Одесса-2007 г
План
Введение
1. Аффекты и профессиональное обучение
1.1 Основные подходы рассмотрения аффектов практиканта
на супервизиях
1.1.1 Подход, в центре которого помещается пациент
1.1.2 Межличностный подход
1.1.3 Подход, где в центре помещаются проблемы переноса и контрпереноса
Введение
Требования к межличностной роли психотерапевта, в соответствии с которыми необходимо сознательно сдерживать эмоции, представляются новыми для учащегося и поэтому он нуждается в помощи со стороны своего супервизора, чтобы освоить эти требования. Например, значительной эмоциональной нагрузкой для терапевта являются негативные переносы пациента, которые необходимо терпеливо сносить и подвергать анализу. Только в дружеских отношениях принято терпимо относиться к проявлениям сильных негативных чувств к себе. Однако роль психотерапевта является исключением из этого правила.
Начинающий психотерапевт подвергается аффективным воздействиям, которые не имеют аналогов в его прошлом опыте и еще не были им освоены. Поэтому терапевту необходимо приобрести новые психологические навыки в определении своих отдельных эмоциональных реакций на новые социальные отношения. Источником аффективных реакций терапевта служит не только пациент, с которым он встречается, но и его личная психологическая структура и переживания. Поэтому реакции терапевта в определенной мере неповторимы и в этом смысле непредсказуемы. В силу вышеупомянутых требований к уникальной роли психотерапевта он должен развить способность переносить и понимать свои аффективные переживания.
Существует несколько возможных подходов, каждый из которых имеет свои достоинства и недостатки. Рассмотрим основные из них.
Аффекты и профессиональное обучение
Супервизор и практикант должны уметь обсуждать аффекты, вызванные у терапевта лечением пациента. В рамках новых социальных отношений терапевт должен научиться терпеть и понимать свои аффективные реакции. Супервизорскую задачу в процессе такого обучения невозможно выполнить с помощью концепций, заимствованных из психотерапии для формулировки и упорядочения указанных проблем.
В ходе клинической практики определенный пациент может вызвать у терапевта раздражение. Такая ситуация, если она сформулирована терапевтом, может стать проблемой супервизии.
Супервизорский подход должен помочь практиканту в выполнении профессиональных задач по сдерживанию, выявлению и интеграции аффективного переживания, поскольку оно соотносится как с данным этапом лечения пациента, так и с данным этапом профессионального обучения практиканта.
Существует несколько возможных подходов, каждый из которых с точки зрения обучения имеет свои достоинства и недостатки.
Основные подходы рассмотрения аффектов практиканта на супервизиях
Подход, в центре которого помещается пациент
С точки зрения обучения подход, акцентирующий роль пациента, должен помочь практиканту взглянуть на мир с субъективной точки зрения пациента. Например, супервизор мог бы вместе с практикантом приступить к рассмотрению подробного описания пациента, чтобы помочь терапевту составить представление о субъективном восприятии пациентом самого себя и мира: что чувствует пациент, в чем состоят его проблемы, на каких взаимодействиях он конфликтует? На супервизиях ясное представление о внутреннем состоянии пациента можно составить на основе сведений о жизни пациента без рассмотрения терапевтической ситуации.
Супервизор получает возможность установить взаимосвязь между межличностными проблемами пациента, когда он вызывает раздражение у других людей, не теряя из вида учебный аспект субъективного или внутреннего переживания пациентом этого момента. Супервизор может разъяснить динамику пациента и ее связь со способностью пациента вызывать у людей раздражение. Конечная цель состоит в том, чтобы помочь терапевту - стажеру на мгновение "оказаться в психологической шкуре" пациента.
Этот подход минимизирует тенденцию супервизора рассматривать субъективные впечатления терапевта о пациенте: в рассматриваемом примере раздражение, испытываемое терапевтом, непосредственно не рассматривается. Вместо этого центральное место в супервизорском диалоге занимают внутренние переживания и внутрипсихическая динамика пациента. Это оказывает существенную помощь неопытным терапевтам, которые не умеют устанавливать эмпатический контакт с пациентом или в целях защиты уклоняются от установления такого контакта. Этот подход обеспечивает психологическую и учебную точность без чрезмерной личной стимуляции или откровенности в супервизорском диалоге. При этом супервизор и практикант совместно рассматривают материал, сохраняя психологическую дистанцированность от него.
Из педагогического поля зрения исчезают межличностные характеристики терапевтического процесса и личные впечатления терапевта о пациенте. Вместо акцентирования аффективного отношения практиканта к лечению на супервизиях в этом подходе выделяется интеллектуальное и клиническое понимание с целью модулирования (modulate) эмоций терапевта на основе разъяснения характера внутренних проблем пациента. Кроме того, совершенствование способности терапевта составлять представление о внутренних переживаниях пациента помогает ему рассматривать внешне агрессивное поведение пациента как реакцию на внутреннее смятение. Такое интуитивное понимание внутренней жизни пациента в свою очередь помогает терапевту модулировать свое раздражение по отношению к пациенту.
Этот подход к проведению супервизорских занятий для психотерапевтов минимизирует рассмотрение аффектов терапевта и вероятность возникновения эмоционально окрашенной ситуации, способной вызвать у практиканта чувства смятения или раздражения. Подход требует от практиканта минимального самоуглубления. Кроме того, он не зависит от установления тесного сотрудничества между супервизором и супервизируемым.
В подходе, где в центре внимания стоит пациент, учитываются кругозор и учебная подготовка практиканта и основное внимание уделяется описанию тех результатов клинических наблюдений, которые необходимо знать для соответствующего исследования других параметров терапевтического процесса и их включения в рассмотрение на супервизиях. Ясное представление о субъективных переживаниях пациента в данный момент позволяет создать интеллектуальную атмосферу и основу для понимания межличностных параметров лечения и роли переноса и контрпереноса в лечении как производных от основной патологии пациента.
Основной недостаток этого подхода состоит в том, что он исключает или минимизирует рассмотрение некоторых клинических данных на сурервизиях.
Результаты клинических наблюдений сохраняют дистанцированность, причем супервизор и практикант совместными усилиями осуществляют рассмотрение, участвуя в процессе обучения. Представление о внутреннем переживании друга пациента или работника лечебницы можно было бы основательно обсудить и соотнести с поведением пациента, вызвавшем это переживание. Супервизор мог бы ясно определить внутрипсихический параметр реакций других лиц на этого пациента и установить связи с аффективными проблемами пациента. В то же время от практиканта никогда непосредственно не требуют анализировать свои впечатления о пациенте. Несмотря на уважительное отношение к личной жизни практиканта, супервизорский диалог имеет более аффективную окраску, чем при использовании подхода, ориентированного на пациента, поскольку супервизорский процесс теперь включает в себя подробное обсуждение межличностных конфликтов, не ограничиваясь рассмотрением субъективного ощущения пациента, что другие люди неуважительно к нему относятся.