УМВД России
(наименование территориального органа
По Калининскому району г. Санкт-Петербурга
Министерства внутренних дел Российской Федерации)
Регистрационный номер
(заполняется должностным лицом)
| М.П. <2> | Место для фотографии <1> |
ЗАЯВЛЕНИЕ< 3>
Прошу принять меня в гражданство Российской Федерации на основании статьи 13, 14 или 41.3 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации" либо восстановить в гражданстве Российской Федерации на основании статьи 15 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации" (ненужное зачеркнуть).
Мотивы, побудившие меня обратиться с данным заявлением постоянно проживаю на территории _ Российской Федерации, желаю жить и работать на территории Российской Федерации, являюсь _ __ гражданином Республики Беларусь_____ _______________________________________________
| Одновременно со мной прошу принять в гражданство (восстановить в гражданстве) Российской Федерации моих несовершеннолетних детей, подопечных (сын, дочь, фамилия, имя, отчество (при наличии), число, месяц, год и место рождения, гражданство) <4> | Не прошу |
| Сведения о другом родителе указанных детей (фамилия, имя, отчество (при наличии), гражданство, место жительства) | Не предоставляю |
Сведения о заявителе
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ФИО,по свидетельству о рождении ФИО, фамилию, имя, отчество не менял______________________
(в случае изменения фамилии, имени, отчества (при наличии) указать прежнюю фамилию, имя, отчество (при наличии), причину и дату изменения)
2. Число, месяц, год и место рождения ХХ.ХХ.ХХХХ года рождения, Республика Беларусь, по свидетельству о рождении – город ХХХХХХХ, Минская область, Республика Беларусь_________
3. Пол мужской _________________ __ __
(мужской, женский)
4. Гражданство какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели прежде) гражданство Республики Беларусь, приобретено по факту рождения и постоянногопроживания, иного гражданства не имею и не имел_________________________________________________________
(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)
________________________
1. К заявлению прилагаются три фотографии размером 3 x 4 сантиметра. В случае отсутствия действительного документа, удостоверяющего личность, в том числе в результате изъятия или утраты паспорта гражданина Российской Федерации, представляются дополнительно две фотографии размером 3 x 4 сантиметра.
2. Проставляется гербовая печать территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации.
3. Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
4. Если супруги одновременно обращаются по вопросу приобретения гражданства Российской Федерации, дети вписываются в заявление одного из родителей. Если гражданство ребенка не изменяется, заявитель указывает об этом в данной графе.
5. Имеете ли действительный документ, подтверждающий право на проживание в иностранном государстве действительный документ, подтверждающий право на проживание в иностранном государстве, не имею_________________________________________________________________________
(если да, то указать наименование иностранного государства, вид документа, его номер, кем и когда выдан)
6. Состояли ли ранее в гражданстве СССР или в гражданстве Российской Федерации
В гражданстве СССР и в гражданстве Российской Федерации ранее не состоял _ ___________________ _____
(если да, то основание и дата его прекращения, документ, подтверждающий указанные сведения)
7. Обращались ли ранее с заявлением о приеме в гражданство Российской Федерации или о восстановлении в гражданстве Российской Федерации ранее с заявлением о приеме в гражданство Российской Федерации или о восстановлении в гражданстве Российской Федерации не обращался____
(если да, то когда и в какой орган, какое было принято решение)
8. Утратил силу 5
9. Национальность белорус _________________________________________________________________
(указывается по желанию)
10. Вероисповедание православие______________________________________________________
(указывается по желанию)
11. Образование и квалификация по профессии, специальности или направлению подготовки Образование высшее профессиональное, квалификация «юрист», по специальности «Право и организация социального обеспечения», Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российская академия народного хозяйства и государственной службы при Президенте Российской Федерации»город Москва в 2012 году, диплом ХХ СПА № ХХХХХХХ, регистрационный номер ХХХ-ХХХ/ХХ, выдан ХХ.ХХ.ХХХ года, город Санкт-Петербург, Российская Федерация_ ________________________
(наименование и реквизиты документа об образовании и (или) о квалификации, наименование образовательной организации, выдавшей
соответствующий документ, ее местонахождение (населенный пункт)
12. Ученая степень, ученое звание (при наличии) учёной степени, учёного звания не имею ________
(номер диплома, дата и место выдачи)
13. Семейное положение холост ______________ (женат (холост), замужем (незамужняя), разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)
14. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры)
| Степень родства | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Год и место рождения | Гражданство | Страна проживания и адрес | Место работы, учебы |
| Мать | ФИО | 20.12.ХХХХ года, Республика ХХХХХХХХ, город ХХХХХ | Республика Беларусь | Республика Беларусь, город ХХХХХХХ, улица ХХХХХХХХ, дом ХХ, квартира ХХ | Пенсионерка, не работает |
| Смотреть приложение № 1 к пункту 14 |
_______________________
5. Утратил силу
15. Трудовая деятельность за последние пять лет, предшествовавших дате обращения с заявлением (включая учебу в образовательных организациях, военную службу) <6>
| Дата (месяц и год) | Должность с указанием организации | Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт) | |||
| приема | увольнения | ||||
| 05.2016 | 10.2017 | Не работал, не учился | Республика Беларусь, город ХХХХХ, улица ХХХХХХ 30, квартира ХХ. | ||
| Смотреть приложение № 2 к пункту 15 | |||||
16. Источник средств к существованию (указываются все имевшиеся виды доходов за период проживания на территории Российской Федерации) <7> 01.2020 – 31.2020 года доход от работы без оформления трудового договора с индивидуальный предприниматель ХХХХХХХХХ ХХХХХХ ХХХХХХХХХ, личные сбережения
17. Источник средств к существованию за период проживания на территории Российской Федерации с 1 января по 31 декабря года, предшествовавшего дате обращения с заявлением <8>
| Вид дохода | Величина дохода (в рублях, иностранной валюте) |
| 1. Доход по основному месту работы | Не имею |
| 2. Доход от иной деятельности | 000 000 рублей 00 копеек |
| 3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях | Не имею |
| 4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях | Не имею |
| 5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать какие) | Не имею |
| 6. Личные сбережения | 000 000 рублей 00 копеек |
________________
6. Указываются наименования организаций так, как они назывались в период работы в них заявителя.
Если заявитель является индивидуальным предпринимателем, указывается основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя.
В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер и местонахождение воинской части (учреждения).
При приобретении гражданства Российской Федерации на основании пункта "и" части второй статьи 14 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации" указывается также профессия (специальность, должность) согласно перечню профессий (специальностей, должностей) иностранных граждан и лиц без гражданства - квалифицированных специалистов, имеющих право на прием в гражданство Российской Федерации в упрощенном порядке, утвержденному Министерством труда и социального развития Российской Федерации.
7. Если заявителю назначена пенсия, указываются вид пенсии, номер пенсионного удостоверения (свидетельства), кем и когда оно выдано либо реквизиты справки территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации о назначении пенсии.
8. При приобретении гражданства Российской Федерации на основании пунктов "ж" и "з" части второй статьи 14 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации" не заполняется
18. Вид (виды) экономической деятельности в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности (ОК 029-2001 (КДЕС Ред. 1), ОК 029-2014 (КДЕС Ред. 2), осуществляемой в Российской Федерации не менее трех лет, предшествовавших году обращения с заявлением <9> не осуществляю ______________ ______________________
(период осуществления предпринимательской деятельности, наименование вида (видов) экономической деятельности, осуществляемой в указанный период, и его код по ОКВЭД)
| В период с 1 января по 31 декабря ____ г. | В период с 1 января по 31 декабря ____ г. | В период с 1 января по 31 декабря ____ г. | |
| Сумма уплаченных налогов, сборов и страховых взносов (за исключением налога на имущество физических лиц, земельного налога, транспортного налога, государственной пошлины и осуществленных в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, законодательством Российской Федерации о страховых взносах в указанный период возвратов сумм излишне уплаченных и (или) излишне взысканных налогов, сборов и страховых взносов) (не менее 1 млн. руб. в год) |
19. Организационно-правовая форма, наименование и адрес юридического лица, в которое вложен капитал, его основной государственный регистрационный номер <10> ________________ не имею, не осуществляю______________________________________________
_____________________________________
9. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании пункта "ж" части второй статьи 14 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации".
10. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании пункта "з" части второй статьи 14 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации".
20. Вид (виды) экономической деятельности в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности (ОК 029-2001 (КДЕС Ред.1), ОК 029-2014 (КДЕС Ред. 2), осуществляемой в Российской Федерации не менее трех лет, предшествовавших году обращения с заявлением <11 >
Не осуществляю____________________________________________________________________
(наименование вида (видов) экономической деятельности и его код по ОКВЭД,
период осуществления, соответствующий периоду инвестирования)
| По состоянию на "__" ____.____ г. либо в период с 1 января по 31 декабря ____ г. | По состоянию на "__" ____.____ г. либо в период с 1 января по 31 декабря ____ г. | По состоянию на "__" ____.____ г. либо в период с 1 января по 31 декабря ____ г. | |
| Доля вклада в уставном (складочном) капитале (не менее 10 процентов) _______________________ (наименование _______________________ юридического лица) | |||
| Размер уставного (складочного) капитала (не менее 100 млн. руб.) _______________________ (наименование юридического лица) | |||
| Сумма уплаченных _______________________ (наименование юридического лица) налогов, сборов и страховых взносов (за исключением государственной пошлины и осуществленных в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, законодательством Российской Федерации о страховых взносах в указанный период возвратов сумм излишне уплаченных и (или) излишне взысканных налогов, сборов и страховых взносов) (не менее 6 млн. руб. в год) |
21. Идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)
ИНН № ХХХХХХХХХХ, присвоен ХХ.ХХ.ХХХХ года Межрайонной инспекцией Федеральной налоговой службы России № 8 по Санкт-Петербургу
(номер свидетельства, дата и место выдачи, наименование органа, его выдавшего)
22. Владеете ли русским языком
Русским языком владею свободно. Диплом о высшем профессиональном образовании ХХ СПА №ХХХХХХХ, регистрационный номер ХХХ-ХХХ/54, выдан ХХ.ХХ.ХХХХ года, Федеральным государственным бюджетным образовательным учреждением высшего профессионального образования «Российская академия народного хозяйства и государственной службы при Президенте Российской Федерации город Москва______________________________________ _
(документ, подтверждающий сведения, его номер, дата и место выдачи)
23. Отношение к воинской обязанности
военнообязанный, на военную службу или на альтернативную гражданскую службу иностранного государства на момент подачи заявления не призван_________________________________________ ____________________________________________________________________________________ __
(военнообязанный или невоеннообязанный, не призваны ли на военную службу
или на альтернативную гражданскую службу иностранного государства на момент подачи заявления)
_________________________
11. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании пункта "з" части второй статьи 14 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации".
24. Проживание на территории Российской Федерации (постоянное или временное), подтвержденное видом на жительство, разрешением на временное проживание или иным документом с отметкой о регистрации по месту жительства <12> постоянно зарегистрирован с ХХ.ХХ.2021 года по ХХ.ХХ.2021 года по виду на жительство иностранного гражданина 83 №ХХХХХХХ, выдан ХХ.ХХ.2021 года, ГУ МВД России по городу Санкт-Петербургу и Ленинградской области сроком действия – бессрочно, по адресу: Санкт-Петербург, улица ХХХХХХХХ, дом 20, квартира ХХ
(с какого времени, в том числе непрерывно, вид документа, подтверждающего указанные сведения, его номер, кем и когда выдан)
Выезд за пределы Российской Федерации в период постоянного проживания
| Выезд | Въезд | |||||
| Страна въезда | Цель поездки | Дата | Место пересечения границы и вид транспорта | Страна выезда | Дата | Место пересечения границы и вид транспорта |