– это гнойное воспаление потовых желез, развивающееся в участках кожи наиболее обильно снабженных ими.
Этиология: стафилококк, чаще золотистый.
Локализация: подмышечная область; паховая, генитальная область; перианальная область; область сосков.
Предрасполагающие факторы: дерматиты, повышенная потливость.
Особенности патоморфологии: плотным инфильтрат, тенденция к глубокому распространению.
Дифференциальный диагноз: фурункул; лимфаденит неспецифический или специфический; опухолевые поражения лимфоузлов и окружающих тканей.
Лечение: Местное: наиболее радикальное - иссечение инфильтрата до здоровых тканей. Простое рассечение приводит к рецидивам. Физиотерапия.
Общее: антибактериальная.
Фурункул
– это острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула и окружающих его тканей. В дальнейшем воспаление переходит на сальную железу и окружающую соединительную ткань.
Этиология: чаще всего стафилококк.
Патоморфология: острое гнойно-некротическое воспаление волосяного мешочка, сальной железы и окружающей клетчатки (сравни: при фолликулите поражается только волосяной мешочек). Особенность- наличие некротического стержня.
Предрасполагающими факторами являются: загрязнение кожи, микротравмы, ослабление защитных сил организма (авитаминоз, сахарный диабет, хронические заболевания).
Клиническая картина: общая интоксикация развивается при локализации на лице.
Осложнения: абсцессы, флегмоны, лимфангит, лимфаденит, острый тромбофлебит, сепсис. При фурункулах лица - восходящий тромбофлебит венлица, тромбоз венозного синуса мозговой оболочки, гнойный базальный менингит.
Лечение:При фурункулах лица показана госпитализация.
Местное: до абсцедирования: прижигание йодом и другими антисептиками; салициловая кислота местно для некролиза; физиотерапия; иммобилизация (!), при расположении на конечностях. Влажные повязки не применяют.
После абсцедирования: рассечение или иссечение.
Общее: в основном, антибактериальная терапия.
Карбункул
– это гнойно-некротическое воспаление нескольких волосяных мешочков и сальных желез с образованием общего и обширного некроза кожи и подкожной клетчатки.
Этиология: стафилококк, реже стрептококк.
Патоморфология: острое гнойно-некротическое воспаление нескольких волосяных мешочков и сальных желез с образованием общего обширного некроза кожи и подкожной клетчатки.
Предрасполагающими факторами являются: загрязнение кожи, микротравмы, ослабление защитных сил организма. Клиника: воспалительный инфильтрат с пустулой, гнойно-некротическое "сито", выраженная общая интоксикация.
Осложнения: абсцессы, флегмоны, лимфангит, лимфаденит, острый тромбофлебит, сепсис.
Дифференциальный диагноз необходимо проводить со следующими заболеваниями: фурункул, абсцесс, флегмона, сибиреязвенный карбункул.
Лечение: Местное: - в стадии инфильтрата: прижигание йодом и другими антисептиками; салициловая кислота местно для некролиза; физиотерапия (УВЧ, электрофорез с раствором антибиотиков, протеолитических ферментов); иммобилизация (!), при расположении на конечностях. Влажные повязки не применяют.
- в стадии некроза (и при отсутствии эффекта от консервативного лечения в течение 2-3 дней и нарастании интоксикации) - оперативное лечение - широкое и глубокое крестообразное рассечение до жизнеспособных тканей и некрэктомия.
Общее: антибактериальная, дезинтоксикация.
Рожа
– это острое внутрикожное воспаление, которое распространяется преимущественно в лимфатических путях кожи до ее соединительно-тканного слоя, иногда поражает и подкожную клетчатку.
Этиология: бета-гемолитический стрептококк группы А -облигатный патогенный паразит человека. Вызывает рожу, ангину, скарлатину, сепсис; вследствие иммунокомплексных реакций развивается ревматизм, острый гломерулонефрит.
Эпидемиология: контакты с больными скарлатиной, ангиной, рожей. Внутригоспитальная инфекция!
В патогенезе выделяют:
- инфекционно-токсический компонент;
- аллергический компонент; особую роль играет предшествующая аутосенсибилиэация при хронической венозной недостаточности, лимфостазе, микозе, экземах;
- образование иммунных комплексов;
- затруднение лимфо- развитие перифокального венозного оттока и воспаления и некрозов кожи, сосудистой проницаемости (нарушение дренажа кожи).
- снижение местного (кожного иммунитета);
- глюкокортикоидная недостаточность.
Классификация: по распространенности:
- локализованная;
- распространенная;
- блуждающая: ползучая, метастатическая;
по течению:
- первичная;
- рецидивирующая;
- повторная (после 2-летней паузы);
по характеру местных проявлений:
- эритематозная;
- буллезная;
- геморрагическая;
осложненные формы:
- флегмонозная – характеризуется флегмонозным воспалением кожи, охватывающим подкожную клетчатку.
- некротическая – характеризуется появлением некрозов кожи.
по тяжести течения: легкое; среднетяжелое; тяжелое.
Клиническая картина: периоды:
- продромальный;
- разгара заболевания;
-реконвалесценции.
Осложнения:
Местные: абсцессы, флегмоны; некрозы кожи, язвы; тромбофлебит; лимфостаз и слоновость.
Общие: сепсис; острая сердечно-сосудистая недостаточность; гломерулонефрит.
Дифференциальный диагноз:
До появления местных изменений: грипп, менингит, острый пиелонефрит;
После появления местных изменений: эриэипелоид, сибирская язва, абсцесс, флегмона другого происхождения, острая экзема, дерматит, токсикодермия, импетиго, острая пузырчатка, узловая эритема, панникулит, коллагенозы (СКВ, дерматомиозит), хронический лимфолейкоз.
Лечение: Общее: воздействие на макроорганизм: - препараты снижающие проницаемость капилляров (рутин, аскорбиновая кислота, кальций);
- нестероидные противовоспалительные препараты (редко - ГКС).
воздействие на микроорганизм:
- антибиотики – цефалоспорины.
Аминогликозиды неэффективны!
- лимфотропная терапия - в первый м/пальцевой промежуток, медленно, один раз в сутки (антибиотик пенициллинового ряда и 5-7мл. 0,25% р-ра новокаина).
Местное: Противопоказаны раздражающие мази.
При эритематозной форме местное лечение не требуется (возможно применение линимента стрептоцида).
При буллезной - вскрытие пузырей и влажно-высыхающие повязки с антисептиками, а после 3-5 дней - винилин, пелоидин, эктерицид.
При развитии тромбофлебита - гепариновая мазь.
Криотерапия хлорэтилом.
Физиотерапия - УФО, УВЧ.
После стихания острого воспаления для профилактики лимфостаза - парафин, озокерит, нафталан, радоновые ванны, ультразвук и т.д.
Показания к лечению в стационаре:
- тяжелое течение;
- обширные буллы, геморрагическая, флегмонозная формы;
- распространенная и блуждающая рожа;
- частые рецидивы;
- индивидуальные (дети, старики; тяжелые сопутствующие заболевания).
Проблема создания вакцины не решена.
Эризипелоид
- это воспалительное заболевание пальцев и кисти, напоминающее рожу.
Этиология: палочка Erysipelotriх rhusiopathiae.
Эпидемиология: поражаются люди, непосредственно связанные с обработкой мяса, рыбы, кожи. Путь передачи – контактный.
Патоморфология: серозное воспаление всех слоев кожи с отеком и лимфостазом.
Клиническая картина: формы- острая, хроническая, рецидивирующая. Характерно отсутствие лихорадки и других общих расстройств. Длительность острого периода до 3 недель. Осложнения (редко): артриты межфаланговых суставов, лимфангит, лимфаденит.
Лечение:
- иммобилизация;
- Антибактериальная терапия;
- физиотерапия.
Профилактика: защита рук.
Гнойный паротит
– это гнойное воспаление околоушной железы. (инфекция проникает из полости рта, распространяясь по стенонову протоку и по лимфатическим путям).
Предрасполагающие факторы: уменьшение или прекращение выделения слюны; общая инфекция; тяжелое течение послеоперационного периода у ослабленных больных.
Клиническая картина, диагностика: припухлость, отечность, болезненность, краснота кожи в области железы, редко флюктуация. Температура тела до 39-40 °С, из-за боли затрудняется жевание и глотание пищи. Отечность тканей распространяется на шею, подчелюстную область. Открывание рта резко затруднено. Возможно расплавление капсулы железы с последующим самопроизвольным вскрытием гнойника и формированием свища либо флегмоны шеи.
Дифференциальный диагноз: опухоли кости; перитонзиллярная, окологлоточная боковые флегмоны; периодонтит и остеомиелит нижней челюсти.
Лечение: - на ранних стадиях заболевания консервативная терапия: антибиотикотерапия; тепловые и физиотерапевтические процедуры (согревающие компрессы, УВЧ и др.), жидкая пища;
- показанием к операции служат деструктивные (гнойные и некротические) формы паротита. Производят вскрытие всех гнойных очагов с обеспечением достаточного оттока гноя. Операцию выполняют под наркозом. В случае прорыва гнойника в окологлоточное пространство, последнее дренируют по Войно-Ясенецкому через подчелюстное ложе. Через этот разрез можно также дренировать и нижний полюс ложа околоушной железы.
Мастит
– это воспаление молочной железы.
Классификация: по клиническому течению: острый и хронический;
Острые гнойные маститы чаще встречаются у женщин в послеродовом периоде (mastitis puerperalis) у кормящих женщин (лактационный мастит).
Стадии острого мастита: серозного воспаления
- инфильтративная;
- абсцедирования;
- гангренозная.
В зависимости от локализации: формы
- субареолярная;
- интрамаммарная;
- ретромаммарная
Хронический мастит разделяют на неспецифический и специфический.
Существенный патогенетический фактор: нарушение оттока молока – лактостаз.
Лечение: в начальных стадиях - консервативная терапия: холод, сцеживание молока,
антибиотикотерапия, ретромаммарные новокаиновые блокады с раствором антибиотиков, отвлекающие средства (горячие ванны и др.), физиотерапия (УФО, УВЧ, соллюкс), общеукрепляющая терапия.
Производят посев молока (определение возбудителя, его чувствительности к антибиотикам), в зависимости от результата - коррекция антибиотикотерапии. Параллельное лечение трещин.
Хирургическое лечение показано в абсцедирующей, флегмонозной и гангренозной фазах мастита. Анестезия: внутривенный наркоз, возможна местная анестезия.
Интрамаммарный гнойник – радиальный разрез над местом уплотнения и гиперемии кожи.
Ретромаммарный абсцесс – разрез Барденгейера. При субареолярном расположении гнойника – циркулярный разрез, можно вскрыть небольшим радиальным разрезом, не пересекая ареолы.
При хроническом мастите воспалительный инфильтрат удаляют в пределах здоровых тканей, выполняя секторальную резекцию молочной железы.
Кормление грудью допускается при серозной и инфильтративной стадиях мастита. При появлении в молоке видимого на глаз гноя, а также в тех случаях, когда консервативными мероприятиями оборвать прогрессирование воспалительного процесса невозможно, тем более после вскрытия гнойников надо сразу прекратить кормление и принять меры для прекращения лактации.
Меры для прекращения лактации:
- тугое бинтование;
- порошок камфоры (per os до 1гр. в сутки);
- парлодел.
Сибирская язва.
Этиология: В. antracis (спорообразующая);
Эпидемиология: источник - домашние животные (их шкура, внутренние органы), а также почва, зараженная спорами.
Классификация: кожная:
- карбункулезная;
- эдематозная;
- буллезная;
- эризипелоидная.
Кишечная;
Легочная.
Отличительные признаки сибиреязвенного карбункула:
- отсутствие боли;
- отсутствие гнойного отделяемого (до присоединения вторичной инфекции);
- пустула в центре инфильтрата - с геморрагическим содержимым;
- после прорыва пустулы в центре - угольного цвета вдавленный струп, вокруг воспалительный ободок и венчик из везикул с серозно-геморрагическим содержимым;
- температура тела может быть субфебрильной и даже нормальной;
- не встречается на волосистой части головы.
Другие варианты кожной формы:
- шэдематозная - обширный отек, а затем некроз кожи и клетчатки;
- буллезная - содержимое пузырьков геморрагическое;
- эризипелоидная - гиперемия и некроз кожи;
Лечение: Местное: повязки с антисептиками. Иссечение не показано (кроме случаев вторичной инфекции), т.к. возможна генерализация.
Общее: - антибиотики (пенициллин, тетрациклин, макролиды, левомицетин);
- иммунотерапия (противосибиреязвенный глобулин, сыворотка);
- дезинтоксикация.
Дифтерия ран
Этиология: Согуnеbасteriurn diphteriae;
Клиническая картина:
- "грязные" серо-желтые фибринозные пленки, плотно фиксированные;
- красные края раны;
- отек окружающих тканей;
- регионарный лимфаденит;
- выраженная интоксикация;
Дифференциальный диагноз: неклостридиальная анаэробная инфекция, смешанная инфекция.
Диагностика: бактериоскопия мазков, посевы.
Лечение: Местное: общепринятое лечение ран + аппликация антитоксической сыворотки в рану;
Общее: - антитоксическая сыворотка по Безредка - до 10000 ME;
- антибиотики (тетрациклин, макролиды);
- дезинтоксикация.
Актиномикоз
Этиология: Actinomyces albus (анаэроб).
Эпидемиология: актиномицеты существуют у здоровых людей в ротовой полости, зубном налете, лакунах миндалин, на слизистой желудочно-кишечного тракта. Актиномикоз возникает как эндогенная инфекция (ауто-инфекция).
Провоцирующие факторы: ишемия тканей (вследствие воспаления, повреждения), иммунодепрессия;
Клиническая картина: хронический процесс. Основные формы: шейно-челюстно-лицевая; абдоминальная; легочная. Распространяющийся вглубь инфильтрат, очень плотный, почти безболезненный. Затем - абсцессы, свищи. Присоединяется вторичная инфекция. В гное ~ беловато-желтые мелкие комочки (друзы). Общая интоксикация выражена слабо. Лимфаденита нет. При прорыве друз в вену возможен сепсис.
Диагностика: РСК с актинолизатом; микроскопия гноя; посев; биопсия тканей.
Дифференциальный диагноз: опухоли; туберкулез; сифилис; неспецифический абсцесс; нокардиоз.
Лечение: Местное: радикальное иссечение области заболевания невозможно. При развитии абсцессов - вскрытие, некрэктомия и дренирование.
Применяют рентгенотерапию.
Общее: - антибиотики: пенициллин, тетрациклин, эритромицин, в больщих дозах. Сульфаниламиды.
- иммунотерапия: актинолизат (курс - 20-30 иньекций).
Внелегочный туберкулез
Этиология: Mycobacterium tuberculosis, M. bovis.
Эпидемиология: основной путь заражения - воздушно-капельный.
Патогенез: продуктивное воспаление с образованием гранулем (бугорков), в центре - некроз.
Два варианта течения (переходят один в другой):
- с преобладанием пролиферации и развитием соединительной ткани (рубцов);
- с преобладанием экссудации и творожистого некроза.
Клиническая картина:
- туберкулезный лимфаденит: может быть первичным (из полости рта) или вторичным;
- туберкулез костей и суставов.
Диагностика:
- туберкулиновые пробы;
- рентгенография;
- выявление возбудителя: окраска мазка, посев, проба на животных;
- биопсия.
Лечение: Туберкулезный лимфаденит: Химиотерапия. При сохранении пальпируемых узлов, свищей – иссечение.
Литература
Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. Руководство для врачей. - М.: Медицина,1996. - 416с.
Стручков В.И., Гостищев Э.К., Стручков Ю.В. Руководство по гнойной хирургии. - М.: Медицина, 1984. – 512 с.
Кононенко К.В., Чухраев А.М., Кудрявцева О.К. Избранные вопросы хирургической инфекции. – Курск, 2000. - 223с.
Кузин М.И., Костюченок Б.М., Карлов Б.А., и др., Раны и раневая инфекция. - М.: Медицина, 1990. – 688 с.
Тестовый контроль
1. Абсцесс от инфильтрата отличается наличием:
1) Боли.
2) Гипертермии.
3) Флюктуации. (**)
4) Гиперемии кожи
5) Лейкоцитоза со сдвигом формулы влево.
2. Возбудителем гидраденита чаще всего является:
1) Стрептококк.
2) Протей.
3) Стафилококк. (**)
4) Синегнойная палочка.
5) Кишечная палочка.
3. Различают все перечисленные виды панарициев, кроме:
1) Кожного.
2) Подкожного.
3) Сухожильного.
4) Костного.
5) Ладонного. (**)
4. Для карбункула верхней губы характерным осложнением является:
1) Сепсис.
2) Некроз кожи.
3) Тромбоз мозговых синусов. (**)
4) Остеомиелит верхней челюсти.
5) Тромбоз сонной артерии.
5. При рецидивирующей роже нижних конечностей наиболее частое осложнение:
1) Остеомиелит.
2) Тромбофлебит.
3) Периостит.
4) Лимфостаз. (**)
5) Сепсис.
6. К осложнениям при оперативном лечении гнойного паротита относится:
1) Формирование свища.
2) Развитие флегмоны шеи.
3) Развитие остеомиелита нижней челюсти.
4) Парез ветвей лицевого нерва. (**)
5) Парез ветвей тройничного нерва.
7. При наличии гидраденита применяют все перечисленное, за исключением:
1) Антибиотиков.
2) Обработки кожи в области поражения 2% борным спиртом. (**)
3) Рентгенотерапии.
4) Гемотрансфузии.
5) Иммунотерапии.
8.Нормализации раневого процесса при сахарном диабете способствует:
1) Применение антибиотиков.
2) Раннее вставание.
3) Сосудорасширяющие препараты.
4) Рациональная инсулинотерапия. (**)
9.Заживление раны вторичным натяжением – это:
1) Заживление через нагноение.
2) Заживление через грануляции.
3) Заживление под струпом.
4) Все перечисленное. (**)
10. Сетчатый лимфангоит отличается от рожи:
1) Поражением всех слоев кожи.
2) Поражением в основном слизистой оболочки.
3) Локализацией инфекции в сосочковом слое кожи. (**)
4) Отсутствием гиперемии кожи.
5) Отсутствием повышения температуры тела.