I. Общие сведения о ребенке
1. Анкетные данные: 1) фамилия, имя;2) дата рождения;3) класс.
2. Сведения об особенностях функционирования нервной системы:
1) быстро утомляется; утомляется после длительной нагрузки; неутомим;
2) быстро переходит от радости к грусти без видимой причины; адекватная смена настроений; стабилен в проявлении настроения;
3) преобладает возбуждение; возбуждение и торможение уравновешены; преобладает торможение.
3. Успеваемость: отличная, хорошая, удовлетворительная, неудовлетворительная.
II. Сведения о семье и взаимоотношениях в ней
1. Состав семьи:
1) полная;
2) один из родителей;
3) распавшаяся.
2. Взаимоотношения родителей между собой:
1) уважительные;
2) напряженные;
3) конфликтные.
3. Взаимоотношения родителей с ребенком:
1) доверительно-уважительные;
2) авторитарные;
3) конфликтные.
III. Проявление личностных качеств в поведении ребенка
А. Направленность интересов:
1) на учебную деятельность;
2) на трудовую деятельность;
3) на художественно-эстетическую деятельность;
4) на достижения в спорте, туризме;
5) на отношения между людьми.
Б. Отношение к делу.
А к т и в н о с т ь:
1) Активно участвует во всех общественных делах, не считаясь с собственным временем.
2) Принимает активное участие в общественных делах, но старается не тратить на это своего свободного времени.
3) Не проявляет активности в общественной жизни, но поручения выполняет.
4) Редко принимает участие в общественных делах.
5) Отказывается участвовать в общественных делах.
Т р у д о л ю б и е:
1) Любую работу ученик всегда выполняет охотно, ищет работу сам и старается сделать ее хорошо.
2) Как правило, охотно берется за работу, стараясь выполнить ее хорошо. Случаи противоположного характера редки.
3) Редко охотно берется за работу.
4) Чаще всего старается уклониться от любой работы.
5) Всегда уклоняется от выполнения любого дела.
О т в е т с т в е н н о с т ь:
1) Всегда хорошо и в назначенный срок выполняет любое порученное ему дело.
2) В большинстве случаев хорошо и в срок выполняет порученную ему работу.
3) Часто не выполняет в срок (или выполняет плохо) порученное ему дело.
4) Очень редко выполняет порученное ему дело.
5) Никогда не доводит до конца порученные ему дела.
И н и ц и а т и в н о с т ь:
1) Выступает зачинателем многих дел, не стремясь получить за это никакого признания.
2) Довольно часто выступает зачинателем нового дела.
3) Редко сам начинает новое дело.
4) Почти никогда сам не начинает новое дело.
5) Никогда не выступает зачинателем какого-либо дела.
О р г а н и з о в а н н о с т ь:
1) Всегда правильно распределяет свою работу во времени и выполняет ее согласно плану.
2) В большинстве случаев правильно распределяет и в срок выполняет свою работу.
3) Умеет правильно распределять и в срок выполнять свою работу, только если за каждый ее этап надо отчитываться.
4) Чаще всего не умеет правильно распределять свою работу по времени.
5) Не умеет распределять свою работу во времени, тратит время зря.
Л ю б о з н а т е л ь н о с т ь:
1) Постоянно активно узнает что-то новое в разных областях науки и культуры.
2) В большинстве случаев заинтересован в получении новых знаний из разных областей науки и культуры.
3) Редко стремится узнать что-то новое; как правило, интересуется одной ограниченной областью знаний.
4) Как правило, не проявляет заинтересованности в приобретении новых знаний.
5) Равнодушен ко всякого рода новым знаниям.
А к к у р а т н о с т ь:
1) Всегда содержит свои вещи в идеальном порядке. Всегда опрятен, подтянут – и за партой, и у доски. Бережет общественное имущество, всегда старается привести его в порядок.
2) Содержит в надлежащем порядке собственные и одолженные ему вещи (книги, конспекты). Помогает приводить в порядок общественное имущество (парты, инвентарь и т. п.), скорее, по обязанности.
3) Не проявляет большого стремления к поддержанию порядка вокруг себя. Иногда приходит в школу неопрятным, неряшливо одетым. Равнодушен по отношению к тем, кто портит общественное имущество.
4) Часто не заботится о своем внешнем виде, состоянии своих книжек, вещей, не бережет общественное имущество, даже портит его.
5) Совершенно не заботится о том, чтобы содержать свои вещи в надлежащем порядке, всегда неопрятен, неряшлив. При случае, не задумываясь, портит общественное имущество.
В. Отношение к людям.
К о л л е к т и в и з м:
1) Всегда проявляет заботу по отношению к знакомым и незнакомым людям, старается любому оказать помощь и поддержку.
2) Склонен проявлять заботу о незнакомых людях, если это не мешает его личным планам и делам.
3) Нередко проявляет равнодушие к чужим делам и заботам, если это не затрагивает его лично.
4) Как правило, равнодушен к заботам других, по своей инициативе им не помогает.
5) Считает излишним проявлять заботу о незнакомых членах общества, живет под девизом: «Не лезь не в свое дело».
Ч е с т н о с т ь, п р а в д и в о с т ь:
1) Всегда правдив по отношению к своим родителям, учителям, товарищам.
2) Почти всегда правдив по отношению к своим родителям, учителям, товарищам.
3) Часто говорит неправду ради собственной выгоды.
4) Почти всегда говорит неправду, если ему это выгодно.
5) Склонен всегда говорить неправду.
С п р а в е д л и в о с т ь:
1) Активно борется с тем, что считает несправедливым.
2) Не всегда борется с тем, что считает несправедливым.
3) Редко выступает против того, что считает несправедливым.
4) Не добивается справедливости.
5) Совершенно равнодушен к проявлениям несправедливости.
Б е с к о р ы с т и е:
1) В своих поступках всегда руководствуется соображениями пользы дела или других людей, а не собственной выгоды.
2) Почти всегда руководствуется соображениями пользы дела или других людей.
3) Редко руководствуется в своих поступках соображениями пользы дела, а не собственной выгоды.
4) В поступках часто руководствуется соображениями собственной выгоды.
5) В поступках, как правило, всегда руководствуется соображениями собственной выгоды.
О б щ и т е л ь н о с т ь:
1) Всегда охотно вступает в контакт с людьми, любит работать и отдыхать с другими.
2) Как правило, с удовольствием общается с людьми.
3) Стремится общаться с ограниченным кругом людей.
4) Предпочитает индивидуальные формы работы и отдыха.
5) Замкнут, необщителен.
Ч у в с т в о т о в а р и щ е с т в а:
1) Всегда помогает товарищам в трудной работе и в тяжелые минуты жизни.
2) Как правило, помогает товарищам.
3) Помогает товарищам, когда его просят. Очень редко помогает товарищам; если его попросят, может отказать в помощи.
4) Очень редко помогает товарищам; если его попросят, может отказать в помощи.
5) Никогда не помогает товарищам в работе, в трудные минуты жизни.
О т з ы в ч и в о с т ь:
1) Всегда сочувствует другим, товарищи часто делятся с ним своими заботами.
2) Искренне сочувствует другим, если не слишком поглощен собственными думами.
3) Поглощен собственными чувствами настолько, что это мешает разделить чувства других людей.
4) Почти не умеет сочувствовать другим.
5) Совершенно не умеет сочувствовать другим, товарищи не любят «одалживаться» у него.
В е ж л и в о с т ь, т а к т и ч н о с т ь:
1) Все его поступки и слова свидетельствуют об уважении к другим людям.
2) Почти всегда проявляет должное уважение к другим людям.
3) Часто бывает невежлив и нетактичен.
4) Часто недопустимо резок, груб. Нередко затевает ссоры.
5) Всегда резок, невыдержан как в обращении с ровесниками, так и со старшими. В ссоре оскорбляет других, грубит.
Г. Отношение к себе.
С к р о м н о с т ь:
1) Никогда не выставляет напоказ своих достоинств, заслуг.
2) Иногда по просьбе товарищей рассказывает о своих действительных достижениях, достоинствах.
3) Сам рассказывает товарищам о своих действительных достижениях, достоинствах.
4) Часто хвастается еще не сделанным или тем, в чем он принимал очень малое участие, к чему имеет мало отношения.
5) Хвастается даже незначительными достижениями, преувеличенными достоинствами.
У в е р е н н о с т ь в с е б е:
1) Никогда не советуется с другими, не ищет помощи даже тогда, когда это следовало бы сделать.
2) Все задания, поручения выполняет без помощи других. Обращается за помощью только в случае действительной необходимости.
3) Порой, выполняя трудную задачу, обращается за помощью, хотя мог бы справиться сам.
4) Часто при выполнении заданий, поручений просит помощи, поддержки других, даже если сам может справиться.
5) Постоянно, даже в простых делах, нуждается в одобрении и помощи других.
С а м о к р и т и ч н о с т ь:
1) Всегда с вниманием выслушивает справедливую критику и настойчив в исправлении собственных недостатков.
2) В большинстве случаев правильно реагирует на справедливую критику, прислушивается к добрым советам.
3) Порой прислушивается к справедливым замечаниям, старается их учитывать.
4) К критическим замечаниям, советам относится невнимательно, не старается исправлять недостатки.
5) Отвергает любую критику. Отказывается признавать свои очевидные промахи, ничего не делает для их исправления.
У м е е т р а с с ч и т ы в а т ь с в о и с и л ы:
1) Всегда трезво оценивает собственные силы, выбирая задачи и дела «по плечу», не слишком легкие и не слишком трудные.
2) Как правило, верно соизмеряет свои силы и трудности задания.
3) Иногда бывают случаи, когда ученик плохо соизмеряет свои силы и трудности порученного дела.
4) В большинстве случаев не умеет соизмерять свои силы и трудности дела.
5) Почти никогда не умеет правильно соизмерить свои силы и трудности задания, дела.
С т р е м л е н и е к у с п е х у, п е р в е н с т в у:
1) Всегда и во всем стремится быть первым (в учебе, спорте и т. п.), настойчиво этого добивается.
2) Стремится быть в числе первых во многих областях, но особое внимание уделяет достижениям в какой-либо одной области.
3) Стремится в чем-то одном, особо его интересующем, добиться при-знания, успеха.
4) Очень редко стремится к успеху в какой-либо деятельности, легко довольствуется положением «середняка».
5) Никогда не стремится в чем-либо быть первым, получает удовлетворение от самой деятельности.
С а м о к о н т р о л ь:
1) Всегда тщательно взвешивает свои слова и поступки.
2) Не всегда тщательно контролирует свои слова и поступки.
3) Большей частью поступает необдуманно, рассчитывает на «везение».
4) Почти всегда поступает необдуманно, недостаточно тщательно контролирует себя.
5) Постоянно поступает необдуманно, в расчете «на везение».
Д. Волевые качества.
С м е л о с т ь:
1) Всегда вступает в борьбу, даже если противник сильнее его самого.
2) В большинстве случаев вступает в борьбу, даже если противник сильнее его.
3) Не всегда может заставить себя вступить в борьбу с противником сильнее его самого.
4) В большинстве случаев отступает перед силой.
5) Всегда отступает перед силой, трусит.
Р е ш и т е л ь н о с т ь:
1) Всегда самостоятельно, без колебаний принимает ответственное решение.
2) В большинстве случаев без колебаний принимает ответственное решение.
3) Иногда колеблется перед ответственным решением.
4) Редко решается принимать какое-либо ответственное решение.
5) Не в состоянии самостоятельно принять какое-либо ответственное решение.
Н а с т о й ч и в о с т ь:
1) Всегда добивается выполнения намеченного, даже если требуются длительные усилия, не отступает перед трудностями.
2) Как правило, старается выполнить намеченное, даже если при этом встречаются трудности.
3) Доводит до конца задуманное, лишь если трудности его выполнения незначительны или требуются кратковременные усилия.
4) Очень редко доводит до конца задуманное, даже если сталкивается с незначительными трудностями.
5) Столкнувшись с трудностями, сразу же отказывается от попыток выполнить намеченное.
С а м о о б л а д а н и е:
1) Всегда умеет подавить нежелательные эмоциональные проявления.
2) Как правило, умеет справиться со своими эмоциями. Случаи противоположного характера единичны.
3) Порой не умеет справиться со своими эмоциями.
4) Часто не может подавить нежелательные эмоции.
5) Плохо владеет своими чувствами, легко впадает в состояние растерянности, подавленности и т. д.
Е. Положение ребенка в детском коллективе.
А в т о р и т е т в к л а с с е:
1) Пользуется безусловным авторитетом практически среди всех одно-классников: его уважают, считаются с его мнением, доверяют ответственные дела.
2) Пользуется авторитетом среди большинства одноклассников.
3) Пользуется авторитетом только у части одноклассников.
4) Пользуется авторитетом у отдельных учащихся.
5) В классе авторитетом не пользуется.
С и м п а т и и:
1) Является любимцем класса, ему прощаются отдельные недостатки.
2) В классе ребята относятся к нему с симпатией.
3) Пользуется симпатией только у части одноклассников.
4) Пользуется симпатией у отдельных ребят.
5) В классе его не любят.
А в т о р и т е т во внешкольных объединениях:
1) Является признанным авторитетом в каком-либо внешкольном объединении (спортшкола, музшкола, клуб, дворовая компания).
2) Пользуется авторитетом у большинства ребят какого-либо внешкольного объединения (спортшкола, музшкола, клуб...).
3) Пользуется авторитетом у отдельных членов внешкольных объединений (в спортшколе, клубе...).
4) Является членом какого-либо внешкольного объединения, но авторитетом там не пользуется (спортшкола, клуб...).
П р о я в л е н и я а г р е с с и и:
1) Использует физическую силу против сверстников и других лиц (по-стоянно, ситуативно, редко).
2) Характеризуется взрывами ярости, что проявляется в крике, топании ногами и пр. (постоянно, ситуативно, редко).
3) Злобно шутит, зло сплетничает (постоянно, ситуативно, редко).
4) При малейшем возбуждении проявляет грубость, резкость (постоянно, ситуативно, редко).