круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном
учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом
учреждении, стационара на дому
№ медицинской карты________
*
1. Код пациента: _____________________________________2. Ф.И.О:__________________________________
3. Пол: муж – 1; жен - 2 4. Дата рождения __ __.__ __.__ __ __ __
5. Документ, удостов. личность: название, серия, номер______________________________________________
6. Адрес: регистрация по месту жительства_________________________________________________________
7. Код территории проживания:__ __ __ __ Житель: город - 1; село - 2.
8. Страховой полис (серия, номер):_________________________________________________________________
Выдан: кем___________________________________________________________________ Код терр.: __ __ __
9. Вид оплаты: ОМС – 1; Бюджет – 2; Платные услуги – 3; в т.ч. ДМС – 4; Другое – 5.
10. Социальный статус: дошкольник – 1: организован – 2; неорганизован – 3; учащийся – 4; работает – 5;
не работает - 6; БОМЖ - 7; пенсионер 8; военнослужащий – 9; Код __ __ __; Член семьи военнослужащего – 10.
11. Категория льготности: инвалид ВОВ - 1; участник ВОВ – 2; воин-интернационалист – 3;
лицо, подвергшееся радиационному облучению - 4; в т.ч. в Чернобыле – 5; инв. I гр. – 6; инв. II гр. - 7;
инв. III гр. – 8; ребенок-инвалид – 9; инвалид с детства – 10; прочие – 11.
12. Кем направлен__________________________ № напр. ___________________ Дата: __ __.__ __. __ __ __ __
13. Кем доставлен ___________________________________ Код __ __ Номер наряда___________________
14. Диагноз направившего учреждения _____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
15. Диагноз приемного отделения __________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
16. Доставлен в состоянии опьянения: ** Алкогольного - 1; Наркотического – 2.
17. Госпитализирован по поводу данного заболевания в текущем году:
первично - 1; повторно - 2; по экстренным показаниям - 3; в плановом порядке – 4.
18. Доставлен в стационар от начала заболевания (получения травмы): в первые 6 часов -1; в теч. 7-24 часов - 2; позднее 24-х часов – 3.
19. Травма: - производственная: промышленная - 1; транспортная - 2, в т.ч. ДТП - 3; с/хоз - 4; прочие – 5;
- не производственная: бытовая - 6; уличная - 7; транспортная - 8, в т.ч. ДТП – 9; школьная - 10; спортивная - 11; противоправная травма – 12; прочие – 13.
20. Дата поступления в приемное отделение: __ __. __ __. __ __ __ __ Время __ __. __ ___
21. Название отделения__________________________________ Дата поступления___________Время________.
Подпись врача приемного отделения_____________________________________ Код __ __ _______________________________________________________________________________________________
22. Дата выписки (смерти):__ __.__ __.__ __ __ __ Время __ __. __ __
23. Продолжительность госпитализации (койко-дней): __ __ __
24. Исход госпитализации: выписан – 1; в т.ч. в дневной стационар – 2; в круглосуточный стационар – 3; переведен в другой стационар – 4;
24.1. Результат госпитализации: выздоровление - 1; улучшение - 2; без перемен - 3; ухудшение – 4; здоров – 5; умер – 6.
25. Листок нетрудоспособности: открыт__ __.__ __.__ __ __ __ __ закрыт:__ __.__ __.__ __ __ __
25.1. По уходу за больным Полных лет: __ __ Пол: муж 1 жен 2
____________________
* - идентификационный номер пациента или иной, принятый в ЛПУ.
** - определение состояния опьянения осуществляется в соответствии с порядком установленном Минздравом России.
26. Движение пациента по отделениям:
| №№ | Код отделения | Профиль коек | Код врача | Дата поступле-ния | Дата выписки, перевода 3) | Код диагноза по МКБ | Код медицин-ского стандарта 1) | Код прерван-ного случая 2) | Вид оплаты |
| 1. | |||||||||
| 2. | |||||||||
| 3. | |||||||||
| 4. | |||||||||
| 5. | |||||||||
| 6. |
27. Хирургические операции (обозначить: основную операцию, использование спец. аппаратуры):
| Дата, Час | Код хирурга | Код отделения | Операция | Осложнение | Анестезия* | Использ. спец. аппаратуры | Вид оплаты | ||||
| наименование | код | наименование | код | энд. | лазер | криог. | |||||
* Анестезия: общая – 1, местная – 2.
 | |
28. Обследован: RW 1 AIDS 2
29. Диагноз стационара (при выписке):
| Клинический заключительный | Основное заболевание | Код МКБ | Осложнение | Код МКБ | Сопутствующие заболевание | Код МКБ |
| Патолого-анатомический |
30. В случае смерти указать основную причину __________________________________________________________
______________________________________________________________________код по МКБ__________________
31. Дефекты догоспитального этапа: несвоевременность госпитализации - 1; недостаточный объем клинико-диагностического обследования – 2; неправильная тактика лечения - 3; несовпадение диагноза – 4.
Подпись лечащего врача _______________________
| Подпись заведующего отделением |
1) Проставляется в случае утверждения в субъекте Российской Федерации в установленном порядке.
2) Заполняется при использовании в системе оплаты
3) При выписке, переводе из отделения реанимации указать время пребывания в часах.