Первичный осмотр с заведующим отделением Жапаровым А. М.

28.02.19 11:40

Первичный осмотр с заведующим отделением Жапаровым А. М.

Жалобы: На периодически возникающую боль в области верхней челюсти слева при наклоне головы, зубную боль, слизистое выделения из носа.

Аn. Morbi: Со слов пациента данным заболеванием страдает около года, неоднократно лечилась, ранее оперирована (в апреле 2018 года,по поводу «обострение одонтогенного гайморита слева»). Обратился за консультацией в ГКБ№5, осмотрен врачом ЧЛХ, после основных и дополнительных методов обследования установлен диагноз “ Хронический одонтогенный гайморит слева. Инородное тело в гайморовой пазухи. ». Рекомендована санация пазухи в условиях стационара в плановом порядке. 28.02.19г. Госпитализирована во 2-ое ЧЛО.

Аn. Vitae: Кожно-венерические заболевания и ТВС отрицает, вирусный гепатит «А» отрицает.. На “Д” учете состоит у терапевта (диабет II типа). Эпид окружение чистое. Гемотрансфузии не было. Аллергоанамнез не отягощен.

St. Praesens: Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Видимые кожные покровы и слизистые обычной окраски, чистые, горячие на ощупь. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких при аускультации по всем полям везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД - 20 в мин. Сердечные тоны ритмичные, приглушение. АД – 120/80 мл.рт.ст.; ЧСС - 78 уд в мин. Живот правильной формы, при пальпации безболезненный, печень и селезёнка не увеличены. Физиологические отправления в норме. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

St. Localis: При визуальном осмотре лицо симметрично. Кожа физиологической окраски, в складку собирается. Регионарные лимфоузлы не увеличены. Пальпация в области передней стенки гайморовой пазухи справа слегка болезненна, в среднем носовом ходу наличие скудного слизистого отделяемого. При передней риноскопии - отек слизистой носовых раковин справа, сужение носовых ходов. Рот открывает в полном объеме. В полости рта слизистая бледно-розового цвета, чистая. 2.7 зуб под пломбой, перкуссия слабо болезненна.

На Рентгенограмме ОПТГ 28.02.19: Разряжение костной ткани В облости 2.7 зуба.

На 3D ППН: Гамогенное затемнение гайморовой пазухи слева.Инародное тело в гайморовой пазухи.

Диагноз: Хронический одонтогенный гайморит слева. Инородное тело в гайморовой пазухи.

28.02.19 12:00

Обоснование клинического диагноза

Жалобы: На периодически возникающую боль в области верхней челюсти слева при наклоне головы, зубную боль, слизистое выделения из носа.

Аn. Morbi: Со слов пациента данным заболеванием страдает около года, неоднократно лечилась, ранее оперирована (в апреле 2018 года,по поводу «обострение одонтогенного гайморита слева»). Обратился за консультацией в ГКБ№5, осмотрен врачом ЧЛХ, после основных и дополнительных методов обследования установлен диагноз “ Хронический одонтогенный гайморит слева. Инородное тело в гайморовой пазухи. ». Рекомендована санация пазухи в условиях стационара в плановом порядке. 28.02.19г. Госпитализирована во 2-ое ЧЛО.

Аn. Vitae: Кожно-венерические заболевания и ТВС отрицает, вирусный гепатит «А» отрицает.. На “Д” учете состоит у терапевта (диабет II типа). Эпид окружение чистое. Гемотрансфузии не было. Аллергоанамнез не отягощен.

St. Praesens: Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Видимые кожные покровы и слизистые обычной окраски, чистые, горячие на ощупь. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких при аускультации по всем полям везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД - 20 в мин. Сердечные тоны ритмичные, приглушение. АД – 120/80 мл.рт.ст.; ЧСС - 78 уд в мин. Живот правильной формы, при пальпации безболезненный, печень и селезёнка не увеличены. Физиологические отправления в норме. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

St. Localis: При визуальном осмотре лицо симметрично. Кожа физиологической окраски, в складку собирается. Регионарные лимфоузлы не увеличены. Пальпация в области передней стенки гайморовой пазухи справа слегка болезненна, в среднем носовом ходу наличие скудного слизистого отделяемого. При передней риноскопии - отек слизистой носовых раковин справа, сужение носовых ходов. Рот открывает в полном объеме. В полости рта слизистая бледно-розового цвета, чистая. 2.7 зуб под пломбой, перкуссия слабо болезненна.

На Рентгенограмме ОПТГ 28.02.19: Разряжение костной ткани В облости 2.7 зуба.

На 3D ППН: Гамогенное затемнение гайморовой пазухи слева.Инародное тело в гайморовой пазухи.

Диагноз: Хронический одонтогенный гайморит слева. Инородное тело в гайморовой пазухи.

Лабораторные данные

От 23.02.19: ОАК - Гемоглобин 138 г/л, эритроциты 4.2х10х12\л, лейкоциты 6.0х10х9\л, тромбоциты 209х10х9/л, эозинофилы 4%,Палочкоядерные 1%,Сегментоядерное 50%,Моноциты 3%,Лимфоциты 42%, СОЭ 5 мм\ч.

От 23.02.19: Микрореакция - Отрицательно.

От 23.02.19: ОАМ – Отн.плотность м/м, желтая, плоский эпителий 3-4, Белок abs, Лейкоциты 0-1, эритроциты ед, глюкоза отр, бактерии отр.

От 23.02.19: БХАК – Мочевина 7,0 ммоль/л, Креатинин 53.9 ммоль/л, АлаТ 22 ед/л, АсаТ 25 ед/л, Билирубин общий 10.0 мкмоль/л, общий белок 79.8 г/л, холестерин 6.3 ммоль/л.

От 23.02.19: Коагулограмма – Протромбиновое время 14.0 сек, Протромбиновый индекс 84.0 %,фибриноген А 3.52,тромбиновое время 11.54, МНО 0.97с.АЧТВ 21.40,

От 23.02.19: Кал на я/глист – Отрицательно

От 22.02.19: Группа крови - AB (IV) Rh+

От 23.02.19: ИФА маркеры на ВИЧ – отрицательно

От 23.02.19: ИФА маркеры на гепатит “B” и “C” – отрицательно

От 23.02.19: ЭКГ – Ритм синусовый, ЧСС 74 ударов в минуту. Правильный положение ЭОС.

От 23.02.19: ФГ – Без патологии.

На основании вышеуказанного выставляется клинический диагноз: Хронический одонтогенный гайморит слева. Инородное тело в гайморовой пазухи.

Вр: Молдахметова Г.С.

Зав. отд: Жапаров А.М.

01.03.19. 08:00