Приложение № 1
Благотворительная программа по развитию системной комплексной помощи детям с особенностями развития в Московской области
ОТКРЫТЫЙ КОНКУРС
2018 г.
| Название организации (Полное, согласно свидетельству о государственной регистрации) | |||||
| Дата регистрации фонда/организации | |||||
| Руководитель организации | Должность: | ||||
| Ф.И.О.: | |||||
| Адрес организации (с указанием индекса) | Фактический: | ||||
| Юридический: | |||||
| Телефон моб., раб. (+код города) | Факс (+ код города) | ||||
| Электронная почта | Интернет-страница | ||||
| Название организации (Сокращенное, согласно банковским реквизитам) | |||||
| ИНН | |||||
| Рублёвый расчётный счёт организации | |||||
| Банк получателя | |||||
| Отделение банка (если есть) | |||||
| Корреспондентский счёт | |||||
| БИК | |||||
| Запрашиваемая сумма (в рублях) | |||||
| (Цифра) | (Пропись) | ||||
_______________________________ (Подпись руководителя организации)
М.П.
ОПИСАНИЕ ПРОЕКТА
Название проекта
Сроки реализации проекта
Цель проекта
Обоснование актуальности и важности проекта
Укажите основные целевые группы благополучателей, на которых повлияет реализация проекта
Механизм реализации проекта
Команда проекта
Укажите, ФИО конкретных сотрудников, которые примут участие в реализации проекта, выполняемые функции, образование и опыт.
| № п/п | ФИО сотрудника | Должность и выполняемые функции в организации | Опыт и образование | Роль в проекте |
План-график мероприятий проекта
Перечислите все мероприятия по проекту – как стажировку, так и мероприятия по распространению полученных знаний.
| № п/п | Сроки | Мероприятие | Место проведения | Цель | Результат |
Ожидаемые результаты проекта
Укажите, какие количественные результаты будут получены благодаря реализации проекта, и как вы об этом узнаете.
| Результат | Целевое значение, на дату окончания проекта | Ориентировочное целевое значение (через 6 месяцев после окончания проекта) | Метод измерения[1] | Комментарий |
| Число внедренных практик (технологий, услуг, моделей и пр.) в деятельность организации, благодаря реализации проекта (уточните также, что именно) | ||||
Качественные результаты для сотрудников организации / членов общественного объединения
| № п/п | Результат | Показатель | Целевое значение на дату окончания проекта | Ориентировочное целевое значение (через 6 месяцев после окончания проекта) | Способ измерения[2] | Комментарий |
Качественные изменения у благополучателей
РЕЗУЛЬТАТЫДЛЯ БЛАГОПОЛУЧАТЕЛЕЙ
| № п/п | Результат | Показатель | Целевое значение на дату окончания проекта | Ориентировочное целевое значение (через 6 месяцев после окончания проекта) | Способ измерения | Комментарий |
10. Риски. Что может препятствовать внедрению результатов проекта?
| Ключевые риски | Действия, нацеленные на снижение рисков |
Внедрение полученных знаний и опыта
Как именно в организации будут использоваться знания и опыт, полученные в ходе проекта? Перечислите конкретные действия, которые будут предприняты в период реализации проекта, а также после его окончания.
В течение 6 месяцев после реализации проекта, Фонд проведет мониторинг проектов, поддержанных в рамках Конкурса. Организации, успешно реализовавшие свои проекты и продемонстрировавшие конкретные результаты внедрения полученных знаний и навыков (по результатам мониторинга), смогут принять участие во втором (закрытом) этапе Конкурса и получить дополнительную финансовую поддержку на дальнейшее развитие своего проекта.
В период реализации проекта
11.2. После окончания реализации проекта (в течение 6 месяцев после окончания проекта)
планируемый Бюджет
Бюджет
| Статья бюджета | Запрашиваемая сумма (руб.) | Собственный вклад (руб.) |
| 1. Зарплата сотрудников | ||
| 2. Оплата привлеченных экспертов/консультантов | ||
| 3. Регистрационные расходы | ||
| 4. Издательские расходы | ||
| 5. Профессиональное развитие персонала (участие в стажировках в успешных фондах и мероприятиях) | ||
| 6. Командировочные расходы | ||
| 7. Аренда офисных помещений | ||
| 8. Покупка офисного оборудования | ||
| 9. Услуги связи | ||
| 10. Офисные расходы (включая канцелярские товары) | ||
| 11. Банковские расходы | ||
| 12. Другое (что именно) | ||
| ИТОГО |
Средства целевых поступлений, полученные победителями Конкурса, не могут быть израсходованы (полностью или частично) на:
• осуществление политической деятельности,
• выплату грантов, пожертвований или иных безвозмездных поступлений некоммерческим организациям, в том числе в рамках проведения грантовых конкурсов (регрантинг),
• капитальное строительство и ремонт;
• текущая деятельность организации, не связанная с реализацией проекта;
• академические исследования;
• коммерческая деятельность;
• представительские расходы;
• капитальное строительство;
• финансирование любых иных расходов, не связанных непосредственно с реализацией проекта.
Приведите подробное описание и обоснование по каждой из запрашиваемых статей расходов.
[1] Выбор из списка: тест; анкетирование; интервью; наблюдение; экспертная оценка; форма учета данных (лист регистрации, журнал учета и пр.); сертификат; свой метод.
1 Выбор из списка: анкетирование; интервью; наблюдение; тест; форма учета данных (лист регистрации, журнал учета и пр.); экспертная оценка; иное.