Особенности анестезии у обожженных определяются тяжелыми нарушениями функции жизненно важных органов и систем, которые возникают в результате термических поражений, частой локализацией ожогов на лице и шее, необходимостью многократного ее применения при повторных вмешательствах и крайне болезненных перевязках.
При выборе метода анестезии необходимо учитывать период ожоговой болезни и ее конкретные проявления: наличие гиповолемии, нарушений кровообращения и дыхания, водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния, интоксикации, инфекции и т.д.
В период ожогового шока операции выполняют только по неотложным показаниям. Таковыми могут быть некротомии (рассечение струпьев), предусматривающие разрез обожженных тканей по боковым и средним линиям туловища или пострадавшей конечности. Как правило, анестезии при этих операциях не требуется, так как рассечению подлежат омертвевшие ткани у пострадавших с глубокими ожогами (IIIб-IV ст.), при которых болевая чувствительность нарушена.
Раннее хирургическое удаление некротических тканей (некрэктомия) с последующим закрытием ожоговых поверхностей аутопластическими или аллопластическими трансплантатами позволяет сократить время заживления глубоких ожогов. Такие операции нередко сопровождаются большой кровопотерей, а выполнить их стремятся сразу после выведения пострадавших из состояния шока. Однако в этот период, как правило, полной стабилизации деятельности функциональных систем еще не наступает, поэтому перед операцией и в ходе нее анестезиолог должен стремиться к полной реализации намеченной программы интенсивной терапии. При необходимости следует усилить инфузионно-трансфузионную терапию, а также применить другие компоненты лечения.
Выбор метода анестезии зависит от обширности и локализации зоны поражения, которая подвергается удалению, продолжительности операции, тяжести состояния обожженного. При некрэктомии небольших участков, особенно на нижних конечностях, и при длительности вмешательства до 1,5 ч может быть применена общая анестезия с сохранением спонтанного дыхания (ингаляционная, кетаминовая). При более травматичных операциях, а также при нестабильном состоянии пациента показана общая анестезия с использованием эндотрахеальной методики и ИВЛ.
В премедикацию обязательно включают атропин в дозе 0,1 мг/кг для взрослого и в соответствующей возрастной дозе для ребенка. Его вводят на операционном столе внутривенно непосредственно перед началом анестезии. Для ее индукции можно использовать барбитураты, пропофол с фентанилом, кетамин с диазепамом, натрия оксибутират (при длительных операциях), фторотан в смеси с закисью азота и 50% кислорода. У ослабленных больных максимально допустимые дозы и концентрации препаратов уменьшают на 30-50%. Введение в анестезию осуществляют на фоне инфузионной терапии.
При выборе миорелаксантов необходимо учитывать, что уже через несколько часов после ожога значительно повышается плазменный уровень калия. Данное обстоятельство заставляет очень осторожно относиться к использованию сукцинилхолина и его аналогов. У тяжелообожженных вообще эти препараты не рекомендуется использовать в течение двух последующих после травмы лет. Наблюдается резистентность к недеполяризующим релаксантам, что может потребовать удвоения их обычной дозировки.
При локализации ожогов на лице, термохимическом поражении верхних дыхательных путей могут возникать проблемы с интубацией трахеи. В этом случае следует заранее предусмотреть участие в этой манипуляции бронхоскописта.
Причиной гибели больных во втором послеожоговом периоде чаще всего являются инфекционные осложнения. Выполняемые при их развитии экстренные и срочные оперативные вмешательства, часто повторные, сопровождаются высоким анестезиологическим риском, так как анестезию нередко приходится проводить больным с полиорганной недостаточностью, нарушениями гемостаза.
Выбор конкретного метода анестезии у таких пострадавших прежде всего определяется состоянием водно-электролитного баланса и сердечно-сосудистой системы. При наличии скрытой гиповолемии, когда опасность срыва компенсаторных реакций или усугубления системных расстройств достаточно велика, использование нейролептаналгезии, дипривана должно быть исключено. В подобных ситуациях предпочтение следует отдавать атаралгезии, не вызывающей кардиодепрессии и резкого снижения сосудистого тонуса. Общая анестезия с сохранением спонтанного дыхания может быть применена у обожженных при непродолжительных операциях (до 1-1,5 ч).
Общая анестезия при травматичных перевязках у обожженных, которые обычно производят неоднократно, должна быть управляемой, обеспечивающей достаточную глубину анестезии с минимальными изменениями гемодинамики и дыхания, быстрое пробуждение и восстановление ориентации. Она не должна вызывать психических расстройств, обладать минимальной токсичностью по отношению к печени, почкам, надпочечникам и органам кроветворения. Применяемые препараты должны обладать хорошей совместимостью с кардиотропными и психотропными средствами, не снижать аппетит при многократном применении.
Этим требованиям в полной мере отвечает ингаляционная анестезия (изофлуран, десфлуран, севофлуран). Может быть также использован вариант неингаляционной анестезии на основе фентанила и дипривана. В этой ситуации сразу после поступления больного в перевязочную начинают инфузионную терапию и ингаляцию 100% кислорода через лицевую маску. Для индукции анестезии последовательно вводят фентанил (1,5 мкг/кг) и диприван (первоначальная доза -1,5 мг/кг в течение 20-30 с) с этапным контролем АД, ЧСС и ЧД. Дальнейшее введение дипривана продолжается до исчезновения корнеального рефлекса. Поддержание анестезии осуществляется дополнительным болюсным введением дипривана (1/5 до 1/3 части от дозы, ушедшей на индукцию) при появлении признаков снижения глубины анестезии (наличие самопроизвольных движений больного, тахипное, слезотечение и др.).
Плановые оперативные вмешательства во втором и в третьем периодах ожоговой болезни целесообразно выполнять после достижения максимально возможного улучшения состояния больного и стабилизации показателей гомеостаза. В этих случаях выбор метода анестезии осуществляется на общих основаниях.
Литература
1. «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж.Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И. Кандрора, д. м. н. М.В. Неверовой, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001
2. Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие / Под ред. В.Д. Малышева. — М.: Медицина.— 2000.— 464 с.: ил.— Учеб. лит. Для слушателей системы последипломного образования.— ISBN 5-225-04560-Х