Результаты томографических исследований в психиатрии

Главная

Библиотека

https://www.psychiatry.ru/stat/

Общая психиатрия

Результаты томографических исследований в психиатрии

К настоящему времени методами нейровизуализации пользуются практически при всех разновидностях психической патологии (от грубоорганических поражений головного мозга до расстройств невротического и личностного регистров).

Естественно, что наиболее эффективными как в диагностическом, так и в исследовательском плане эти методы оказались при психических заболеваниях органической природы и прежде всего при различной патологии мозга, приводящей к развитию психоорганических расстройств, слабоумию. В большинстве подобных случаев они вносят значительный, а порой и определяющий вклад в диагностику этой патологии. Прежде всего они позволяют исключить поражение мозга, которое может оказаться курабельным (опухоль головного мозга, нормотензивная и обструктивная гидроцефалия, субдуральная гематома и пр.); помогают отграничить группу деменций с явлениями очагового поражения головного мозга (прежде всего сосудистого) от группы слабоумия, обусловленного разного рода атрофическими процессами. Дифференциация же друг от друга разновидностей дегенеративно-атрофических процессов пока находится за пределами современных методов нейровизуализации. Анализ значения КТ в диагностике деменций позднего возраста показывает, что в клинически типичных случаях деменций с помощью КТ у 10 % больных обнаруживается дополнительная патология, у 4 % — иная патология, меняющая диагностику слабоумия [Медведев А.В., Вавилов С.Б., 1989]. В тех же случаях, когда клиническая картина слабоумия оказывается диагностически неоднозначной, данные КТ позволяют установить альтернативный диагноз почти у 80 % больных. Однако надо иметь в виду, что, согласно современным требованиям к диагностике деменций, даже в тех случаях, когда нозологический тип слабоумия, установленный на основании комплексного клинического и компьютерно-томографического (КТ, МРТ и др.) обследования больного не вызывает сомнений, без данных гистологического исследования мозга он может считаться только вероятным.

Многочисленные научные исследования, предпринятые при органических заболеваниях головного мозга с использованием методов нейровизуализации, позволили установить существенные корреляции между их клиническими проявлениями, с одной стороны, и данными о состоянии структур мозга, его метаболизмом и кровотоком — с другой. В целом эти исследования показывают, что при развитии деменций отклонения показателей метаболизма мозга и регионального мозгового кровотока, обнаруживающиеся с помощью ПЭТ или ОФЭТ, появляются раньше макроструктурных изменений, выявляемых методами КТ/МРТ, Вместе с тем локализация максимально выраженных метаболических изменений более точно, чем видимые на томограммах структурные отклонения, соответствует преимущественной топографии патогистологических феноменов, которые типичны для той или иной формы ослабоумливающего процесса, что может учитываться при дифференциальной диагностике. В частности, использование ОФЭТ может повысить точность диагностики различных форм деменции (болезни Альцгеймера, болезни Паркинсона, болезни Якоба — Крейцфельда, лобной деменции неальцгеймеровского типа), осуществляемой лишь с помощью клинического метода, от 74 до 92 % [Read S.L. et al., 1995].

К настоящему времени получены нейровизуализационные характеристики (паттерны), типичные или предпочтительные для различных видов слабоумия.

Сосудистое слабоумие. Облигатные структурные изменения мозга чаще всего определяются множественными корковыми или подкорковыми ишемическими очагами (ИО) или единичными ИО, расположенными в зонах мозга, особо значимых для мнестико-интеллектуальной деятельности (таламус, базальные ганглии, медиобазальные отделы лобных и височных долей). Нередко обнаруживается распространенный лейкоараиозис (ЛА), порой сочетающийся с лакунарными инфарктами (ЛИ) подкорковой области. Преобладание явлений ЛА с отдельными или множественными ЛИ характерно для так называемой энцефалопатии Бинсвангера (см. рис. 22). К факультативным структурным признакам сосудистой деменции относятся расширение желудочковой системы (чаще всего боковых желудочков) и субарахноидальных пространств больших полушарий. Методы ПЭТ и ОФЭТ определяют зоны снижения мозгового кровотока и метаболизма, более выраженные в области и вокруг ЛА и ИО, хотя порой и распространяющиеся далеко за их пределы [Sulzter D.L. et al., 1995]. Предпочтительна "пятнистая", т.е. неоднородная по степени выраженности, картина мозгового гипометаболизма.

Атрофические ослабоумливающие процессы позднего возраста. Общим КТ/МРТ признаком является наличие мозговой атрофии (расширение желудочков мозга и субарахноидальных пространств больших полушарий) без выраженных очаговых изменений мозговой паренхимы. Роль методов нейровизуализации состоит прежде всего в исключении иных, чем атрофические, процессов в развитии деменции. Сколько-нибудь надежных признаков, позволяющих на уровне визуальной оценки томографических срезов отграничить разновидности атрофических деменции друг от друга, нет. Региональная акцентуация атрофии, отражающая преимущественную локализацию патологического процесса, свойственную тому или иному дегенеративному заболеванию, наблюдается далеко не всегда. Томографическая картина при ослабоумливающих дегенеративных процессах также оказывается сходной с атрофией, возникающей вследствие влияния экзогенных — токсических и инфекционных — факторов (гипоксические и гипергликемические повреждения мозга, амиотрофический боковой склероз, хронический энцефалит, хронический алкоголизм [Heiss W.D. et al., 1994].

Болезнь Альцгеймера (БА). Картины мозговой атрофии на КТ/МРТ-срезах мозга при визуальной их оценке (без использования морфометрических критериев) весьма вариабельны как по степени ее выраженности, так и по зависимости наличия или отсутствия ее региональной акцентуации и характера такой акцентуации. Так, височно-теменная акцентуация атрофии, считающаяся характерной (на основании патогистологических исследований) для БА, отмечается не более чем у 15 % больных, страдающих указанным недугом, обследованных методом КТ, причем независимо от возраста начала заболевания. В остальных же случаях чаще всего наблюдается диффузная корковая атрофия, а в 10 % случаев — преимущественная атрофия лобной доли. В 2/3 случаев корковая и подкорковая атрофии выражены примерно в одинаковой степени, у остальных больных с равной частотой наблюдается преимущественная акцентуация корковой либо подкорковой атрофии. При начальных деменциях более чем в 50 % случаев атрофия бывает умеренно выраженной или даже выраженной. Но тяжелые степени деменции, по данным КТ/МРТ, часто не отличаются от умеренных. Примерно у 1/3 больных обнаруживается феномен лейкоараиозиса, частота которого нарастает с увеличением возраста больных. Почти в 20 % случаев наблюдаются небольшие ишемические очаги, указывающие на наличие акцессорного сосудистого поражения мозга. На инициальных стадиях болезни или при мягкой форме слабоумия нередко возникает проблема отграничения этих случаев от нормальной возрастной атрофии. Обнадеживающие результаты в этом плане получены при объемном измерении величины гиппокампа [Drayer В.Р., 1988] или расстояния между крючками гиппокампа (interuncal distance) [Dahlbeck S.W. et al., 1991] на МРТ-изображениях, что позволяет отграничить возрастную норму от начальных проявлений БА. Большей диагностической эффективностью по сравнению с КТ/МРТ обладает ПЭТ. На самых ранних стадиях заболевания, когда заметные признаки атрофии могут отсутствовать. ПЭТ выявляет характерные для БА области редукции мозгового метаболизма, наиболее выраженные в теменно-височной ассоциативной коре, что также помогает дифференцировать БА от других деменции [Heiss W. et al., 1994]. Установлено, что разница в показателях мозгового кровотока между типично поражаемыми и интактными областями мозга при БА менее четка у больных сенильного, чем пресенильного, возраста [Mielke R. et al., 1992]. При этом у больных сенильного возраста наблюдается более распространенное снижение метаболизма глюкозы, а у больных пресенильного возраста преимущественно в лобной и лобно-теменной области. ПЭТ помогает отграничить БА от поздних депрессий с явлениями умственной несостоятельности ("депрессивная псевдодеменция"): при последней показатели метаболизма нормальные. Кроме того, данные, полученные с помощью этого метода, позволяют прогнозировать темп прогрессирования деменции: он более высок при гипометаболизме в задневисочной и первичной зрительной коре [Jacust W. et al., 1996].

Болезнь Пика (БП). Для этого заболевания, по данным КТ/МРТ-обследования [Groen J., 1982], типична билатеральная, преимущественно лобно-височная атрофия, которая появляется раньше, чем при БА. На ПЭТ обнаруживается наиболее выраженная редукция метаболизма в лобных долях (часто асимметричная): меньшая в височных и минимальная — в теменных долях, а также в базальных ганглиях и таламусе [Kamo H. et а!., 1987]. Это позволяет дифференцировать БП на средних ее стадиях от БА, когда их клинические проявления бывают сходными.

Хорея Гентингтона. Наряду с признаками диффузной корково-подкорковой атрофии КТ- и особенно МРТ-данные (в коронарной проекции) указывают на уменьшение головки хвостатого ядра, что может обнаруживаться при ранних признаках заболевания [Sartor К., 1992] даже в пресимптоматической стадии. У 50 % больных выявляется атрофия putamen. На ПЭТ — редукция метаболизма глюкозы в neostriatum уже на ранних стадиях заболевания, распространяющаяся по мере его прогрессирования на хвостатое ядро, putamen, а позже — на кору мозга [Kuhl D.E. et al., 1984]. Поскольку метаболические нарушения предшествуют клинической манифестации болезни, данные ПЭТ дают возможность идентифицировать лиц с риском заболевания в семьях, отягощенных хореей Гентингтона [Hayden M.R. et al., 1987; Maziotta J. et al., 1987].

Болезнь Паркинсона. В случаях этой болезни, сопровождающихся деменцией, данные КТ/МРТ, а также ПЭТ бывают сходны с соответствующими показателями, наблюдающимися при БА [Kuhl D.E. et al., 1985].

Болезнь Крейцфельда—Якоба. В этих случаях характерна быстро прогрессирующая внутренняя и наружная гидроцефалия на КТ, которая может сочетаться с перивентрикулярным лейкоараиозисом [Lung С., 1990]. При ПЭТ-исследовании обнаруживается диффузный или битемпоральный гипометаболизм, сходный с таковым при БА [Friedland R., 1984]. Отмечается гиперинтенсивность сигнала Т₂ в базальных ганглиях (по данным МРТ) [Weerasinghl S. et al., 1996].

Алкогольная деменция. Помимо неспецифической диффузной корково-подкорковой атрофии, при КТ/МРТ-обследовании выявляется особо заметное расширение III желудочка и нередко атрофия ножек моста. МРТ-данные могут указывать на снижение плотности вещества мозга в медиальном таламусе, гипоталамусе, мамиллярных телах. Возможна частичная обратимость атрофии. В этих случаях при проведении ПЭТ не обнаруживается снижения показателей общего мозгового метаболизма, но выявляется относительный гипометаболизм в медиофронтальной области [Lung С., 1990].

Нормотензивная гидроцефалия. Значимость диагностики этого сравнительно редкого заболевания обусловлена тем, что оно может имитировать некоторые формы деменции позднего возраста (БП, БА, энцефалопатию Бинсвангера), но при своевременном выявлении весьма успешно лечится хирургическими методами. В случаях нормотензивной гидроцефалии данные КТ/МРТ-обследования свидетельствуют о наличии внутренней гидроцефалии в сочетании с мало или вовсе не измененным внешним ликворным пространством при заметно расширенных височных рогах. Передние рога могут приобретать округлую форму. Иногда обнаруживается узкая полоска лейкоараиозиса по краям боковых желудочков, указывающая на транссудат цереброспинальной жидкости через стенку желудочков. Отсутствие отчетливого ликворотока через сильвиев водопровод, по данным МРТ, является фактом, не подтверждающим диагноз нормотензивной гидроцефалии [Lung С., 1990; Sartor К., 1992]. ПЭТ позволяет выявить отчетливое уменьшение коркового метаболизма, глобального в отличие отданных при БА [Lung С., 1990]. Если возникает подозрение на нормотензивную гидроцефалию, обязательно проведение цистернографии, которая помогает обнаружить значительную задержку ликворотока в желудочках при отсутствии накопления контраста парасагиттально.

Эпилептические припадки. У лиц с эпилептическими припадками КТ/ МРТ-данные чаще всего свидетельствуют об очаговой патологии мозга (40— 60 % случаев). Больной с эпилептическими припадками должен обязательно обследоваться методами нейровизуализации (предпочтительна МРТ). Это не только важно для исключения заболеваний, при которых требуется немедленное хирургическое вмешательство (опухоль, гематома, аневризма), но и для выявления эпилептогенных очагов, обусловленных локальными изменениями мозговой ткани воспалительного, травматического и дегенеративного характера, поскольку в этих случаях может быть поставлен вопрос о целесообразности их удаления в плановом порядке.

Функциональные психические расстройства. Применение методов нейровизуализации при функциональных психических расстройствах имеет своей целью получение клинико-анатомических, клинико-функциональных и клинико-нейрохимических корреляций для раскрытия патогенетических механизмов этих расстройств, что может также способствовать выделению их мозговых маркеров, их типологическому подразделению, изучению генетических закономерностей и т.д. К настоящему времени насчитываются уже сотни исследований, включающих фактически все разновидности функциональных психических расстройств (шизофрению, депрессии, тревожные и фобические соматизированные расстройства, поздние бредовые психозы и т.д.). Несмотря на то что результаты этих исследований весьма неоднородны и даже противоречивы, в целом при этом обнаруживается явная тенденция к повышенной частоте выявления неспецифических изменений, заключающихся в региональной или глобальной мозговой атрофии при наиболее распространенных психических заболеваниях (расширение боковых и III желудочка — при шизофрении и депрессиях, признаки уменьшения объема лобной доли — при шизофрении с соответствующей редукцией мозгового кровотока и метаболизма). Эти исследования способствовали выдвижению новых патогенетических гипотез, касающихся развития шизофрении (онтогенетическая гипотеза D.Weinberger, 1987) и принципов ее классификации (позитивная и негативная шизофрения T.Grow, 1982), а также повышению интереса к нейроморфологии этих заболеваний. При депрессиях обнаруживается снижение метаболизма в передних отделах левой гемисферы, которое может частично улучшаться после наступления клинической ремиссии.

Другие психические расстройства. Кататонический синдром, особенно развивающийся впервые после 40 лет, может быть вызван органическим заболеванием головного мозга (инсультом, опухолью). Поэтому больные с так называемой поздней кататонией должны подлежать КТ- или МРТ-обследованию. Проведение последних целесообразно также при остро развившихся состояниях спутанности без признаков соматического заболевания. В этих случаях, особенно у больных старческого возраста, спутанность может быть обусловлена микроинсультами в подкорковых образованиях и базальных отделах височных долей, которые достаточно отчетливо выявляются при КТ и МРТ.

Методы нейровизуализации находятся в состоянии постоянного развития и совершенствования. Это позволяет надеяться на то, уже в недалеком будущем именно с помощью этих методов будут достигнуты успехи в диагностике и понимании генеза основных психических заболеваний.