История болезни
Пациент: Закирова Ольга Владимировна (71 год)
Клинический диагноз: Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод средней степени. Депрессивный синдром
Курировал: Кусаинов Ш.Ш.
572-ОМ
Проверила: Дегтярь Т.И.
Нур-Султан, 2020г.
Паспортная часть
ФИО: Закирова Ольга Владимировна
Дата рождения:14.07. 1949г (71 полных лет)
Национальность: русская
Семейное положение: вдова
Образование: среднее специальное (повар)
Место работы: пенсионерка
Место жительства: г. Астана, ул. Куйши Дина, д. 5, кв 36
Дата и час поступления в клинику: 02.09.2020г в 09:03, направлена участковым терапевтом.
ФИО родных и адрес: Какенова Дина Омирбековна (дочь), 87772569485, Акмолинская обл., Целиноградский р-н., с. Акмешит, ул. Майлина, д 9
Жалобы
Жалобы при поступлении: Больная жаловалась на бессонницу, которые не купируются снотворными. Отсутствие желания ухаживать за собой, принимать душ. Нет желания готовить еду, встречать дома гостей. Жалуется, что чувства комка в груди не дает ей спокойно спать. Утверждает, что из-за этого «комка» у нее пропадает аппетит. Чувствует себя ненужной и беспомощной.
Жалобы на момент курации: Жалобы такие же, как и при поступлении, но в меньшей степени.
Семейный анамнез
Больная является первым ребенком в семье. При ее рождении, родителям было 20-25лет. Имеет две сестры(не родные по отцу) и брата. Отец умер в молодости (30лет) – совершив суицидальный акт. Мать умерла в 85 лет от старости. Брат умер от онкологического заболевания. Среди родственников больных с нервной или психической патологией, злоупотребляющих наркотиками, алкоголем, больных сифилисом, тяжёлыми соматическими заболеваниями нет. Бабушка живет в однокомнатной квартире с дочкой. Проживают вдвоем. В квартире есть все условия для комфортной жизнедеятельности.
Анамнез жизни
Родилась, когда ее маме было 20 лет, роды прошли без осложнений. Перенесенные детские заболевания: инфекционные (краснуха, корь, эпидемический паротит, ветряная оспа). Особенностей своего поведения в детском возрасте не помнит. В развитии от сверстников не отставала, была общительна, неконфликтна. Окончила 8 классов. Обучалась в техникуме на повара. Проживала до 67 лет в Астраханской обл., с. Новочеркасское. Проработала поваром в школьной столовой до пенсионного возраста.
Первые менструации начались в 14 лет. Первая половая связь была после свадьбы. Замуж вышла в 23 года. Имела три беременности, двое родов с разницей 5 лет. Третью беременность искусственно прервала. Менопауза наступила в 43 года. При менопаузе отмечала приливы, бросание в пот.
Есть двое детей – сын и дочь. Внуков нет. Супруг умер в возрасте 60 лет от приступа сердца.
Анамнез болезни
Со слов больной первые признаки заболевания начались в 43 года, когда наступила менопауза. Восприняла менопаузу близко к сердцу, тогда и отметила первый раз выжанное снижение настроения. Началось все с апатии, нежелания идти на работу, ухаживать за собой, готовить еду и выполнять привычные дела по дому, чувтвовала себя обузой для родных поэтому хотела закончить жизнь самоубийством. Отмечает, что начала просыпаться на 2-3 часа раньше, чем обычно, отмечает чрезмерно чуткий сон. Первый ранимый стресс испытала, когда потеряла мужа. Жалуется, что чувства комка в груди не дает ей спокойно спать. Утверждает, что из-за этого «комка» у нее пропадает аппетит. Чувствует себя ненужной и беспомощной.
Впервые обратилась в областной психоневрологический диспансер г. Кокшетау, где после 3х месяцев отметила заметное улучшение самочувствия. Через 4 года, снова наступило ухудшение состояния с такой же симптоматикой что и 4 года назад. Больная снова обратилась в психоневрологический диспансер. Снова удалось достигнуть ремиссии, после чего снова появлялись ухудшения, интервал между которыми уменьшался. В последнем интервал был в один год. С дочерью 4 года назад переехали в Астану. Больная неоднократно пыталась совершить суицид: отравлялась таблетками, выпивала столовый уксус. Родные вызвали СМП и больная была госпитализирована в токсикологическое отделение ГБ №1. Поддерживающую терапию принимала регулярно, по назначению врача. На данный момент добровольно госпитализирована в психиатрический диспансер г. Астана.
Объективный анамнез
Со слов дочери больная пыталась неоднократно пыталась покончить жизнь самоубийством. 3 года назад, когда дочь пришла с работы, застала мать пытавшуюся покончить жизнь самоубийством путем удушения на веревке. Утверждает что мать плаксива, считает что испортила жизнь дочери, стала для них с сыном обузой, говоря что из-за нее они не нашли вторые половинки. Переживает, что у нее нет внуков. Первый самый глубокий стресс испытала когда внезапно умер муж. Больная была крайне опечалена этим событием: не ела, не пила, вставала только справить нужду.
Данные объективного исследования
Соматический статус:
Общий вид соответствует полу и возрасту, выражение лица опечаленное, телосложение астеническое, рост 165 см, вес 55 кг. Тургор кожи снижен. ПЖК развита недостаточно. Видимые слизистые оболочки бледно-розовые, чистые. Язык влажный, не обложен. Основные группы лимфатических узлов не пальпируются. Отёков нет. Тонус мышц сохранен, при пальпации безболезненны. Костно-суставная система без видимой патологии. Изменения походки нет. Температура тела 36,7 С
В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 20 в минуту.
Пульс на лучевых артериях 80 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения, сосудистая стенка ригидна. Артериальное давление 120/80 мм. рт. ст. справа и слева. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень у края рёберной дуги, заостренная. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул нормальный, 1-2 раза в день.
В анамнезе – жалобы на подъёмы АД до 170/100 мм.рт.ст., ИБС: стенокардия 2 ФК.
Неврологический статус:
При неврологическом обследовании обращает на себя внимание: зрачки одинаковой ширины, реакция на свет снижена, симметрична; асимметрии лица, параличей, парезов, нарушений походки, координации движений не выявлено. Отмечается снижение всех видов поверхностной чувствительности верхних и нижних конечностей, сильнее в дистальных отделах конечностей. В позе Ромберга с открытыми глазами устойчива, при закрытых глазах отмечается выраженная неустойчивость. Мышечно-суставное чувство снижено. Пальце носовую пробу выполняет легко.
Психический статус:
Сознание ясное. Походка медленная, шаркающая. Осанка сутулая, горбится. Выражение лица опечаленное. Мимика скудная, выражена плохо, движения скованные, жестикуляция отсутствует. Говорит мягко и медленно, речь грамотная. На вопросы разной сложности отвечает адекватно. Больничная форма чистая, опрятная. Жалобы выражает активно, переодически плачет. Расстройства эмоциональной сферы выражены, отмечается стойкая тоскливость, плаксивость, усиливающаяся в вечернее время, сопровождающаяся давящей «душевной» болью в груди. Отмечается двигательная заторможенность, не достигающая степени ступора. Критика к своему состоянию присутствует, конкретных планов на будущее нет, намеревается закончить курс лечения.
Квалификация состояния
Ведущий синдром: Депрессивный синдром
Симптомы: дисомния, апатия, снижение аппетита, сниженное настроение, гипокинезия, афазия, суицидальые попытки.
Предварительный диагноз: Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод средней степени
План обследования и план лечения
План обследования:
1) ЭПО (психологическое тестирование, шкала оценки тяжести депрессии Гамильтона)
2) ОАК
3) ОАМ
4) БАК
5) ЭКГ
6) ЭЭГ
План лечения:
-стол №15
-усиленный стационарный режим наблюдения (больная суицидальна)
Медикамнтозное лечение:
Флуоксетин 20мг – по 1 табл 2р\д
Немедикаментозное лечение:
· Обучение приемам аутогенной тренировки — для создания у больной новой жизненной установки и отношения к травмирующим ситуациям
· Семейная психотерапия — т.к. в силу своей малообщительности максимальный контакт будет с родными