ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
АМУРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
КАФЕДРА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ С ЭПИДЕМИОЛОГИЕЙ И ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЕЙ
Заведующий кафедройМарунич.Н.А
Преподаватель асс.Долгих.Т.А
АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Пациент: Тарасова Ольга Николаевна,28 лет.
Клинический диагноз:
Основной: K26.6 Язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки в стадию обострения, размеры язвы до 1,0*1,5 см, ассоциированная с Helicobacter pylori
Осложнение: Желудочно-кишечное кровотечение. Постгеморрагическая железодефицитная анемия тяжелой степени.
Сопутствующее: I11.9Гипертоническая болезнь II стадии. Артериальная гипертензия 2, степени риск II.
Куратор: студент 4 курса 508 группы лечебного факультета
Халимов Э.И
Дата курации: 05.10.18-08.10.18
Благовещенск 2018
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О Тарасова Ольга Николаевна
Возраст 28 лет
Пол женский
Национальность русская
Место работы
Место жительства с.Чигири, ул. Воронкова 21-41
Дата поступления 04.09.18 в 20:50
Диагноз при поступлении: Острый гастроэнтерит
Предварительный диагноз Диарея и гастроэнтерит предположительно инфекционного происхождения (А09)
Окончательный диагноз
ЖАЛОБЫ
На момент поступления - на рвоту до 5 раз в сутки, не приносящую облегчения, диарею до15 раз, боли в животе, головокружение.
На момент курации – жалоб не предъявляла.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Считает себя больной с 4.10.18 когда впервые в 18:00 появилась рвота до 5 раз желудочным содержимым, жидкий стул до 15 раз. Самостоятельно приняла Полисорб, Регидрон, Лоперамид. Эффекта не было. Вызвала бригаду скорой медицинской помощи. Была доставлена в приёмный покой АОИБ. Осмотрена дежурным врачом приёмного покоя и госпитализирована во 2 отделение с диагнозом: Острый гастроэнтерит. В отделении проводится инфузионная, регидратационная и дезинтоксикационная терапия. Состояние пациента с положительной динамикой.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Проживает в квартире, условия проживания-удовлетворительные. Водоснабжение-централизованное. Домашних животных-нет. Выезжала за границу в Китай, Тайланд. Прививки согласно календарю. Медицинских отводов не было. Есть дочь, детское дошкольное учреждение не посещает, на учете у медицинских специалистов не состоит Контакт с инфекционными больными-дочь, у которой -03.10.18 появились аналогичные симптомы. Контактных лиц 3 (муж, дочь, племянник) декретированных-0. Накануне настоящего заболевания употребила 04.10.18 яблоко мытое под проточной, бутерброд с колбасой и сыром, овощной суп, молочную кашу а также молочный коктейль, который купила в киоске. Срок годности коктейля не проверяла, дочь также ранее пила молочный коктейль.
Возможный механизм передачи инфекции-фекально-оральный, путь-алиментарный.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Родилась в г. Благовещенск 28.12.1989.
Профессиональный анамнез. Перенесенные заболевания - ОРИ, ветрянная оспа,ангина. На диспансерном учёте специалистов не состоит. Сопутствующие заболевания-дискинезия желчевыводящих путей. Операции, травмы- 7 июня 2017 г.- родоразрешение методом кесарево сечение, 16 марта 2018 г.- операция по поводу апоплексии левого яичника, травмы отрицает. Привычные интоксикации-курение отрицает, алкоголь не употребляет. Аллергологический анамнез-не отягощен. Гемотрансфузионный анамнез-без осложнений. Гинекологический анамнез-менархе с 14 лет, установились сразу, регулярные, умеренные, безболезненные, беременность- 1, роды- 1 посредством кесарева сечения. Последняя менструация с 09.09.18 по 13.09.18
ОБЪЕКТИВНЫЙ ОСМОТР
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больной - активное, поведение - адекватное. Телосложение- нормостеническое. Температура тела 36,8.Рост -172 см, вес- 61 кг, ИМТ = 20,61, соответствует норме. Кожный покров физиологической окраски, чистый, видимая слизистая оболочка-бледно-розовой окраски, чистая. Тургор кожи сохранен. Развитие подкожно-жировой клетчатки-умеренное. Костно-суставной аппарат без деформаций. Периферических отеков нет, лимфоузлы не увеличены безболезненные. Щитовидная железа в размерах не увеличена. Язык сухой, обложен белым налетом. Слизистая полости рта розовая, чистая, влажная, кариозных зубов нет. Зев не гиперемирован.
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Дыхание через нос-свободное, миндалины-не увеличены. При осмотре - грудная клетка правильной цилиндрической формы, эпигастральный угол эпигастральный угол приближается к 90, косой ход ребер, лопатки плотно прилегают к грудной клетке,над и подключичные ямки не выражены. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Тип дыхания – смешанный,симметричный с обеих сторон. Пальпаторно -эластичность грудной клетки сохранена, голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково с одинаковой силой. ЧДД 16 см
Нижняя граница лёгких
| Топографическая линия | Правое лёгкое | Левое лёгкое |
| Окологрудинная | V межреберье | - |
| Среднеключичная | VI ребро | - |
| Передняя подмышечная линия | VIII ребро | VIII ребро |
| Средняя подмышечная линия | IX ребро | IX ребро |
| Задняя подмышечная линия | X ребро | X ребро |
| Лопаточная | XI ребро | XI ребро |
| Околопозвоночная линия | Остистый отросток XI грудного позвонка | Остистый отросток XI грудного позвонка |
Заключение:При осмотре грудной клетки патологии не выявлено. Голосовое дрожание, нижние границы лёгких слева и справа соответствуют норме.
Сравнительная перкуссия
| Точки сравнительной перкуссии | Справа | Слева |
| Над ключицей | Ясный легочный, тише, короче | Ясный легочный |
| По ключице | Ясный легочный | Ясный легочный |
| 1-е межреберье | Ясный легочный | Ясный легочный |
| 2-е межреберье | Ясный легочный | Ясный легочный, тише, короче за счет близости сердца |
| 3-е межреберье | Ясный легочный | Ясный легочный, тише, короче за счет близости сердца |
| Моренгемовская ямка | Ясный легочный | Ясный легочный |
| Подмышечная ямка | Ясный легочный | Ясный легочный |
| 4-е межреберье | Ясный легочный | Ясный легочный |
| 5-е межреберье | Ясный легочный | Ясный легочный |
| Над лопаткой | Ясный легочный | Ясный легочный |
| Верхняя треть межлопаточного пространства | Ясный легочный | Ясный легочный |
| Нижняя треть межлопаточного пространства | Ясный легочный | Ясный легочный |
| Под лопаткой | Ясный легочный | Ясный легочный |
| По лопатке | Ясный легочный | Ясный легочный |
Заключение: над всей поверхностью лёгких- ясный легочной звук.
Аускультация лёгких
| Точки аускультации | Справа | Слева |
| Над ключицей | 3:1 Ф везикулярное | 3:1 Ф везикулярное |
| По ключице | 3:1 Ф везикулярное | 3:1 Ф везикулярное |
| 1-е межреберье | 3:1 Ф везикулярное | 3:1 Ф везикулярное |
| 2-е межреберье | 3:1 Ф везикулярное | 3:1 Ф везикулярное |
| 3-е межреберье | 3:1 Ф везикулярное | 3:1 Ф везикулярное |
| Моренгемовская ямка | 3:1 Ф везикулярное | 3:1 Ф везикулярное |
| Подмышечная ямка | 3:1 Ф везикулярное | 3:1 Ф везикулярное |
| 4-е межреберье | 3:1 Ф везикулярное | 3:1 Ф везикулярное |
| 5-е межреберье | 3:1 Ф везикулярное | 3:1 Ф везикулярное |
| Над лопаткой | 3:1 Ф везикулярное | 3:1 Ф везикулярное |
| Верхняя треть межлопаточного пространства | 3:1 Ф везикулярное | 3:1 Ф везикулярное |
| Нижняя треть межлопаточного пространства | 3:1 Ф везикулярное | 3:1 Ф везикулярное |
| Под лопаткой | 3:1 Ф везикулярное | 3:1 Ф везикулярное |
| По лопатке | 3:1 Ф везикулярное | 3:1 Ф везикулярное |
Заключение: над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет.
Заключение: Со стороны органов дыхания патологии не выявлено
СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Осмотр грудная клетка области сердца не изменена. В области шеи пульсации крупных сосудов нет. Эпигастральная пульсация не выявляется. Верхушечный толчок визуально не определяется.
Пальпация верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. Локализованный, средней силы, высоты, средней резистентности. Толчок правого желудочка, сердечный толчок, систолическое и диастолическое дрожание не определяется. АД 100 и 70, ЧСС 78
Границы сердца: верхняя - середина III ребра, левая- в 5м/р на 1см кнутри от СКЛ, правая-на 1,5 см снаружи от ПКЛ.
Верхушечный толчок- локализованный, сильный, умеренной высоты и резистентности Тоны сердца громкие, ритмичные. Шум не выслушивается. ЧСС 90 уд/мин.АД 130 и 85мм.рт.ст
Перкуссия сердца
Границы относительной тупости сердца
Правая-на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье
Левая- в V межреберье на 1.0 см кнутри от среднеключичной линии
Верхняя- на III ребре(по линии, проходящей на 1 см кнаружи от левого края грудины).
Конфигурация сердца нормальная
Ширина сосудистого пучка 5 см на уровне второго межреберья
Граница абсолютной тупости сердца
Правая –по левому краю грудины
Левая – на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье
Верхняя –граница на IV ребре.
Длинник (истинный/должный) =15/15 см
Поперечник(истинный/должный) =14/14 см
Аускультация Тоны сердца громкие, ритмичные, соотношение тонов сохранено, шумов нет.
Заключение: со стороны органов кровообращения патологических изменений не выявлена.