ПРОФИЛАКТИКА ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА В
• Обязательная вакцинация против гепатита В всем новорожденным и декретированным группам (медики, которые будут иметь контакт с кровью, и лабораторные работники при устройстве на работу)
• Ранняя вакцинация новорожденных от HBsAg-позитивных матерей вакциной против гепатита В и иммуноглобулином человека против гепатита В (HBIG)
• Использование барьерных контрацептивов (презервативов) при контактах HBsAg – позитивных лиц с сексуальными партнерами, не имеющих HBV-инфекции, постинфекционного либо поствакцинального иммунитета.
• Вакцинация сексуальных партнеров и членов семьи, при отсутствии у них HBV-инфекции, постинфекционного либо поствакцинального иммунитета.
• Использование индивидуальных средства гигиены (зубные щетки, бритвы и т.д.)
• Вакцинация пациентов, находящимся на гемодиализе, против гепатита В с последующим ежегодным контролем.
ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА В
Показания для экстренной госпитализации:
• Декомпенсация заболевания печени
• Развитие нежелательных явлений тяжелой степени в результате противовирусной терапии (цитопении, инфекции, психоневрологические нарушения и другие побочные явления)
Показания для плановой госпитализации:
• Выраженная активность заболевания;
• Декомпенсация заболевания печени (включая осложнения цирроза печени в исходе хронического вирусного гепатита В);
• Пункционная биопсия печени;
• Начальный период противовирусной терапии у пациентов с прогнозируемыми побочными явлениями средней и тяжелой степени;
• Побочные явления в результате противовирусной терапии (цитопении, инфекции, психоневрологические нарушения и другие побочные явления средней и тяжелой степени);
• Определение показаний и обследование перед трансплантацией печени.
Цели лечения:
• Замедление / прекращение прогрессирования заболевания печени;
• Профилактика ЦП (цирроза печени) и ГЦК (гепатоцеллюлярной карциномы, т.е. рака печени).
Тактика лечения
Выбор тактики ведения пациента с хроническим гепатитом В зависит от фазы вирусной инфекции и стадии заболевания печени: от динамического наблюдения и режимных (немедикаментозных) мероприятиях при неактивном носительстве HBsAg – до противовирусной терапии при активном гепатите.
Немедикаментозное лечение
Общие меры:
• Охранительный режим: избегать инсоляции, перегрева тела, в продвинутых стадиях заболевания и портальной гипертензии – ограничение физических нагрузок, облегчение режима работы;
• Барьерная контрацепция при половых контактах с не вакцинированными партнерами;
• Вакцинация против гепатита А;
• Вакцинация половых партнеров против гепатита В;
• Индивидуальное пользование средствами личной гигиены;
• Минимизация факторов риска прогрессирования: исключение алкоголя, табака, марихуаны, гепатотоксичных лекарственных средств, включая биологически активные добавки, нормализация веса тела.
По поводу каждого больного ХГВ (хроническим гепатитом В) необходимо решить два вопроса: проводить ли лечение, и, если лечение признано необходимым, какой курс выбрать.
Главными критериями для решения вопросов о лечении и его эффективности (в процессе лечения) являются лабораторные и гистологические.
Лабораторные критерии:
- Биохимический - повышение уровня АЛТ ≥ 30 МЕ/л у мужчин и ≥ 19 МЕ/л у женщин (ранее нормальным считался уровень около 40 МЕ у обоих полов).
- Серологический – наличие в сыворотке HBs-Ag или двух антигенов - HBs-Ag и HBе-Ag, а также антител к HBs-Ag, HBе-Ag, HBс-Ag. Отношения антиген/антитело: “Или я, или ты». Когда в сыворотке определяется антиген – значит, нет или недостаточно антител к нему. Когда появляются антитела – должен исчезнуть антиген (что и является целью лечения).
- Вирусная нагрузка - количество ДНК НВV, то есть вирусных частиц в крови. Определяется с помощью ПЦР.
Гистологические критерии
- Тяжесть заболевания печени, определяемая при гистологическом исследовании биоптатов, полученных при пункции печени. Пункция делается при решении вопроса о ПВТ (противовирусной терапии). Буквой А обозначается активность воспаления, некроз гепатоцитов. Буквой Ф обозначается степень фиброза (цирроза). Пункция не делается тем больным, у которых вопрос о ПВТ может быть решён и без неё: с одной стороны, тем, кому ПВТ точно нужна - с клиническими признаками цирроза печени, и, с другой стороны, тем пациентам с благоприятным течением ХГВ или носителям, кому ПВТ явно не показана – с нормальной АЛТ, низкой вирусной нагрузкой.
Люди, которые перенесли острый гепатит В и полностью излечились, не имеют никаких антигенов вируса гепатита В в сыворотке. У них имеются антитела группы G ко всем трём антигенам НВV. Вирусная нагрузка нулевая. АЛТ в норме.
Между носителями и больными различными формами ХГВ нет чёткой границы, возможен переход из одной группы в другую, так что их рассматривают вместе. И у носителей, и у больных всеми формами ХГВ в сыворотке определяется HBs-Ag. У носителя определяется только HBs-Ag, нормальная АЛТ, низкая вирусная нагрузка, отсутствуют клинические симптомы поражения печени.
Больные ХГВ могут быть HBе-негативными (имеют только один HBs-Ag) или HBе-позитивными (имеют и HBs-Ag, и HBе-Ag). Не всегда HBе-позитивные более тяжёлые. У больных повышена АЛТ, более высокая, ем у носителей, вирусная нагрузка, могут быть клинические симптомы.
Критерии, по которым решаются вопросы о медикаментозном лечении – ПВТ (противовирусной терапии)
Общие показания к ПВТ:
• HBV-ДНК ≥2 000 МЕ/мл
• AЛТ ≥ верхней границы нормы (ВГН) - ≥ 30 МЕ/л у мужчин и ≥ 19 МЕ/л у женщин.
• Тяжесть заболевания печени ≥ A2 и/или ≥ F2 (по результатам пункционной биопсии). Цифры запоминать не нужно.
Также учитывается общее состояние, семейный анамнез по ЦП, ГЦК, наличие внепеченочных проявлений и принадлежность пациентов к отдельным группам – например, женщины, планирующие беременность, или беременные.
В ПВТ не нуждаются
- Неактивные носители HBsAg (их обследуют каждые 6-1ё2 мес.).
- HBeAg-негативные пациенты с низкой активностью: с нормальной АЛТ, HBV DNA 2000-20000 МЕ/мл.
- У HBeAg-позитивных пациентов с низкой активностью (в иммунотолерантной фазе) даже при высокой вирусной нагрузке, но с нормальной АЛТ, без клинических признаков заболевания печени вопрос о ПВТ решается индивидуально. Например, пациентам моложе 30 лет с неотягощённой по циррозу и раку печени наследственностью ПВТ не назначают, а старше 30 – назнаают.
В ПВТ нуждаются
- Больные активнымХГВ – как HBeAg-негативные, так и HBeAg-позитивные. Показатели активности – АЛТ повышена больше чем в 2 раза, вирусная нагрузка больше 20000. Иногда таким пациентам ПВТ назначается даже без пункции печени. Также критерием для назначения ПВТ является высокая тяжесть поражения печени по данным её пункционной биопсии.
- Компенсированный цирроз.
- Декомпенсированный цирроз – ПВТ плюс трансплантация печени.