Дополнительные уточнения по организму и образу жизни

АНКЕТА УЧАСТНИКА ПРОЕКТА 2 СЕЗОН

Ф.И.О. ____________________________________________________________________

Общие данные

Контактный номер телефона	Удобное время для телефонной консультации	Дата рождения	Ваши биоритмы - время:	Рост, см.	Вес, кг.
подъёма	отбоя	сейчас	2-3 г. назад	5 л. назад	10 л. назад

Ваш психотип (см. внизу страницы). Вы, скорее всего, по Вашей своей оценке:

Ваш график «Жизни»

Какое время вам наиболее подходит для занятия спортом и участия в проекте (✓):

ПН

ВТ

СР

ЧТ

ПТ

СБ

ВС

Ваш режим работы, учебы, других важных дел, отнимающих ваше время. Дополнительные комментарии (возможно, запланированы командировки, мероприятия и т.д.), напишите подробно:

Быт и обустройство Вашей Жизни

ДОМАШНИЕ ПИТОМЦЫ:
да		нет		если «да», то какое (-ие):

ЖИЛЬЕ
Напишите адрес вашего проживания, можно примерно:
Нужен ли вам ремонт? Если да, в какой комнате и что именно хотели бы поменять:
Зал	Коридор	Ванна	Туалет	Спальня	Гардеробная

Нужна ли вам в квартиру новая мебель/посуда? Если да, то какая:

ТРАНСПОРТ (ПРАВА)
Наличие прав (✓):	Какую категорию хотели бы получить?	Вид транспорта(✓):	Марка:
да		нет		А	В	Автомобиль	Мотоцикл
Категория(✓):			Нужен ли вашему автомобилю ремонт или тюнинг? Если да, напишите, что именно:
А		В

ГАДЖЕТЫ
Нужны ли вам новые гаджеты (телефон, планшет, ноутбук и т.д.)? (✓)
Телефон	Планшет	Ноутбук	Прочее

Здоровье. Красота. Психология

Как давно вы били у стоматолога?	Нужны ли вам процедуры стоматологи ческих клиник? Если да, то какие:	Когда было последнее посещение косметолога?	Нужны ли вам процедуры, оказываемые косметологом? Если да, то какие:
			Чистка массаж лица	Мезо терапия	Уколы ботокса	Увеличе ние губ	Изменение формы носа	Удаление комков Биша (похудение щек)	Укажите свои пожелания

Как давно вы посещали массажиста?	Хотели бы вы сделать(✓):
Нужен ли вам массаж, если да, то какой?	шугаринг	фотоэпиляцию	Лазерную эпиляцию
Есть ли противопоказания по массажу?
Делали ли вы эпиляцию? Если да, то как часто и какой вид?	Есть ли у вас противопоказания к какому-нибудь из видов эпиляции? Если да, то к какому?

Принимаете ли вы на данный момент какие-нибудь препараты (капли, спреи, витамины и тд.), напишите какие и как часто:	Есть ли у вас аллергия, если да, то на что?	Есть ли у вас непереносимость каких-либо продуктов?	Есть ли у вас какие-н заболевания? Обострения? Если да, то какие?

В подробностях напишите, чего вы боитесь, какие есть страхи для вас актуальны, на пример:	В подробностях напишите, по какой причине возможно в жизни сейчас вы испытываете дискомфорт, на пример:	В подробностях опишите свои заветные желание, которые мы могли бы реализовать на проекте. На пример:
✔отношения новые(!)		✔Тело мне мое не нравится	✔идеальная фигура
✔сделать первый шаг		✔отсутствие поддержки духовной	✔найти свою ❤ и родить второго пацана, при этом остаться худой
✔дать плохое воспитание сыну		✔отсутствие отношений	✔купить 4х квартиру / машину
✔фобии		✔отсутствие времени на воспитание сына	✔стать в этом году руководителем /сменить работу
✔одиночество и т.д.		✔п-популярность
✔прыгнуть с парашютом и т.д.
Прочее (мысли и переживания, которыми Вы бы хотели поделиться:

Функциональное питание

Употребляли ли вы протеин? Если да, то какой?	Какого вкуса добавлять протеин в дни СИЛОВЫХ тренировок:	Употребляли ли вы жиросжигатели? (можем ли вводить через несколько недель, ПО НЕОБХОДИМОСТИ).
	пломбир

печенье

кокос

клубника

Может Вам не нужно добавлять протеин?____

Дополнительные уточнения по организму и образу жизни

Укажите дату, когда была последняя менструация.	Бывают ли сбои с менструальным циклом? Если да, то как часто?	Я принимаю противозачаточные препараты (если да, указать какие)	Вес /рост (конституция тела) Ваших родителей:
			Мама	Папа

Беременность и роды(✓):Нет_____
Я сейчас беременна		Я кормящая мама.		Я уже рожала.	У меня ____детей.

Сколько раз в день и что именно Вы едите, включая перекусы, (описание вчерашнего дня):	Вы гуляете, ходите пешком, или находитесь на свежем воздухе:	Занимались ли вы когда-нибудь спортом или занимаетесь ли сейчас (если да, то каким):	Есть ли силовые тренировки в тренажёрном зале, если да, то сколько раз в неделю.	Есть ли групповые тренировки/ фитнесс, если да, то какого характера и сколько раз в неделю.	Есть ли тренировки дома, если да, то сколько раз в неделю и какого характера тренировки	Есть ли другая физическая активность.	Какие алкогольные напитки Вы предпочитаете? (Пиво, Вино, Крепкие и тд, укажите предпочтительный вариант)

Отметьте то, что относится к Вам (✓):	Какие из перечисленных заболеваний у вас присутствуют (✓), Да/Нет.
Курение		Страдаете ли вы: сахарным диабетом 1го типа;
Алкоголь чаще 3-х раз в неделю		сахарным диабетом 2го типа;
Принимаю наркотики		сердечно-сосудистыми заболеваниями;
Устраивал(а) себе диету более 7 дней		заболеваниями щитовидной железы;
Принимаю снотворные, психотропные препараты		Принимаете ли вы гормональные препараты (за исключением оральных контрацептивов)
Принимаю препараты для похудения		Есть ли у вас любые новообразования (фибромиома, мастопатия, онкология, кисты и пр.)
Не могу остановиться за вкусной едой		Прочие установленные диагнозы (перечислить)
Покупаю вкусности сразу, когда их вижу
Люблю поесть «за компанию»
У меня постоянные стрессы
Часто бывают депрессии, раздражение
Я кушаю, чтобы успокоиться
Часто поднимаю себе настроение пирожным, сигаретой, коктейлем, алкоголем
Люблю фаст-фуды, чипсы и другие "перекусы"
Застолье с перееданием и алкоголем чаще 1 раза в неделю
Психологический голод, не мотивированная жажда еды
Меня удовлетворяет состояние моего здоровья
Есть ли у вас папилломы/родинки/бородавки, которые вы хотели бы удалить? Если да, то что и в каком количестве:

Поговорим на «чистоту»

Ваше мнение о причинах Вашего лишнего веса/недостающих кг? Как и почему Вы поправились/похудели? Опишите максимально подробно:	Если бросали вредные привычки, как и почему Вы к ним возвращались?	Важны ли вам главные призы проекта (грудь?), если да, то какие бы вы хотели получить?	Что именно вы хотите получить от проекта?	Откуда Вы узнали об этом мероприятии?

Дополнительные уточнения по организму и образу жизни

Поиск по сайту