Основания для недобровольной госпитализации – один из тех вопросов, которые вызывают горячие споры психиатров, правозащитников и юристов в России и США. Поэтому, для того чтобы иметь мнение третьей стороны, мы приведем в этой части также и рекомендации ООН и Совета Европы по защите прав психически больных (Таблица 1). Мы видим, что две эти уважаемые организации выделяют одну основную причину для недобровольной госпитализации (опасность для себя и других) и две дополнительных. Дополнительные причины - это вероятное ухудшение состояния пациента при отсутствии лечения, или же сама по себе необходимость лечения пациента, которое может быть проведено только в стационаре.
| Принципы для защиты лиц с психическими болезнями и улучшения психиатрического обслуживания. Принцип 16 (United Nations, 1991) | Рекомендация No. R (83) 2 Кабинета Министров государствам-участникам о правовой защите лиц, страдающих от психических расстройств, госпитализированных в недобровольном порядке, статья 3 (Council of Europe, 1983). |
| Квалифицированный профессионал в области душевного здоровья, уполномоченный законом для этой цели, определяет, в соответствии с Принципом 4, что человек имеет психическую болезнь и считает: (a) Что, из-за той психической болезни, имеется серьезная вероятность непосредственного или неизбежного вреда этому лицу или другим людям; или (b) Что, если отказ госпитализировать или удержать человека, психическая болезнь которого тяжела и чье суждение нарушено, вероятно приведет к серьезному ухудшению его или ее состояния или предотвратит предоставление адекватного лечения, которое может быть предоставлена только при госпитализации в учреждение психического здоровья в соответствии с принципом наименее ограничивающей альтернативы. | В отсутствии любых других возможностей предоставить соответствующее лечение: a. пациент может быть помещен в учреждение только тогда, когда по причине его душевного расстройства, он представляет серьезную опасность себе или другим людям; b. государства могут, однако, предусматривать что пациент может быть также госпитализирован, когда из-за серьезности природы его душевного расстройства отсутствие госпитализации привело бы к ухудшению его расстройства, или предупредило бы предоставление ему соответствующего лечения. |
Таблица 1. Основания для недобровольной госпитализации в Рекомендациях ООН и Совета Европы
Согласно законодательству Содружества наций Штата Массачусетс, психически больной человек может быть госпитализирован в недобровольном порядке, если по причине его болезни возникла «вероятность серьезного вреда» (Massachusetts General Laws, Chapter 123). Это понимается как
«(1) существенный риск физического вреда самому человеку, проявляющийся свидетельствами угрозы или попытки самоубийства или серьезного телесного повреждения;
(2) существенный риск физического вреда другим людям, проявляющийся свидетельствами гомицидного или другого поведения, несущего угрозу насилия, или свидетельством, что другие люди разумно опасаются поведения, несущего угрозу насилия, или нанесения им серьезного физического вреда; или
(3) очень существенный риск физического ухудшения или травмы самому человеку, проявляющийся свидетельствами того, что суждение такого человека столь повреждено, что он неспособен защитить себя в обществе, и что разумные предосторожности для его защиты в обществе не доступны» (Massachusetts General Laws, Chapter 123).
Объясняя идею опасности для себя, Верховный Суд сказал в сноске, что «даже если нет никакого обозримого риска самоубийства или причинения себе травмы, человек буквально «опасен для себя», если он по физическим или другим причинам беспомощен, чтобы избежать опасностей свободы посредством своих усилий, или при помощи желающих членов семейства или друзей» (O'Connor v. Donaldson, 1975). В перечень этих опасностей входит неспособность обеспечить себя кровом, пищей и питьем, избежать возможных криминальных инцидентов.
Чтобы пояснить данное положение, давайте приведем основания другого судебного случая – Лейк против Камерон, 1966 год (Lake v. Cameron, 1966). Миссис Лейк, 60 лет, страдавшая сосудистой деменцией, была задержана полицией, когда она бесцельно бродила по небезопасным районам в Вашингтоне, округ Колумбия. Напомним, что это были годы резкого взлета «героиновой» преступности в Вашингтоне, иногда бессмысленной и жестокой, и прогулка ночью по городу вдалеке от центра была действительно рискованным мероприятием. Это не было единичным случаем; миссис Лейк была одинока, обнаружившийся после долгого отсутствия муж не был признан лицом, которое было бы способно организовать уход за пациенткой. После судебного подтверждения правомочности задержания она была направлена в больницу. Не вдаваясь в подробности, именно возможность преступного акта против больной была причиной ее задержания. Конечно же, в Вашингтоне тысячи людей подвергались угрозе насилия вследствие разгула преступности, в том числе дети, женщины и старики. Но только душевнобольной человек, как лицо не способное защитить себя и разумно оценить риск, может быть подвергнут по этой причине недобровольной госпитализации.
Согласно кодексу штата Айова, термин «серьезно психически больной» означает состояние человека, который из-за душевной болезни лишен достаточной способности к суждению, чтобы сделать ответственное решение в отношении своей госпитализации и лечения, или кто из-за болезни, вероятно, может нанести травму себе или окружающим, или кто, вероятно, может нанести серьезную эмоциональную травму членам своей семьи или окружающим, или кто не способен удовлетворить свои базовые физические нужды с вероятностью причинения себе физической травмы или истощения, или смерти. (Iowa Code § 229.1, 15). То есть, здесь имеется все тот же набор признаков, необходимый для недобровольной госпитализации, за одним интересным исключением – вероятностью причинения эмоциональной травмы окружающим. Как поясняет J. Parry: «Стандарт Айовы является напоминанием об обязательстве учреждений Парижа в 17 столетии, где, если члены семьи чувствовали, что душевнобольной представляет трудность для них, то этот член семьи мог быть госпитализирован» (Parry 1994). Эта норма вполне разумна в условиях совместного проживания, когда больной нередко является источником постоянного эмоционального напряжения для родных и окружающих, и в этом можно согласиться с А. А. Коцюбинским (1999).
Опишем вполне обычную ситуацию. Мать, занятая на весьма напряженной работе, живет вместе с дочерью 35 лет, больной шизофренией. Дочь не работает, пенсии по инвалидности также не получает (так как отказывается от этого). Считает, что мать пытается ее отравить. Продукты покупает в магазинах сама, притом такие, которые трудно отравить и которые можно не готовить. Препараты на дому принимает только недолгое время после очередной госпитализации. С матерью ведет себя очень агрессивно, скандалы идут ежедневно нередко с бросанием вещей и рукоприкладством в виде пощечин и т.п. Однако больная не опасна физически, привлекать ее к административной ответственности за скандалы в семье было бы смешно (не будет же мать платить за нее штрафы). Психоз идет с периодическими обострениями, раз в 1-2 года, в это время больную можно госпитализировать по известной статье Закона о психиатрической помощи. Как ни странно, только эти обострения дают матери больной отдохнуть некоторое время. Логичный выход из этой ситуации – лишь оформление опеки. Но это не всегда возможно.
Причины для недобровольной госпитализации в России обсуждаются в Статье 29 (Основания для госпитализации в психиатрический стационар в недобровольном порядке) Закона «О психиатрической помощи…». Напомним, что для проведения недобровольной госпитализации требуется наличие следующих признаков:
обследование или лечение пациента возможны только в стационарных условиях;
психическое расстройство, от которого страдает больной, является тяжелым;
именно это психическое расстройство обусловливает одно или больше из непосредственных оснований для госпитализации.
Непосредственными основаниями для госпитализации являются:
а) непосредственная опасность пациента для себя или окружающих, или
б) «его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или
в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи».
Иногда упускаются первые три вводных обстоятельства. Без них непосредственные основания не действуют. Если больной МДП в состоянии ремиссии опасен для окружающих, он находится в поле действия Уголовного права. Если умеренно дементная больная с переломом шейки бедра не способна обслуживать себя (но была способна делать это до перелома) – задача социальной службы ей помочь. Если психически здоровая совершеннолетняя девушка-подросток от разрыва романтических отношений проглатывает все лекарства в домашней аптечке – даже по настоянию родителей госпитализировать ее не представляется возможным.
Мы видим, что законы РФ и штата Массачусетс в целом совпадают относительно оснований для госпитализации. По разному понимается опасность для себя – в Российском законе акцентируется опасность здоровью из-за психической болезни (пункты «б» и «в» статьи 29), в законе Массачусетса – опасность со стороны других и неспособность больного их избежать. Оба закона не включают в себя возможность госпитализации в ситуации, когда единственным поводом является невозможность получить должное лечение вне стен психиатрического учреждения. Однако и в этой редакции и законы штатов, и закон «О Психиатрической Помощи» вызывает немало возражений.
Так, по словам Романа Черного, председателя петербуржского отделения Гражданской комиссии по правам человека (организации резко антипсихиатрической), «Статья 29, в частности, пункт «в»... позволяет недобровольно госпитализировать в психиатрические больницы практически любого здорового человека. И, как сказал мне один психиатр, вы никогда не докажете, что он был госпитализирован неправильно. Эта статья коренным образом отличается от резолюции Организации Объединенных Наций 1992 года, принципа 16 о принудительной госпитализации - 1, пункт «б» (Радио Свобода, 2000).
Как мы видим из Таблицы 1, ООН дает еще более широкие права по недобровольной госпитализации, позволяя госпитализацию и в случае, когда единственным основанием является возможность получения адекватного лечения только в стационарных условиях. Таким образом, этот пункт Российского закона действительно коренным образом отличается от формулировки ООН, но только в сторону усложнения процедуры недобровольной госпитализации. С другой стороны, формулировка «существенный вред здоровью» действительно несколько расплывчата. Многие психически больные живут под постоянной угрозой перехода заболевания в фазу обострения (что может быть расценено как серьезный вред здоровью), очень многие не соблюдают положенный им режим приема лекарств. Это не значит, что в любой момент такой больной может быть госпитализирован против его воли. Можно согласиться с профессором Александром Коцюбинским (1999), что понятие «существенный вред здоровью» должно быть конкретизировано.