О сколько нам открытий чудных
Готовят просвещенья дух
И опыт, сын ошибок трудных,
И гений, парадоксов друг,
И случай, бог изобретатель…
А.С. Пушкин
Эта глава – о том, что даже опытных хирургов болезнь может обвести вокруг пальца.
Острый аппендицит порой расставляет на пути диагностического поиска настолько коварные ловушки, что в них попадают не только врачи поликлиник и бригад «Скорой помощи», но и хирурги стационаров с многолетним опытом работы, имеющие в своем активе не одну сотню успешно выполненных операций и вылеченных больных. Причем если в условиях доступности таких средств современной медицины, как компьютерная томография и лапароскопия, в основном удается избежать ненужных операций, то при отсутствии этих возможностей хирург постоянно встает перед выбором: оперировать, с вероятностью увидеть в брюшной полости неизмененный червеобразный отросток, или ждать и наблюдать, с риском пропустить опасное заболевание.
Этот случай произошел в самом начале моего хирургического пути – на первом году ординатуры. Моим первым наставником был М. – человек по характеру спокойный и сдержанный и при этом опытный, решительный и ответственный. В то время я старался не пропускать ни одного его дежурства, перенимая опыт работы с больными и помогая ему на операциях. Тогда мы еще не были избалованы возможностями дополнительных методов исследования. Круглосуточно в нашем распоряжении были лишь рентген‑кабинет и лаборатория. УЗИ на дежурствах было далеко не всегда, компьютерного томографа у нас в больнице не было, а лапароскопию мы старались не назначать без крайней необходимости, потому что выполнялась она только под местной анестезией, то есть обезболивалось лишь само место разреза для введения лапароскопа, а все наши манипуляции в брюшной полости пациент прекрасно чувствовал. С учетом всех ограничений при решении вопросов о необходимости хирургического вмешательства мы в основном полагались, как говорил наш профессор, на систему «ГПУ» – «глаз‑палец‑ухо». В одно из наших дежурств «Скорая помощь» привезла нам молодую девушку с подозрением на острый аппендицит. Услышав по телефону от медсестры приемного отделения диагноз «Скорой помощи», я пулей помчался вниз. Тогда любая самостоятельная операция воспринималась практически как подарок судьбы, и я, надеясь этот подарок получить, хотел к приходу в приемное отделение своего куратора уже иметь собственное мнение о диагнозе. Ведь если я окажусь прав, он может доверить мне операцию… Осмотрев пациентку, я не сомневался в правоте врачей бригады «Скорой помощи». Назначив ей необходимые обследования, я позвонил М.
– Ну чего там?
– Вроде аппендицит. Похоже.
– Ну, ты ее обследуй пока – кровь, мочу, рентген, а потом со всеми анализами вместе посмотрим.
Пока пациентка обследовалась, я вернулся в ординаторскую и принялся сотый раз перечитывать технику выполнения аппендэктомии. М., увидев это, спросил:
– Ну что, хочешь сам сделать?
– Конечно, хочу, если Вы разрешите.
– Ну, ясно. Сейчас посмотрим на нее, если окажешься прав, то, может быть, и разрешу.
Примерно через полчаса нам позвонили из приемного отделения и сказали, что обследование пациентки закончено. Мы вместе спустились вниз. Осмотрев пациентку и изучив результаты обследований, М. задумался.
– Лех, а ты ее гинекологу показал?
– Показал. Они еще пишут свой осмотр. На словах сказали, что их патологии нет.
– Ну, не знаю. Так, конечно, похоже, но…
– Что не так?
– Мне показалось, что болит у нее не только справа, а и по центру тоже…
– Ну, может быть, там такое расположение отростка?
– Может, и так. И красивая она какая, видел?
– А это здесь причем?
– А это из опыта. У красивых чаще проблемы гинекологические.
– А какая связь?
– Прямая. Если красивая – значит недостатка во внимании мужчин не испытывает, а если недостатка не испытывает, то и вероятность гинекологических проблем у нее выше.
– Ну, это уж совсем как‑то…
– Это, Лех, из жизни. В учебниках такое не написано. Поработаешь – сам сделаешь выводы.
Тут из своего кабинета вышел дежурный гинеколог.
– Ну, что вы скажете? – спросил М.
– Нашего там нет. Я думаю, что это аппендицит, а вы уж сами решайте.
М. еще раз перелистал историю болезни.
– Ладно. Бери у нее согласие на операцию, готовьте и подавайте ее. Живот у нее мне не очень нравится. В любом случае там что‑то будет.
– Ну, если гинекологи свое исключают, то что у молодой девушки может быть?
– Да все, что угодно.
– Может, тогда лапароскопию сделать?
– Ну, видишь, у гинекологов нет сомнений. Сейчас будем ее лапароскопией мучить, а потом, если и правда аппендицит окажется, то еще и второй разрез ей сделаем (тогда лапароскопические аппендэктомии у нас тоже не делались). Я думаю, не стоит, если гинекологи так уверены. Подавай, не тяни время.
Оформив историю болезни и сделав необходимые назначения, я вновь вернулся в ординаторскую. Один вопрос так и оставался нерешенным – разрешат мне оперировать самому или нет. Видимо, М., увидев меня, прочитал этот вопрос в моих глазах.
– Лех, ты не обижайся, но я все‑таки сам буду оперировать.
– Я не обижаюсь. Как решите, так и будет.
– Ничего личного. Просто девушка молодая, красивая – ей надо постараться совсем маленький разрез сделать, чтобы красоту ее не испортить. А если, не дай бог, у нее потом рана нагноится? Учиться лучше на мальчиках – их шрамы украшают.
– Хорошо. Как скажете.
Через полчаса мы стояли у операционного стола. М. сделал разрез не больше 2–3 см, и мне приходилось изо всех сил растягивать края раны специальными крючками, чтобы дать возможность ему оперировать. При этом я старался постоянно заглядывать в рану, хотя это было делать не просто, не загораживая М. обзор и не ослабляя при этом крючки. М. уже взял брюшину на зажимы и, готовясь вскрыть брюшную полость, ограничивал рану марлевыми тампонами, чтобы не инфицировать края раны воспалительным выпотом, которой мог быть в брюшной полости.
– Так. Мы вскрываем брюшину, – сказал М. Это был сигнал для анестезиологов о нашем переходе к следующему этапу операции.
Но как только М. надсек взятую на зажимы брюшину ножницами, в тот же момент всю рану залило кровью. Я, никогда такого прежде не видевший, не знал, за что хвататься. Отсосы на аппендэктомии обычно были не нужны, и операционные сестры заранее их не готовили. Я попытался высушить рану тупфером, но этого было явно недостаточно. М., как всегда, оставался спокоен.
– Подожди, Леш. Это бесполезно.
М. взял большой марлевый тампон и, развернув его в длину пинцетом, ввел в брюшную полость. Поступление крови прекратилось, и я тщательно осушил рану.
– Откуда это все? – спросил я.
– Оттуда, – ответил М. и, обращаясь к анестезиологу, сказал: – Где там эти «нашего там точно нет»? Зовите гинекологов сюда!
– А вы думаете, это гинекология?
– И думать нечего. Апоплексия яичника.
– А как же мы теперь до него достанем из нашего маленького разреза?
– Никак. Придется расширяться.
– Отсос готов. Можно работать, – сказала операционная сестра.
– Давай, Леш, показывай. Пока гинекологи дойдут, мы хотя бы им доступ обеспечим.
М. извлек тампон и, работая отсосом, осушил брюшную полость. Проблема была в том, что аппендикс в типичных случаях располагается в брюшной полости выше правого яичника, и разрез, применяемый при аппендэктомии, тем более маленький, не позволял нам добраться до источника кровотечения. М. взял в руку скальпель и скрепя сердце продолжил разрез вниз.
– Пока сильно расширяться не будем. Лех, давай тяни вниз теперь, я попробую добраться до яичника.
Я изо всех сил вцепился в крючки, стараясь сместить разрез еще ниже. М., не переставая бормотать что‑то про невнимательность гинекологов, пытался добраться до правого яичника, как вдруг вытащил инструменты и, положив их на стол, сказал:
– Не везет девчонке!
– Почему?
– Потому что правый яичник целый!