Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом - тяжелая инфекционная болезнь, протекающая с выраженными инфекционно-токсическими и геморрагическими проявлениями, поражением почек и развитием острой почечной недостаточности, с длительной утратой трудоспособности и высокой летальностью. /9/ 2.1.1.Этиология и эпидемиология.
Возбудители принадлежат к роду Hantavirus семейства Bunyaviridae. Они представлены несколькими патогенными для человека видами (сероварами), из которых на территории России выявлено не, менее трех. Вирусы относительно устойчивы во внешней среде, длительно сохраняются при низких температурах.
ГЛПС - природно-очаговая болезнь, широко распространенная на значительной части территории Дальнего Востока и в большинстве областей европейской части Российской Федерации, а также в странах Европы и северо-востока Азии, болезнь обнаружена на американском и африканском континентах. Источник инфекции- многие виды мышевидных грызунов (как дикоживущих, так и домовых), у которых инфекция протекает бессимптомно и длительно. Вирус выделяется главным образом с мочой. Человек заражается преимущественно воздушно-пылевым путем при земляных и хозяйственных работах. Описаны многочисленные случаи заражения людей в лабораторных условиях при образовании аэрозоля. Возможно также заражение алиментарным путем при употреблении контаминированных экскретами грызунов продуктов и контактным путем при попадании вируса на слизистые оболочки и поврежденную кожу. Достоверные случаи заражения при контакте с больным человеком не известны. Восприимчивость к инфекции во всех возрастных группах достаточно высокая. Группу повышенного риска заражения ГЛПС составляют лица, связанные с пребыванием по роду занятий в лесистой местности, на полевых работах и т. п., однако заражение возможно также в условиях населенных пунктов, том числе и в Крупных городах. Максимум естественной заболеваемости приходится на летне- осенние месяцы и начало зимы. /20/
Патогенез и клиника
В основе патогенеза ГЛПС лежит стенок мелких сосудов с повышением их ломкости, плазмореей и кровоизлияниями в окружающие ткани. Возникают диффузные нарушения микроциркуляции с развитием инфекционно-токсического шока и диссеминированного внутрисосудистого свертывания, с кровоизлияниями и кровотечениями. Наиболее выражены изменения в почках, надпочечниках, в гипоталамическом отделе головного мозга, в слизистых оболочках кишечника и других полых органов.
Инкубационный период
Длительностью от 7 до 48 дней. Болезнь характеризуется четкой цикличностью течения. Можно выделить следующие клинические периоды: начальный (лихорадочный), олигурический, полиурический. Начало болезни, как правило, острое, бурное. Лихорадка высокая, в пределах 38,5400С ремиттирующего или неправильного типа. Интенсивная головная и мышечная боль, жажда, иногда небольшой кашель.
Отмечаются гиперемия и одутловатость лица, гиперемированы - кожа шеи, верхней части грудной клетки и слизистые оболочки - зева. Сосуды склер инъецированы, конъюнктива набухшая. Несколько позже;могут появиться обширные кровоизлияния в склеры. Характерно кратковременное ухудшение зрения (нарушения микроциркуляции в сетчатке). Со 2-4-го дня болезни появляются боли в пояснице различной интенсивности (от неприятных ощущений тяжести до резко мучительных), служащие признаком начала олигурического периода болезни.
Температура снижается до нормы или субфебрильных цифр" на 4-7-й день болезни, однако в состоянии больного со снижением температуры улучшения не происходит, а, наоборот, продолжается ухудшение. Количество мочи уменьшается тем значительнее, чем тяжелее заболевание, вплоть до полной анурии'. Появляются тошнота, рвота, икота. У многих больных боли в животе, иногда значительной интенсивности с развитием симптоматики острого живота. Развиваются геморрагические проявления носовые кровотечения, макрогематурия, гематомы в местах инъекций, реже - желудочные, кишечные и маточные кровотечения. На коже - необильная петехиальная сыпь в верхней части груди, подмышечных, над- и подключичных областях. Со стороны нервной системы характерны сильная головная боль бессонница, иногда делириозное состояние, в наиболее тяжелых случаях - бульбарная симптоматика, стопорозное состояние с переходом в кому; спинномозговая жидкость не изменена. Артериальое давление снижено, но на высоте олигурического периода может отмечаться гипертензия. Характерна абсолютная или относительная брадикардия. При развитии инфекционно - токсического шока -резкая гипотония, тахикардия, цианоз. Отеков не бывает.
Симптом Пастернацкого резко положительный. Во избежание надрыва коркового вещества почки его следует выявлять не поколачиванием, а надавливанием пальцем, в костовертебральной точке. При систематическом исследовании мочи выявляются массивная, но кратковременная протеинурия, и икрогематурия, цилиндрурия, снижение относительной плотности. В крови значительно нарастает содержание остаточного азота, мочевины креатинина. Возможно развитие уремии, признаками которой являются нарастающая бледность покровав, сонливость, частая рвота, с переходом в кому. Тяжесть состояния больного определяется в большинстве случаев поражением почек, в особо тяжелых случаях сочетающимся с развитием инфекционно-токсического шока и сосудистой недостаточности, а также с наличием менингоэнцефального синдрома и массивными кровотечениями. Тяжелым осложнением является надрыв коркового вещества и капсулы почек с кровоизлиянием в околопочечную клетчатку. Клиническими признаками этого состояния являются резкое усиление болей в пояснице и животе на стороне надрыва, т. е. признаки острого внутреннего кровотечения. Другие осложнения острая сосудистая недостаточность (коллапс), отек легких, кровоизлияния в мышцу сердца, вещество мозга, другие органы, эклампсия, пневмония.
Картина крови на высоте болезни - значительный лейкоцитоз (до 20,0. 109 и выше), нейтрофилез с резким сдвигом ядерной формулы до миелоцитов, появление плазматических клеток, умеренное снижение числа тромбоцитов.
Течение болезни -преимущественно тяжелое и среднетяжелое. Наряду с этим во время вспышек выявляются легкие и стертые случаи без явлений интоксикации и геморрагических проявлений, с быстро исчезающими признаками поражения почек.
Диагностика
Основанием для диагноза ГЛПС является характерное сочетание в клинике лихорадки и интоксикации, симптомов поражения почек с острой почечной недостаточностью и геморрагических проявлений; характерно кратковременное нарушение, зрения. Из лабораторных показателей следует учитывать изменение картины крови, быстрое изменение в моче, нарастание азотистых шлаков в крови. Специфическая (преимущественно ретроспективная) диагностика осуществляется серологическими методами в остром периоде болезни возможно обнаружение вирусного антигена с помощью ИФ.
При постановке патологоанатомического диагноза отмечают увеличение размера почек, массивные кровоизлияния под капсулу, иногда ее разрывы. Характерен вид почек на разрезе - бледная набухшая желтовато-серая кора и темно-вишневого цвета мозговой слой. Имеются крупные и мелкие кровоизлияния в разных органах. При гистологических исследованиях - отечно-деструктивные и некробиотические изменения мелких сосудов.
Лечение
Этиотропная терапия не разработана. Медикаментозное лечение имеет патогенетическую направленность. Режим на высоте клинических проявлений - строгий постельный. Питание полноценное без ограничения белковых продуктов и поваренной соли. Обильный прием жидкости. В начальном периоде -антитоксическая терапия (гемодез, изотонический раствор хлорида натрия в вену). При развитии инфекционно-токсического шока и острой сосудистой недостаточности глюкокортикоидные гормоны, сердечные гликозиды. С наступлением олигурического периода ограничивают введение жидкости с учетом ее баланса, вводятся кортикостероидные препараты (0,5-1 мг/кг массы тела), антигистаминные препараты, 2,4 % раствор эуфиллина для форсирования диуреза. Нарастание признаков острой
почечной недостаточности и анурия на протяжении более Одних суток служат показанием для проведения экстракорпорального гемодиализа. При тяжелых кровотечениях - викасол, переливание одногруппной крови.
Профилактика
Предупредительные мероприятия направлены в основном на истребление грызунов в местах, где имеются очаги ГЛПС, и на защиту людей от соприкосновения с грызунами или предметами, загрязненными их выделениями. В населенных пунктах, располагающихся около леса, необходимо позаботиться о хранении пищевых продуктов в складах, не проницаемых для грызунов, мусор складывать в ящики, снабженные исправной крышкой. Полезно освободить территорию влзле жилья от валежника и вырубить бурьян и кустарник на площади радиусом до 100 м. При размещении в летних лагерях, на рыбалке следует выбирать места, не заселенные грызунами, свободные от зарослей бурьяна.
2.2 ВИЧ-инфекция
Инфекция вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)-медленно прогрессирующее заболевание с многолетним размножением вируса в лимфоцитах, макрофагах и клетках нервной ткани, вызывающим нарушение иммунной и нервно- психической регуляции организма, которое приводит к гибели больного от поражений вторичного порядка, обусловливаемых нарастающим иммунодефицитом (СПИД).