| Признак | Хронический энтерит | Хронический колит | |
| Частота стула | 6-8 раз в сутки | 10-15 раз в сутки | |
| Частота запоров (обстипация) | У 20% больных | У 50% | |
| Объём каловых масс | Полифекалия (больше 300 г/сутки) | Не увеличен | |
| Стеаторея | Характерно | Отсутствует | |
| Непереваренная пища в кале | Характерно | Отсутствует | |
| Слизь в кале | Небольшое количество | Большое количество | |
| Кровь в кале | Отсутствует | Часто | |
| Локализация боли | Околопупочная область(пат.процесс в тонкой кишке) | Подвздошная область(пат.процесс в толстой кишке) | |
| Тенезмы | Отсутствуют | Характерны | |
| Чувство неполного опорожнения кишечника | Не характерно | Характерно | |
| Похудание | Характерно | Незначительное | |
| Трофические нарушения | Характерно | Отсутствуют | |
| Спазм, урчание, переливание | Характерно | Отсутствует | |
| Анемия | Характерно | Отсутствует | |
| Гипопротеинемия | Характерна | Отсутствует | |
| Пальпаторная болезненность толстой кишки | Не характерна | Характерна | |
| Копрограмма | Непереваренная клетчатка, крахмал, мышечные волокна, нейтральный жир | Слизь, лейкоциты, эритроциты, клетки кишечного эпителия | |
| Колоноскопия | Нет изменений | Воспалительные изменения |
№3
В соответствии с новыми критериями СРК определяется как функциональное расстройство кишечника, проявляющееся рецидивирующей болью в животе, возникающей по меньшей мере 1 раз в неделю и ассоциированной с 2 или более признаками:
· связана с дефекацией;
· связана с изменением частоты стула;
· связана с изменением формы (внешнего вида) стула.
Эти признаки должны отмечаться у больного на протяжении последних 3 месяцев при общей продолжительности не менее 6 месяцев.
КЛАССИФИКАЦИЯ СРК
Как и в прежних Римских критериях III, вариант течения СРК (с диареей, запорами, чередованием запоров и диареи, неспецифический) устанавливается с учетом частоты актов дефекации (>25%) с измененной консистенцией стула по Бристольской шкале оценки формы стула (Bristol Stool Form Scale).
Бристольская шкала является очень удобным и простым методом определения подтипа СРК и других функциональных расстройств. 1-й и 2-й типы консистенции (а именно «отдельные твердые комочки кала в виде «орешков» и «кал нормальной формы, но с твердыми комочками») соответствуют запору, а 6-й и 7-й типы («комочки кала с неровными краями кашицеобразной консистенции» и «водянистый либо полностью жидкий кал без твердых комочков» – диарее.
При классификации синдрома раздраженного кишечника в зависимости от характера изменений стула, выделяют следующие виды СРК:
· СРК с запором (СРК-З): более чем в 25% дефекаций форма стула 1-2 по Бристольской шкале, менее чем в 25% дефекаций – 6-7 по Бристольской шкале либо пациент сообщает, что у него преимущественно запоры (тип 1-2 по Бристольской шкале);
· СРК с диареей (СРК-Д): более чем в 25% дефекаций форма стула 6-7 по Бристольской шкале, менее чем в 25% дефекаций – 1-2 по Бристольской шкале либо пациент сообщает, что у него преимущественно диарея (тип 6-7 по Бристольской шкале); · Смешанный вариант СРК (СРК-С): более чем в 25% дефекаций форма стула 1-2 по Бристольской шкале и более чем в 25% дефекаций – 6-7 по Бристольской шкале либо пациент сообщает, что у него возникает как запор (более чем в ¼ всех дефекаций), так и диарея (более чем в ¼ всех дефекаций). Соответственно, это типы 1-2 и 6-7 по Бристольской шкале; ·
Неклассифицируемый вариант СРК (СРК-Н): жалобы пациента соответствуют диагностическим критериям СРК, но недостаточны для того, чтобы были диагностированы первые три варианта заболевания.
№ 6
Дисбиоз - изменение количественного соотношения и состава нормальной микрофлоры организма, главным образом кишечника, при котором происходит уменьшение количества или исчезновение обычно составляющих ее микроорганизмов и появление в большом количестве редко встречающихся или не свойственных ей микробов.
Обычно это соотношение изменяется в сторону увеличения количества факультативно-анаэробной или остаточной микрофлоры, главным образом грамотрицательных палочек, стафилококков, дрожжеподобных грибов Candida или Clostridium.
Методы коррекции дисбиоза
Коррекция дисбиоза толстой кишки предполагает комплексный подход:
• адекватное лечение основного заболевания, ставшего причиной развития дисбиоза;
• восстановление нарушенных функций кишечника;
• повышение общей резистентности макроорганизма за счет стимуляции его иммунологической и неспецифической защиты;
• коррекция собственно дисбиоза толстой кишки с использованием функционального питания, пре-, про- и синбиотиков, а также (по строгим показаниям) кишечных антисептиков и других антибактериальных и антипаразитарных средств.
Недопустимо эмпирическое лечение («вслепую») толстокишечного дисбиоза, которое, как известно, неэффективно и дискредитирует как само понятие дисбиоза, так и необходимость его коррекции медикаментозными и немедикаментозными средствами.
При I и II степени дисбиоза толстой кишки рекомендуется назначение функционального питания (ФП). В этот период дисбиоз протекает без клинических проявлений. Под ФП понимают использование продуктов естественного происхождения, обладающих способностью восстанавливать нарушенный микробиоценоз толстой кишки и биохимические реакции макроорганизма. В состав ФП входят продукты растительного, животного и микробного происхождения, содержащие бифидо- и лактобактерии, пищевые волокна, естественные антиоксиданты. ФП включает, в частности, соевое молоко, пектины, протеины, витамины, минеральные вещества, которые нередко именуют питательными лекарствами. Благодаря ФП нередко удается восстановить эубиоз толстой кишки в короткие сроки, не прибегая к приему фармакопрепаратов. Важной составной частью ФП являются пищевые волокна (ПВ). Большая часть ПВ разрушается микрофлорой кишечника (40% целлюлозы, 56% - гемицеллюлозы и до 35% лигнина). ПВ увеличивают объем каловых масс, стимулируют пассаж пищевого химуса, ликвидируя запоры, служат источником короткоцепочечных жирных кислот, мембранных фосфолипидов, протеинов, аминокислот (аргинин, глутамин); влияют на адсорбцию воды и натрия, секрецию бикарбонатов, пролиферацию и трофику колоноцитов, метаболизм холестерина, липогенез и глюконеогенез; обладают анаболическим, иммуностимулирующим и энергетическим действием (за счет энергии АТФазы). Важно, что ПВ способствуют восстановлению эубиоза толстой кишки, выполняя роль матрицы для фиксации облигатных микроорганизмов, повышают колонизационную резистентность макроорганизма. Наряду с ПВ при дисбиозе толстой кишки рекомендуют молочнокислые продукты (кефир, простоквашу, йогурты, творог, сметану).
В случае неэффективности ФП для коррекции дисбиоза используют пребиотики - неперевариваемые компоненты пищи, которые служат субстратом для селективного роста популяции облигатных микроорганизмов, прежде всего бифидо- и лактобактерий. К пребиотикам относят лактулозу (дюфалак♠, нормазе♠) и другие олигосахариды, инулин, хилак-форте♠. В состав лактулозы входят галактоза и фруктоза, которые не изменяясь проходят через желудок и тонкую кишку и расщепляются только в толстой кишке с образованием короткоцепочечных жирных кислот. Лактулоза служит питательным субстратом для сахаролитических бактерий. Хилак-форте♠ содержит продукты метаболизма нормальной микрофлоры толстой кишки, способствует восстановлению нарушенного эубиоза биологическим путем, поддерживая равновесие в кишечном микробиоценозе. Пребиотики целесообразно сочетать с пробиотиками, которые представляют собой препараты, изготовленные на основе живых микроорганизмов - представителей облигатной микрофлоры: бифидо-, лакто- и колибактерий, энтерококков.
Важно подчеркнуть, что применение пре- и пробиотиков - это не заместительная терапия, а средство обеспечения условий для восстановления нормобиоценоза толстой кишки. Бифидобактерии, входящие в состав большинства пробиотиков, продуцируют естественные антибиотикоподобные вещества (бактериоцины), стимулируют продукцию противовоспалительных интерлейкинов. Вместе с тем пробиотики нельзя причислять к лекарствам - их следует рассматривать лишь как средства, полезные для восстановления эубиоза толстой кишки.
Лишь при III и IV степени дисбиоза толстой кишки возникает необходимость в назначении антибактериальных средств с целью подавления условно-патогенной и патогенной микрофлоры: рассчитывать на самовосстановление эубиоза толстой кишки при высоких степенях дисбиоза нет оснований. Начинать следует с кишечных антисептиков, которые избирательно подавляют условно-патогенные микроорганизмы и тем самым способствуют росту и размножению облигатной микрофлоры. К кишечным антисептикам могут быть причислены:
• производные 8-оксихинолина - нитроксолин, хлорхинальдол;
• нитрофурановые производные - фуразолидон, фурадонин, нифуроксазид и др.;
• нефторированные хинолоны - неграм;
• производные сульфаниламида - фталилсульфатиазол;
• рифаксимин - антисептик, который не всасывается в кишечнике и обладает широким спектром антибактериальной активности.
№8
Дифференциальная диагностика
1.Синдром раздраженной кишки. В случае синдрома раздраженной кишки при ирригоскопии и колоноскопии отсутствуют органические изменения толстой кишки.
Болезнь Крона
Клиническая картина БК чрезвычайно разнообразна. Прежде всего, симптомы заболевания зависят от локализации воспалительного процесса, вовлеченности в процесс того или иного отдела пищеварительного тракта. Клиническая картина поражения терминального отдела подвздошной кишки характеризуется рецидивирующими болями в правой подвздошной области, диареей, лихорадкой, нарастающей потерей массы тела больных. Поскольку характер болей напоминает таковой при остром аппендиците, нередко больные подвергаются аппендэктомии, причем истинный диагноз заболевания не всегда устанавливают даже после данной операции.
С другой стороны, терминальный илеит, как и более высокие поражения тонкой кишки, может манифестировать клинической картиной частичной или, реже, полной кишечной непроходимости.
При изолированном поражении толстой кишки больные предъявляют жалобы на диарею, боли в нижних отделах живота; отмечают лихорадку, нарастающее похудение. Гематохезия менее типична для БК, чем для ЯК. Боли при дефекации могут быть обусловлены появлением анальных трещин.
Иногда на ранних стадиях заболевания внекишечные проявления манифестируют раньше вышеописанных признаков БК, при этом обычно возникают дополнительные диагностические сложности.
Внекишечные проявления заболевания
Внекишечные проявления БК в общем совпадают с таковыми при ЯК, однако частота различных форм органных поражений при ВЗК существенно различается. Так, гангренозная пиодермия и первичный склерозирующий холангит при БК возникают существенно реже, чем при ЯК. В то же время поражения полости рта, кожи лица, суставов чаще выявляют при БК, а узелковый панартериит кожи - исключительно при данном заболевании.
Токсическая дилатация толстой кишки возникает при БК несколько реже, чем при ЯК. Описаны случаи манифестации клинических признаков первоначального перфоративного поражения. Колоректальные карциномы выявляют при БК существенно реже, чем при ЯК. Достаточно редкое осложнение БК - лимфомы, чаще локализирующиеся в области терминального отдела подвздошной кишки.
3.Ишемический колит. Боли в нижних отделах живота, часто коликообразные, сопровождающиеся диареей с примесью крови в стуле, тошнотой, рвотой, повышением температуры тела.
4.Для опухоли правой половины толстой кишки характерно:
1) кишечные кровотечения (клинически выраженные или скрытые) и гипохромная анемия;
2) боли в правой половине живота постоянного характера;
3)пальпируемая бугристая плотная опухоль в области слепой кишки или восходящего отдела поперечно-ободочной кишки;
4) отсутствие симптомов кишечной непроходимости.
Для оухоли левой половины толстой кишки характерно:
1) схваткообразные боли в животе, чередование поносов и запоров;
2)ограниченное вздутие левой половины живота, видимая на глаз перистальтика кишечника;
3) картина кишечной непроходимости;
4)пальпируемая бугристая опухоль в левой половине толстой кишки;
5)рак прямой кишки легко определяется при пальцевом исследовании;
6) выделение крови с калом, слизи, гноя;
7) боль в области заднего прохода и затруднение дефекации;
8) постоянно положительная реакция на скрытую кровь в кале.
5 .Язвенный колит. Подавляющее большинство больных с ЯК предъявляют жалобы на наличие крови в кале (гематохезию). В зависимости от локализации воспалительного процесса в кишке характер гемато-хезии может меняться.
Второй важнейший симптом ЯК - диарея. Частота стула может достигать 15-20 раз в сутки, но объем каловых масс при каждой дефекации, как правило, бывает небольшим. Ночной характер - важное диагностическое отличие диареи при ВЗК от таковой при синдроме раздраженной кишки. Характерно значительное снижение массы тела.
Тенезмы - ложные позывы, часто мучительные, возникают при высокой активности воспалительного процесса, прежде всего в прямой кишке. Боли при ЯК менее выражены, чем при БК, локализуются чаще всего в левой подвздошной области.
При рентгенологическом исследовании пептическая язва представляет собой «нишу» - депо бариевой взвеси.
Внекишечные проявления ВЗК встречаются как при ЯК, так и при БК
Такие системные проявления, как поражения глаз, кожи, суставов, обычно свидетельствуют о тяжести основного заболевания.
Кожные изменения - узловатая эритема, гангренозная пиодермия - встречаются при активных формах ВЗК в 1-2% случаев. Достаточно часто при ЯК встречаются разнообразные поражения слизистой оболочки рта: афтозный стоматит, гиперпластические изменения полости рта.
6. Острые кишечные инфекции. Симптомы схожие, поэтому дифференциальная диагностика основана прежде всего на проведении тщательного микробиологического исследования. Выявление возбудителя.
