Пациент Каиль Наталья Александровна23.01.1994 г.р. 28.02.19г. Госпитализирована во ЧЛО №2 с диагнозом: Хронический одонтогенный гайморит слева. Инородное тело в гайморовой пазухи.
Жалобы: На периодически возникающую боль в области верхней челюсти слева при наклоне головы, зубную боль, слизистое выделения из носа.
Аn. Morbi: Со слов пациента данным заболеванием страдает около года, неоднократно лечилась, ранее оперирована (в апреле 2018 года,по поводу «обострение одонтогенного гайморита слева»). Обратился за консультацией в ГКБ№5, осмотрен врачом ЧЛХ, после основных и дополнительных методов обследования установлен диагноз “ Хронический одонтогенный гайморит слева. Инородное тело в гайморовой пазухи. ». Рекомендована санация пазухи в условиях стационара в плановом порядке. 28.02.19г. Госпитализирована во 2-ое ЧЛО.
Аn. Vitae: Кожно-венерические заболевания и ТВС отрицает, вирусный гепатит «А» отрицает.. На “Д” учете состоит у терапевта (диабет II типа). Эпид окружение чистое. Гемотрансфузии не было. Аллергоанамнез не отягощен.
St. Praesens: Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Видимые кожные покровы и слизистые обычной окраски, чистые, горячие на ощупь. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких при аускультации по всем полям везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД - 20 в мин. Сердечные тоны ритмичные, приглушение. АД – 120/80 мл.рт.ст.; ЧСС - 78 уд в мин. Живот правильной формы, при пальпации безболезненный, печень и селезёнка не увеличены. Физиологические отправления в норме. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
St. Localis: При визуальном осмотре лицо симметрично. Кожа физиологической окраски, в складку собирается. Регионарные лимфоузлы не увеличены. Пальпация в области передней стенки гайморовой пазухи справа слегка болезненна, в среднем носовом ходу наличие скудного слизистого отделяемого. При передней риноскопии - отек слизистой носовых раковин справа, сужение носовых ходов. Рот открывает в полном объеме. В полости рта слизистая бледно-розового цвета, чистая. 2.7 зуб под пломбой, перкуссия слабо болезненна.
На Рентгенограмме ОПТГ 28.02.19: Разряжение костной ткани В облости 2.7 зуба.
На 3D ППН: Гамогенное затемнение гайморовой пазухи слева.Инародное тело в гайморовой пазухи.
В связи с гнойно-воспалительным процессом на ЧЛО планируется провести операцию под общей анестезий «Гайморотомия слева».
С пациентом предварительно проведена беседа о предстоящей операции и возможных осложнений. Согласие на операцию получено!
Вр:Молдахметова Г.С.
Зав. отд: Жапаров А.М.
Операция №
Г.
Гайморотомия слева
Гайморотомия слева.
Под общей анестезией на ИВЛ (см. запись анестезиолога), после трёхкратной обработки операционного поля повидоном йода + р-ом фурацилина 1:5000, произведен разрез по переходной складке верхней челюсти слева, распатором отслоена слизистая, обнажена передне-боковая стенка гайморовой пазухи. В проекции f. canina бором проделано круглое отверстие диаметром 1 см. При ревизии полости гайморовой пазухи обнаружена оболочка кисты от 2.7 зуба. Полость гайморовой пазухи санирована. Произведена тампонада турундой с йодопироном. Швы на слизистую викрилом №4. Обработка и гемостаз по ходу операции.Операция без осложнений. Полученный биоптат отправлен на гистологическое исследование. Операция без осложнений.
Хирург: Молдахметова Г.С.
.
Обход з/о Жапаров А.М.
Первые сутки после операции
Общее состояние в динамике без ухудшений. Жалобы на боли в области верхней челюсти слева. Со стороны внутренних органов без патологии. Кожные покровы чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 20 в мин. Сердце- тоны ритмичные, ясные. Пульс 62 уд.в мин. АЛ 120/80 мм.рт.ст.
St. Localis: Лицо асимметрично за счет послеоперационного отека мягких тканей подглазничной области слева. Регионарные лимфоузлы не увеличены Рот открывает свободно, вполости рта по переходной складке верхней челюсти слева наличие послеоперационной раны, края ровные, покрыты фибринозным налетом, швы на ране состоятельны. Заживает первичным натяжением.
Вр: Молдахметова Г.С.
Зав. отд: Жапаров А.М.
Обход Дежурного врача
Общее состояние в динамике без ухудшений. Жалобы на боли в области верхней челюсти слева. Со стороны внутренних органов без патологии. Кожные покровы чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 20 в мин. Сердце- тоны ритмичные, ясные. Пульс 62 уд.в мин. АЛ 120\80 мм.рт.ст.
St. Localis: Лицо асимметрично за счет коллатерального отека мягких тканей подглазничной области слева. Коллатеральный отек подглазничной области слева значительно купировался. Регионарные лимфоузлы не увеличены. Рот открывает свободно, вполости рта по переходной складке верхней челюсти слева наличие послеоперационной раны, края ровные, покрыты фибринозным налетом, швы на ране состоятельны. Заживает первичным натяжением.
Вр: Молдахметова Г.С.
Зав. отд: Жапаров А.М.
Обход з/о Жапаров А.М.
Общее состояние в динамике без ухудшений. Жалобы на боли в области верхней челюсти слева. Со стороны внутренних органов без патологии. Кожные покровы чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 20 в мин. Сердце- тоны ритмичные, ясные. Пульс 62 уд.в мин. АЛ 120\80 мм.рт.ст.
St. Localis: Лицо асимметрично за счет коллатерального отека мягких тканей подглазничной области слева. Коллатеральный отек подглазничной области слева значительно купировался. Регионарные лимфоузлы не увеличены. Рот открывает свободно, вполости рта по переходной складке верхней челюсти слева наличие послеоперационной раны, края ровные, покрыты фибринозным налетом, швы на ране состоятельны. Заживает первичным натяжением.
Вр: Молдахметова Г.С.
Зав. отд: Жапаров А.М.
Обход з/о Жапаров А.М.
День выписки
Общее состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Температура тела в норме. В легких везикулярное дыхание. ЧДД – 16 в мин. Пульс 82 уд.мин., АД 120/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме.
St localis: Лицо симметрично, кожные покровы обычной окраски. При пальпации регионарные лимфоузлы не определяются. Пальпация верхней челюсти слева безболезненна. Во рту слизистая бледно-розового цвета, без патологических изменений.Коллатеральный отек подглазничной области слева полностью купировался. В полости рта по переходной складке верхней челюсти слева наличие послеоперационной раны, края ровные, покрыты фибринозным налетом, швы на ране состоятельны. Заживает первичным натяжением.
Вр: Молдахметова Г.С.
Зав. отд: Жапаров А.М.