Клинический анализ крови ( 05.10.18)
1) Эритроциты-4,74*10^12/л
2) Лейкоциты-9,2*10^9/л
3) П/я-1
4) С/я-87
5) Лимфоциты -10%
6) Моноциты-2%
7) Гемоглобин-144 г/л
8) СОЭ- 24 мм/ч
Заключение: лейкоцитоз, ускоренное СОЭ
БХ крови( 05.10.18)
Общий белок -82,5 гл
Глюкоза- 3,7 ммоль/л
Мочевина- 4,4 ммоль/л Креатинин 63,5 мкмоль/л
Билирубин общий-7,1 мкмоль
Прямой-2,0
Непрямой-5,1
Амилаза крови -31,8
Заключение: норма
Анализ кала на рота-аденовирусы (05.10.18)
Ротавирус- отрицательно
Норовирус- отрицательно
Аденовирус-отрицательно
Астровирус-
Заключение: возбудитель не выявлен
Копрологическое исследование кала (05.10.18)
Кровь- отрицательно
Неперевариваемая клетчатка ++
Неперевариваемые мышечные волокна +
Нейтральный жир +
Простейшие –отрицательно
Яйца глистов –повтор
Детрит ++
Заключение:
Анализ мочи (05.10.2018)
Цвет- светло-желтый.Удельный вес-1030 Прозрачность-прозрачная
Белок-нет.Сахар-нет. Ацетон-нет. Лейкоциты-3-2-3,Эпителий-нет. Билирубин-нет,уробилин-нет, pH- 6,0
Заключение: норма
Исследование кала на дизентерийную, сальмонеллезную, тифо-паратифозную группы(06.10.18)- не выделено
Анализ кала на яйца глистов - не обнаружено
Клинический диагноз: А.О5.9Бактериальное пищевое отравление неуточненное.К83.9 Дискинезия желчевыводящих путей.
Обоснование диагноза:
Дифференциальный диагноз: Язвенную болезнь 12перстной кишки необходимо дифференцировать с симптоматической язвой (стрессовой, лекарственной)
У больного не может быть стрессовой язвы, так как она обычно множественная и возникает во время критических состояний, например при инфаркте миокарда. Также язва не является лекарственной, поскольку больной не употребляет НПВП и другие лекарственные препараты, угнетающие ЦОГ 1
Лечение:
Немедикаментозное:
· Режим-палатный
· Диета- питание малыми, частыми порциями(5-6 раз в сутки).Диета №1 по Певзнеру.
Исключается: крепкие мясные и рыбные бульоны, жареную и
наперченную пищу, копчености и консервы, приправы и специи (лук, чеснок,
перец, горчицу), соления и маринады, газированные фруктовые воды, пиво,
белое сухое вино, шампанское, кофе, цитрусовые.
Можно: мясо и рыба(отварные или приготовленные на пару), яйца, молоко и молочные продукты). Разрешаются также макаронные изделия, черствый белый хлеб, сухой бисквит и сухое печенье, молочные и вегетарианские супы. Овощи
(картофель, морковь, кабачки, цветная капуста) можно готовить тушеными
или в виде пюре и паровых суфле. В пищевой рацион можно включать каши,
кисели из сладких сортов ягод, муссы, желе, сырые тертые и печеные
яблоки, какао с молоком, некрепкий чай.
Медикаментозное:
1) Ингибитор протонной помпы:Омепразов
Rp:Sol. Omeprazoli 0.04
Rp:Caps.Omeprazoli 0.02№ 30
D.S По 1 капсуле утром и вечером за 30 минут до еды
2)Антибиотик из группы макролидов: Кларитромицин
Rp: T.Clarithromycini 0.5
D.S. По 1 таблетке 2 раза в день(утром,вечером)не разжевывая, не запивая водой.
3)Полусинтетический антибиотик группы пенициллина широкого спектра действия: Амоксициллин
Механизм действия:ингибирование биосинтез пептидогликана клеточной стенки микроба.
Rp: Tab.Amoxicillini 1,0 № 40
D.S.По 1 таблетке 2р/день
4) Антацид: Сукральфат(Вентер)
Rp:Sucrafati 1,0
D.t.d.N 50 in tab
S. Внутрь по 1 таблетке 3 раза в день за 30 минут до еды.
5)Ингибитор протонной помпы: Эзомепразол
Rp: Sol. Esomeprazoli 0,04
D.t.d.N 20 in flac.
S.Внутривенно болюсно 80 мг с последующей внутривенные инфузией 8 мг/час в течение 72 часов
ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ
11.04.18 К своему состоянию не критичен. Активен в пределах палаты.Жалоб нет, температура 36,7.Состояние тяжелое. Поведение адекватное, сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки -обычной физиологической окраски.Пульс 90 в минуту, ритмичный,АД 130/85 мм рт.ст. Дыхание везикулярное, шумов нет, ЧДД 16 в минуту. Тоны глухие,ритмичные, соотношение тонов сохранено. Живот при пальпации напряженный, болезненный в эпигастральной области. Мочеиспускание свободное и безболезненное. Стула не было. Отеков нет
12.04.18 Состояние средней степени тяжести. Жалоб нет, температура.Поведение адекватное, сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки - обычной физиологической окраски.. Дыхание везикулярное, шумов нет, ЧДД 17 в минуту. Тоны ясные,ритмичные, соотношение тонов сохранено. Пульс 72 в минуту, ритмичный,АД 130/75 мм рт.ст Живот при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области. Мочеиспускание свободное и безболезненное. Стула не было.Периферических отеков нет
13.04.18 Жалоб не предъявляет.Состояние средней степени тяжести. Поведение адекватное, сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки -обычной физиологической окраски.Пульс 85 в минуту, ритмичный,АД 130/85 мм рт.ст. Дыхание везикулярное, шумов нет, ЧДД 16 в минуту. Тоны глухие,ритмичные, соотношение тонов сохранено. Живот при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области. Мочеиспускание свободное и безболезненное. Стула не было.
14.04.18 Жалоб не предъявляет. Состояние-средней степени тяжести. Сознание ясное. Кожной покров и видимые слизистые чистые,бледные. Аускультативно-везикулярное,проводится по всем полям,хрипов нет.ЧД 17 в минуту.Сатурация 97%.Тоны сердца приглушены,ритм правильный,шумов нет.ЧСС 72уд/мин,АД 120 и 80 мм.рт.ст. Живот правильной формы,при пальпации мягкий незначительная болезненность в эпигастрии.Печень по краю реберной дуги.Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.Мочеиспускание не затруднено.Периферических отеков нет.
ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ
Больной Варковский Владимир Николаевич, был доставлен СМП в ПДК 10.04.18 с диагнозом-вестибуло-атаксический синдром. Данный диагноз был выставлен на основании жалоб: на одышку смешанного характера, внезапно возникла на фоне чрезмерной физической нагрузке, рецидивирующую в течение 4х дней, на фоне умеренной физической нагрузке(при подъеме на второй этаж и выше),учащенное сердцебиение,головокружение,слабость. После осмотра врачом в ПДО был переведен в терапевтическое отделение с подозрением на язвенную болезнь.
В терапевтическом отделении на основании жалоб-,головокружение,слабость, боль в эпигастральной области,черный стул,на одышку смешанного характера, внезапно возникла на фоне чрезмерной физической нагрузке, рецидивирующую в течение 4х дней, на фоне умеренной физической нагрузке(при подъеме на второй этаж и выше),учащенное сердцебиение, анамнеза- в течение 10 лет беспокоят боли в верхней половине живота,изжога. Принимает натрия гидрокарбонат. За медицинской помощию не обращался. Настоящее ухудшение состояния с 8.04.18,когда отметил болевой синдром,одышку, выраженную слабость, головокружение, черный стул,данных дополнительных методов:
Клинический анализ крови( 10.04.18)
1) Эритроциты-1,88*10^12/л-снижен
2) Лейкоциты-9,2*10^9/л
3) Лимфоциты-17%
4) Моноциты-8%