Грамотное проведение ультразвукового исследования для выявления изменений в венозном русле невозможно без четкого знания его анатомического строения и функциональных особенностей. Наиболее часто патологические изменения, зачастую крайне опасные для жизни, возникают в системе нижней полой вены. Поэтому описание анатомических особенностей венозной системы справедливо начать с этого сосудистого региона.
СИСТЕМА НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ
Поверхностные и глубокие вены нижних конечностей -
наиболее дистальные отделы системы нижней полой вены, берут начало из венозных сплетений стопы. Подкожные венозные сплетения тыла стопы и подошвы образуют так называемые краевые или маргинальные вены. Латеральные краевые вены продолжаются малой подкожной веной, а медиальные - большой подкожной веной. Глубокие венозные сплетения - тыльная и подошвенная венозные дуги служат истоками глубоких вен голени. Венозная дуга тыла стопы формирует передние большеберцовые вены, подошвенная венозная дуга - задние большеберцовые и малоберцовые вены. Для ультразвукового исследования глубокие вены стопы ограниченно доступны вследствие их малого диаметра, особенностей анатомического расположения и хода.
Наиболее сложные пространственные взаимоотношения и строение имеют вены голени. Флебологии знают, что в зна-
чительном числе случаев тромбоз начинается в венах голени, и достаточно часто он может изолированно локализоваться в этом сосудистом регионе. Поэтому при ультразвуковом ангиосканировании ему приходится уделять едва ли не самое пристальное внимание, что требует достаточно глубоких анатомических познаний.
Голень можно разделить условно на три костно-фасци-альных футляра, в которых располагаются передняя, задняя и латеральная группы мышц. Вены, дренирующие их, располагаются столь же закономерно. Они представляют собой сосуды достаточно вариабельного диаметра, попарно, а иногда и в большем количестве, сопровождающие одноименные артерии.
Переднюю группу мышц дренируют передние большебер-цовые вены, принимающие все мышечные венозные сосуды своего костно-фасциального футляра. Располагаясь по ходу передней большеберцовой артерии, они наиболее доступны для исследования в дистальных отделах голени (рис. 2,1, 2.2), где проецируются на ее переднемедиальную поверхность. Вследствие малого диаметра и сравнительно большой глубины залегания, особенно в проксимальной части голени (здесь они прилежат к межкостной мембране - синдесмо-
Рис. 2.1. Проекция передних большеберцовых вен на поверхность голени
Рис. 2.2. Передние большеберцовые сосуды в дистальной части голени (поперечное сканирование в В-режиме): 1 - передние большеберцовые вены; 2 - передняя большеберцовая артерия; 3 - межкостная мембрана голени
зу), их визуализация в подавляющем большинстве случаев затруднена. Трудность обследования усиливается еще и тем, что стимуляция кровотока путем проведения проксимальной мануальной компрессии малопродуктивна, поскольку вены располагаются в практически несжимаемом костно-фасциальном футляре. Особенность анатомического хода проксимальных отделов этих сосудов заключается в том, что через отверстие в синдесмозе в верхней трети голени они проникают в передние отделы голени и впадают в задние большеберцовые вены.
Задние большеберцовые вены обычно несут значительно большую функциональную нагрузку, поскольку являются коллектором для многочисленных мышечных притоков, в том числе для части вен трехглавой мышцы голени. Их проекция на кожные покровы представлена линией, начинающейся позади медиальной лодыжки и идущей в проксимальном направлении по медиальной поверхности голени (рис. 2.3). Ультразвуковое исследование этих венозных магистралей, как правило, не вызывает трудностей, поскольку во всех отделах они располагаются относительно поверхностно (рис. 2.4, 2.5). В средней и верхней третях голени кзади и
Рис. 2.3. Проекция задних большеберцовых вен на поверхность голени
Рис. 2.4. Задние большеберцовые сосуды в дистальном отделе голени (продольное сканирование): 1 - задние большеберцовые вены; 2 - задняя большеберцовая артерия
Рис. 2.5. Задние большеберцовые сосуды в дистальном отделе голени (поперечное сканирование): 1 - задние большеберцовые вены; 2 - задняя большеберцовая артерия медиально от этой линии лежит трехглавая мышца голени, которая при значительном развитии может затруднять ультразвуковое обследование.
Нередко встречается анатомический вариант, при котором задние большеберцовые вены впадают в малоберцовые в нижней трети голени практически сразу над голеностопным суставом (рис. 2.6). В таком случае и задняя большеберцовая артерия отходит от малоберцовой в нижней трети голени, т. е. является ее ветвью. При обследовании подобных пациентов достаточно часто делается ошибочный вывод о тромбозе задних большеберцовых вен, поскольку в вышележащих отделах голени не регистрируются допплеровские сигналы в типичной их проекции, однако в данной зоне этих вен попросту нет.
Наконец, малоберцовые вены располагаются, как и большеберцовые, в фасциальном футляре задней группы мышц голени. Зачастую малоберцовые вены намного превосходят по диаметру остальные магистральные вены голени, что говорит об их большой функциональной значимости. Относительно поверхностное расположение этих вен делает их доступными для осмотра практически на всем протяжении проекционной линии, начинающейся несколько выше и кзади от латеральной лодыжки и идущей в проксимальном направлении по заднелатеральной поверхности голени (рис. 2.7-2.9). Спереди и несколько латерально к малоберцовым сосудам практически на всем их протяжении прилежит малоберцовая кость.
Рис. 2.6. Слияние задних большеберцовых вен с малоберцовыми в дисталь-ном отделе голени (продольное сканирование): 1 - задние большеберцо-вые вены и артерия; 2 - малоберцовые вены и артерия
Рис. 2.7. Проекция малоберцовых вен на латеральную поверхность голени
Рис. 2.8. Малоберцовые сосуды в дистальном отделе голени (В -режим, поперечное сканирование): 1 - малоберцовые вены; 2 - малоберцовая артерия; 3 - малоберцовая кость
Рис. 2.9. Малоберцовые сосуды в дистальном отделе голени (режим цветового картирования кровотока, продольное сканирование): 1 - малоберцовая вена; 2 - малоберцовая артерия
В верхней трети голени у нижней границы подколенной ямки задние большеберцовые и малоберцовые вены сливаются, образуя подколенную вену. Этот участок венозного русла особенно труден для обследования, поскольку располагается позади хорошо развитых головок икроножной мышцы и сухожильной дуги камбаловидной мышцы.
Кроме магистральных вен голени, идущих в отдельных фасциальных футлярах и образующих подколенную вену, ангиоархитектонику этого сосудистого региона формируют и другие крупные вены, нередко превосходящие по диаметру берцовые сосуды. Речь идет о венах трехглавой мышцы голени. Они представлены тремя парами сосудов. Суральными называют вены, осуществляющие отток крови от головок икроножной мышцы, - m. triceps surae (рис. 2.10), которые впадают непосредственно в подколенную вену, как правило, тотчас ниже сафено-поплитеального соустья. Нередко существует общее соустье с малой подкожной веной. Проекция этих сосудов на кожные покровы задней поверхности голени представлена на рис. 2.11. Вены камбаловидной мышцы обнаруживаются в средней и верхней трети голени несколько латеральнее проекции малоберцовых вен. Они могут представлять собой притоки малоберцовых вен либо быть самостоятельными достаточно крупными сосудами, впадающими в труднодоступный для ультразвукового обследования дис-тальный отдел подколенной вены (рис. 2.12).
Рис. 2.10. Сосуды верхней трети голени (поперечное сканирование в В-режиме): 1 - подколенная вена; 2 - подколенная артерия; 3 - медиальные суральные вены и артерия; 4 - латеральные суральные вены и артерия
Рис. 2.11. Проекция глубоких и подкожных вен на заднюю поверхность голени: 1 - малая подкожная вена; 2 - медиальные суральные вены; 3 - латеральные суральные вены; 4 - подколенная вена
Рис. 2.12. Сосуды камбаловидной мышцы (поперечное сканирование в В-режиме): 1 - сосуды камбаловидной мышцы; 2 - малоберцовые сосуды
Таким образом, на голени можно выделить шесть пар достаточно крупных, постоянно встречающихся глубоких вен, несущих на себе основную функцию оттока крови.
Не менее сложна своими топическими взаимоотношениями и подкожная венозная сеть голени. Как уже было сказано, из подкожных венозных сплетений стопы образуются большая и малая подкожные вены, располагающиеся по переднемедиальной и задней поверхностям голени. Стволы этих подкожных магистралей представляются достаточно постоянными анатомическими образованиями в отличие от своих притоков, строение которых отличается большим разнообразием. Наиболее постоянными и клинически значимыми из них служат вена Леонардо - приток большой подкожной вены на голени, располагающийся медиальнее ее ствола, и верхний приток (скорее - переток) малой подкожной вены, соединяющий ее ствол со стволом большой подкожной вены на бедре - вена Джиакомини (рис. 2.13). Вена Леонардо (рис. 2.14, 2.15) примечательна тем, что именно в нее и ее притоки, а не в ствол большой подкожной вены впадают большинство перфорантных вен медиальной поверхности голени. В верхней и средней частях голени, чаще на медиальной поверхности, непостоянно могут встречаться вены, соединяющие стволы большой и малой подкожных вен. Поверхностные вены, идущие отдельно от систем магистральных подкожных вен, изредка отмечаются на латеральной поверхности голени, обычно они через перфорантную вену дренируются в малоберцовые или мышечные вены голени.
Рис. 2.13. Малая подкожная вена и ее приустьевой приток (вена Джиакоми-ни) при сканировании подколенной области в режиме цветового картирования кровотока: 1 - подколенная артерия; 2 - подколенная вена; 3 - ствол малой подкожной вены; 4 - вена Джиакомини; 5 - сафено-поплитеальное соустье
Рис. 2.14. Проекция большой подкожной вены на медиальную поверхность голени и бедра: 1 - ствол большой подкожной вены; 2 - медиальный приток большой подкожной вены на голени - вена Леонардо
Рис. 2.15. Большая подкожная вена и ее притоки в дистальном отделе голени при поперечном сканировании в В-режиме: 1 - задние большеберцовые вены; 2 - ствол большой подкожной вены; 3 - перфорантная вена Коккета; 4 - приток большой подкожной вены (вена Леонардо)
Особо следует рассмотреть перфорантные вены голени, являющиеся по сути своей соустьями подкожных вен с глубокими. Их локализация не имеет четкой анатомической ориентации, поэтому обычно выделяют зоны, где эти соустья располагаются чаще всего (рис. 2.16). Наиболее постоянно встречаются перфорантные вены позади медиальной лодыжки и в нижней трети голени по ее медиальной поверхности - это так называемая зона Коккета. Реже встречаются перфорантные вены в средней трети (перфорант Шермана) и в верхней трети (перфорант Бойда) голени. Указанные перфо-рантные вены соединяют подкожные вены непосредственно с задними большеберцовыми венами или их мышечными притоками. Такие же соустья могут обнаруживаться с другими глубокими венами голени. Так, достаточно часто встречаются перфорантные вены на заднелатеральной поверхности голени в ее нижней и средней третях (перфоранты Басси), соединяющие подкожные вены с малоберцовыми.
Рис. 2.16. Проекция наиболее часто встречающихся перфорантных вен на медиальной поверхности голени и бедра: 1 - Коккета; 2 - Шермана; 3 - Бойда; 4 - Гюнтера (Хантера); 5 – Додда
Подколенная вена, как известно, образуется при слиянии задних большеберцовых и малоберцовых вен. Наиболее крупными ее притоками служат суральные и малая подкожная вены (рис. 2.17). При входе в гунтеров канал на заднемедиальной поверхности бедра подколенная вена без четкой границы переходит в поверхностную бедренную вену (не путать с большой подкожной веной!). В области подколенной ямки подколенная вена лежит кзади от одноименной артерии, то есть более поверхностно и проецируется на кожные покровы практически по средней линии (см. рис. 2.11).
Рис. 2.17. Сосуды подколенной области: 1 - подколенная артерия; 2 - подколенная вена; 3 - суральная артерия; 4 - суральная вена; 5 - малая подкожная вена
Поверхностная бедренная вена располагается в отдельном фасциальном футляре вместе с одноименной артерией, проекция ее на кожные покровы проходит по линии, соединяющей медиальный мыщелок бедренной кости и середину паховой складки (рис. 2.18). Начинаясь в гунтеровом канале как продолжение подколенной вены, поверхностная бедренная вена располагается кзади и несколько медиально относительно бедренной кости ближе к задней поверхности бедра под мышцами задней группы (двуглавая мышца бедра, полуперепончатая мышца). В средней трети бедра эта вена проходит медиальнее под портняжной мышцей и, наконец, в верхней части бедра располагается под собственной фасцией в проекции дна скарповского треугольника. Как показывает практика, взаиморасположение поверхностной бедренной артерии и вены на протяжении может быть весьма разнообразно. В большинстве случаев в верхних и средних отделах бедра поверхностная бедренная артерия лежит ближе к кожному покрову, чем одноименная вена (рис. 2.19). Кроме того, вена может быть представлена двумя, а иногда и большим количеством стволов, которые могут раздельно на всем протяжении сопровождать артерию либо сливаться в единый сосуд на различных уровнях. Каких-либо значительных притоков поверхностная бедренная вена, кроме небольших мышечных ветвей, не имеет. В очень редких случаях в нижнюю или даже в среднюю ее треть впадает малая подкожная вена. В верхней трети бедра поверхностная бедренная вена сливается с глубокой веной бедра, в результате чего образуется общая бедренная вена.
Рис. 2.18. Проекция бедренных вен и приустьевого отдела большой подкожной вены на кожные покровы: 1 - общая бедренная и поверхностная бедренная вены; 2 - приустьевой отдел большой подкожной вены; 3 - глубокая вена бедра
Рис. 2.19. Сосудистый пучок в средней трети бедра (продольное сканирование в режиме цветового картирования кровотока): 1 - поверхностная бедренная вена; 2 - поверхностная бедренная артерия
Глубокая вена бедра формируется из аддукторных вен (вен приводящих мышц), имеет короткий ствол, который при ультразвуковом исследовании визуализируется на протяжении 5-6 см и сливается с поверхностной бедренной веной под острым углом, располагаясь обычно кзади и латеральнее от нее (см. рис. 2.18). Диаметр этой вены может превышать диаметр поверхностной бедренной вены, скорость кровотока также в ней выше. Глубокая вена бедра служит основным сосудом, обеспечивающим отток крови от мышц бедра (рис. 2.20).
Анатомические взаимоотношения глубокой и поверхностной вен бедра весьма вариабельны. Помимо основного, описанного выше, встречается вариант, при котором глубокая вена бедра начинается от поверхностной бедренной вены в дистальном или среднем ее отделе (рис. 2.21, 2.22). Несколько реже атипичное строение бедренных вен заключается в отхождении глубокой вены бедра и поверхностной бедренной вены от подколенной вены (рис. 2.23). Наконец, в одном случае мы наблюдали отхождение поверхностной бедренной вены от глубокой вены бедра, являющейся продолжением подколенной вены (рис. 2.24).
Рис. 2.20. Сосуды проксимального отдела бедра (сканирование в режиме цветового картирования кровотока): 1 - поверхностная бедренная вена; 2 - глубокая вена бедра; 3 - общая бедренная вена; 4 - поверхностная бедренная артерия
Рис. 2.21. Схематическое изображения варианта строения бедренных вен, при котором глубокая вена бедра начинается от поверхностной бедренной вены: 1 - подколенная вена; 2 - поверхностная бедренная вена; 3 - глубокая вена бедра; 4 - общая бедренная вена; 5 - большая подкожная вена
Рис. 2.22. Вариант строения бедренных вен, при котором глубокая вена бедра начинается от поверхностной бедренной вены (сканирование в режиме цветового картирования кровотока): 1 - поверхностная бедренная вена; 2 - глубокая вена бедра; 3 - поверхностная бедренная артерия
Рис. 2.23. Схематическое изображение варианта строения бедренных вен, при котором глубокая вена бедра и поверхностная бедренная вена начинаются от подколенной вены: 1 - подколенная вена; 2 - поверхностная бедренная вена; 3 - глубокая вена бедра; 4 - общая бедренная вена; 5 - большая подкожная вена
Рис. 2.24. Схематическое изображение варианта строения бедренных вен, при котором поверхностная бедренная вена начинается от глубокой вены бедра: 1 - подколенная вена; 2 - поверхностная бедренная вена; 3 - глубокая вена бедра; 4 - общая бедренная вена; 5 - большая подкожная вена
Достаточно часто описанные особенности строения глубокой вены бедра сочетаются с гипоплазией и сегментарной аплазией поверхностной бедренной вены. Обнаружение подобных особенностей ангиоархитектоники позволяет установить атипичные пути распространения венозного тромбоза.
Общая бедренная вена - основной венозный коллектор нижней конечности. Помимо поверхностной и глубокой вен бедра, при слиянии которых и образуется эта магистраль (см. рис. 2.20), притоками ее также служат большая подкожная и огибающая бедренную кость вены. Они хорошо видны при ультразвуковом обследовании (рис. 2.25). Кроме них постоянно существует большее или меньшее количество мелких мышечных вен, впадающих непосредственно в общую бедренную вену. Располагаясь позади и медиальнее общей и поверхностной бедренных артерий, она проходит в сосудистую лакуну, образованную паховой связкой и лобковой костью, переходя в наружную подвздошную вену. Проекция общей бедренной вены на кожные покровы является продолжением проекционной линии поверхностной бедренной вены (см. рис. 2.18). Особенностью расположения общей бедренной вены следует считать относительно близкое соседство с капсулой тазобедренного сустава, при патологических изменениях которого возможно ее сдавление.
Рис. 2.25. Общая бедренная вена и ее притоки (сканирование в режиме цветового картирования кровотока): 1 - общая бедренная вена; 2 - вена, огибающая бедренную кость; 3 - большая подкожная вена
Вариантом строения общей бедренной вены, встречающимся достаточно редко, но заслуживающим внимание клиницистов, является формирование сафено-феморально-го соустья ниже бифуркации общей бедренной артерии. При подобных анатомических особенностях большая подкожная вена перед слиянием с общей бедренной веной располагается между поверхностной бедренной и глубокой артериями бедра. Это может стать причиной интраоперационных технических трудностей (рис. 2.26).
Вены малого таза и забрюшинного пространства менее доступны для ультразвукового исследования, чем вены конечностей. Это связано с необходимостью их трансабдоминального осмотра, при котором содержащие газ петли кишечника в большей или меньшей степени затрудняют визуализацию. Вот почему обследование вен малого таза и забрюшинного пространства часто носит характер скрининга, т. е. позволяет выявить лишь достаточно грубые морфологические их изменения.
Рис. 2.26. Вариант формирования сафено-феморального соустья (а - сканирование в В-режиме, б - сканирование в режиме цветового картирования кровотока): 1 - общая бедренная вена; 2 - большая подкожная вена; 3 - поверхностная бедренная артерия; 4 - глубокая артерия бедра
Наиболее постоянно и детально могут быть исследованы крупные сосуды - подвздошные и нижняя полая вены с крупными притоками. Проекция сосудов малого таза и забрюшинного пространства на переднюю брюшную стенку показана на рис. 2.27.
Наружная подвздошная вена располагается забрюшинно вдоль стенок малого таза. По отношению к наружной подвздошной артерии она располагается кзади и медиально. Наиболее значительными ее притоками являются внутренняя подчревная вена (v. epigastrica inferior) и вена, огибающая подвздошную кость. При ультразвуковом исследовании они, как правило, не визуализируются. На уровне крестцово-под-вздошного сочленения наружная подвздошная вена сливается с внутренней подвздошной, в результате чего образуется общая подвздошная вена (рис. 2.28).
Рис. 2.27. Проекция сосудов малого таза и забрюшинного пространства на переднюю брюшную стенку: 1 - подвздошных вен; 2 - нижней полой вены в положении на спине; 3 - нижней полой вены в положении на левом боку
Рис. 2.28. Подвздошные вены (сканирование в режиме цветового картирования кровотока): 1 - наружная подвздошная вена; 2 - внутренняя подвздошная вена; 3 - общая подвздошная вена
Внутренняя подвздошная вена формируется из множества вен, собирающих кровь от органов и костно-мышеч-ных образований таза. Наиболее крупными притоками служат верхняя и нижняя ягодичные вены, внутренняя половая, пояснично-подвздошная и запирательная вены. При трансабдоминальном ультразвуковом обследовании определяется, как правило, ствол внутренней подвздошной вены на протяжении 3-4 см, но чаще всего в связи с нечеткой визуализацией стенок он выглядит как поток крови, впадающий в общую подвздошную вену (рис. 2.28).
Общая подвздошная вена образуется на уровне крестцо-во-подвздошного сочленения при слиянии внутренней и наружной подвздошных вен, располагаясь кзади и медиаль-нее одноименной артерии. Постоянная анатомическая особенность заключается в том, что правая общая подвздошная вена короче левой, которую в проксимальном отделе спереди пересекает правая общая подвздошная артерия. Эти анатомические взаимоотношения иногда затрудняют обследование проксимального отдела левой общей подвздошной вены.
Нижняя полая вена образуется при слиянии общих подвздошных вен на уровне IV-V поясничных позвонков. Она располагается в забрюшинном пространстве справа от аорты, но атеросклеротические изменения, вызывающую патологическую ее извитость, могут значительно изменять синтопию магистральных сосудов забрюшинного пространства. Помимо общих подвздошных вен, которые, по сути, являются истоками нижней полой вены, в нее впадают другие крупные притоки. Доступными для ультразвукового исследования и клинически значимыми являются почечные, печеночные и правая гонадная вены. Очень часто удается проследить правую почечную вену на всем протяжении, также хорошо визуализируются печеночные вены. Левая почечная и правая гонадная вены могут быть детально осмотрены только у худых пациентов. Поясничные вены крайне редко удается визуализировать и дифференцировать. Слияние почечных вен с нижней полой веной происходит на различных уровнях с правой и левой сторон. Места расположения ренально-кавальных соустий ограничивают ренальный отдел нижней полой вены, ниже которого до уровня слияния общих подвздошных вен выделяют инфраренальный ее отдел, а выше - до впадения нижней полой вены в правое предсердие - супраренальный (рис. 2.29, 2.30).
Рис. 2.29. Инфраренальный и ренальный отделы нижней полой вены (продольное сканирование в В-режиме): 1 - правая почка; 2 - правая почечная артерия; 3 - левая почечная артерия; 4 - ренальный отдел нижней полой вены; 5 - инфраренальный отдел нижней полой вены; 6 - правая почечная артерия
Рис. 2.30. Супраренальный отдел нижней полой вены (продольное сканирование в В-режиме): 1 - супраренальный отдел нижней полой вены; 2 - правая почечная вена; 3 - печеночные вены
Важной морфологической характеристикой нижней полой вены, знание которой необходимо при некоторых лечебных манипуляциях, служит ее диаметр. Измерить его не всегда просто, поскольку чаще всего поперечное сечение нижней полой вены имеет вид более или менее правильного эллипса, что требует дополнительных вычислений либо использования специальных функций аппаратуры.
При трансабдоминальном ультразвуковом исследовании кроме притоков нижней полой вены, по ходу ее определяются другие анатомические образования. В частности, к передней стенке ренального отдела предлежит горизонтальная ветвь двенадцатиперстной кишки, при выраженной пневматизации часто мешающая осмотру этого участка сосуда, который к тому же служит основной зоной проведения хирургических манипуляций. К задней стенке этого отдела нижней полой вены прилежит правая почечная артерия, пересекающая ее в поперечном направлении (см. рис. 2.29). Передняя стенка супраренального отдела нижней полой вены соприкасается с хвостатой долей печени. Вышеперечисленные анатомические структуры постоянно встречаются при осмотре нижней полой вены. Другие находки при ее ультразвуковом исследовании чаще всего являются следствием патологических процессов или пороков развития. Такими образованиями могут быть увеличенные паракаваль-ные лимфатические узлы, правый надпочечник, подковообразная почка, опухоли брюшной полости и забрюшинного пространства.
СИСТЕМА ВЕРХНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ
Венозное русло верхних конечностей состоит из подкожной и глубокой венозных систем. Подкожные вены верхней конечности берут начало из ладонного подкожного венозного сплетения и подкожных вен тыльной стороны кисти. Наиболее крупными подкожными венами являются v.basilica (локтевая подкожная вена или основная вена) и v.cephalica (лучевая подкожная вена или головная вена). Как и на нижней конечности, стволы этих вен лежат в расщеплении поверхностной фасции предплечья и плеча, между собой они соединяются множеством перетоков, наиболее крупным и клинически значимым из которых представляется срединная локтевая вена. Расположение соустий подкожных вен верхней конечности с глубокими венами намного вариабельнее, чем на нижних конечностях. Так, локтевая подкожная вена (v. basilica) чаще всего впадает в одну из плечевых вен на уровне средней трети плеча (рис. 2.31). Между тем встречаются ее соустья с плечевыми венами и на других уровнях, а также с подмышечной веной. Лучевая подкожная вена (v. cephalica), как правило, впадает в подмышечную вену в проекции ямки Морганьи - между большой грудной и дельтовидной мышцами (рис. 2.32). Тем не менее соустье этой вены с подключичной не является казуистикой.
Рис. 2.31. Соустье v. basilica с одной из плечевых вен в средней трети плеча (сканирование в режиме цветового картирования кровотока): 1 - v. basilica; 2 - плечевые вены
Глубокие вены верхней конечности начинаются из глубоких тыльных и ладонных венозных сплетений кисти. Они попарно сопровождают одноименные артерии предплечья и в проекции локтевой ямки сливаются, образуя парные плечевые вены. Визуализация глубоких вен предплечья может представлять технические трудности вследствие малого диаметра последних, и, кроме того, их патологические изменения, в частности венозный тромбоз, встречаются крайне редко и большого клинического значения не имеют.
Рис. 2.32. Проекция сосудов верхней конечности и шеи на кожные покровы: 1 - внутренней яремной вены; 2 - подключичной вены; 3 - подмышечной вены; 4 - приустьевого отдела v. cephalica; 5 - плечевых вен
Плечевые вены представлены, как правило, двумя, а нередко и тремя венозными стволами, сопровождающими плечевую артерию. В верхней части плеча эти вены сливаются, образуя подмышечную вену, что может произойти также выше или ниже указанного места. Визуализация этих вен не составляет технических трудностей. Проекция плечевых вен на кожные покровы представляет собой линию, идущую практически посередине внутренней поверхности плеча от медиальной части локтевой ямки до верхней части подмышечной области - у худощавых людей вдоль этой линии прослеживается борозда двуглавой мышцы плеча.
Подмышечная вена - относительно короткий сосуд, сопровождающий подмышечную артерию. При ультразвуковом исследовании граница перехода подмышечной вены в подключичную определяется приблизительно. Обычно этим переходом считают место, где подмышечная вена заходит под ключицу. Наиболее крупным и хорошо визуализируемым притоком подмышечной вены служит v. cephalica (рис. 2.33). Нередко удается проследить на небольшом про-
тяжении такой крупный приток подмышечная вена, как подлопаточную вену. Проекция подмышечной вены и приустьевого отдела лучевой подкожной вены показана на рис. 2.32. В промежутке между I ребром и ключицей проходит подключичный сосудистый пучок (рис. 2.34).
Рис. 2.33. Соустье v. cephalica с подмышечной веной в проекции ямки Морга-ньи (сканирование в режиме цветового картирования кровотока): 1 - подмышечная вена; 2 - v. cephalica; 3 - подмышечная артерия
Рис. 2.34. Подключичный сосудистый пучок (сканирование в В-режиме): 1 - подключичная вена, в просвете которой видна створка остиального клапана; 2 - подключичная артерия; 3 - грудино-ключичное сочленение
Подключичная вена, как правило, лежит кпереди от подключичной артерии. Являясь продолжением подмышечной вены, подключичная вена сливается на уровне грудино-клю-чичного сочленения с внутренней яремной веной, в результате чего образуется плечеголовная вена. Каких-либо значимых притоков, хорошо определяемых при ультразвуковом обследовании, подключичная вена не имеет. Большую сложность представляет визуализация наиболее проксимального отдела подключичной вены, где расположен ее остиальный клапан, имеющий большое клиническое значение.
Из подкожных вен шеи наиболее крупными являются симметрично расположенные наружные яремные вены, впадающие в область подключично-яремного соустья. При ультразвуковом исследовании четкая их визуализация удается достаточно редко. Основными коллекторами венозной крови головы и шеи являются внутренние яремные вены, которые идут вместе с сонными артериями в едином фасци-альном футляре. Визуализация этих сосудов не представляет трудностей (рис. 2.35).
Рис. 2.35. Сосудистый пучок шеи (сканирование в В-режиме): 1 - внутренняя яремная вена; 2 - сонная артерия; 3 - щитовидная железа
Исследование плечеголовных вен представляет большие трудности в связи с загрудинным расположением. Левая плечеголовная вена, образующаяся при слиянии левых под-
ключичной и внутренней яремной вен, длиннее правой. Слияние этих вен дает начало верхней полой вене, впадающей в правое предсердие и расположенной также загрудинно. Ее визуализация возможна в некоторых случаях при проведении эхокардиографического исследования.
Только глубокое знание анатомического строения венозной системы и его основных особенностей позволяет врачу успешно освоить и продуктивно использовать методику ультразвукового ангиосканирования.