Процедура недобровольной госпитализации имеет те же самые основные принципы и довольно схожий порядок в Соединенных Штатах и России. Основные принципы недобровольной госпитализации в России и в Соединенных Штатах - это требование судебного подтверждения правомерности недобровольной госпитализации; сотрудничество медицинского персонала и суда; и возможность немедленной недобровольной госпитализации только для больных, опасных для себя или других. Порядок недобровольной госпитализации в Соединенных Штатах проиллюстрирован ниже на примере Кодекса штата Айова.
Инициирование недобровольной госпитализации. По Кодексу Штата Айова, заявление для недобровольной госпитализации больного может быть подано любым заинтересованным лицом, которое таким образом становится заявителем. Заявление должно сопровождаться письменным заключением врача или другой информацией, подтверждающей факт душевной болезни. Если суд решает, что заявление для недобровольной госпитализации адекватно, суд устанавливает дату слушания. Извещаются больной (ответчик), поверенный графства, поверенный и защитник ответчика. Суд постановляет, чтобы ответчик был осмотрен врачом, который должен представить свое заключение суду
При слушании дела о госпитализации, поверенный графства представляет свидетельства в поддержку применения госпитализации. В течение слушания заявитель и ответчик имеют возможность представлять и подвергать перекрестному допросу свидетелей, а суд может получить показания любого другого заинтересованного лица. Если после завершения слушания суд делает заключение, что ответчик страдает от серьезного душевного расстройства, суд определяет, что ответчик должен пройти обследование для полной психиатрической оценки и лечение в стационарных или амбулаторных условиях. Напомним, что в Айове в понятие «серьезное душевное расстройство» уже входит наличие одной или более причин для недобровольной госпитализации.
Если при рассмотрении заявления судья находит причину полагать, что ответчик серьезно душевно болен и на свободе представляет опасность для себя или окружающих, больной подлежит немедленному задержанию. Для немедленного задержания, закон обязывает шерифа или представителя шерифа задержать лицо, против которого было подано заявление. Суд обязан рассмотреть наименее ограничительные альтернативы для задержания больного, включая опеку родственника, друга или другого подходящего лица, желающего принять ответственность за больного. Чрезвычайная госпитализация без одобрения суда также возможна, когда нет немедленного доступа к окружному суду. В этом случае суд проводится после задержания (Iowa Code, § 229).
В России начальной стадией недобровольной госпитализации является проводимая в добровольном или недобровольном порядке психиатрическая экспертиза (статьи 25-36 Закона РФ «О Психиатрической Помощи»). Решение относительно недобровольной психиатрической экспертизы изначально принимается психиатром на основе письменного заявления и подтверждается судом. Заявление может быть представлено родственником, врачом, должностными лицами, или другими гражданами; и должно содержать основания для проведения экспертизы, аналогичные основаниям для самой недобровольной госпитализации, и то, что добровольно больной лечиться не желает. Судебное решение должно быть вынесено в течение трех дней после получения всех материалов. При опасности больного для себя или других заявление может быть сделано устно. Тогда решение относительно психиатрической экспертизы должно быть сделано психиатром немедленно. Создается впечатление, что данный порядок в России на деле рутинно игнорируется. Фактически, «экспертиза» психически больного человека часто проводится без суда по звонку родственников или других лиц бригадой скорой психиатрической помощи, и непосредственно предшествует госпитализации.
Как ни странно, вполне легальным основанием для этого является приказ «О скорой психиатрической помощи» (1998) Министерства Здравоохранения Российской Федерации. Руководствуясь лучшими побуждениями, в данный приказ внесено положение, что «Вызов психиатрической бригады должен быть принят, если пациент находится в неблагоприятных бытовых условиях и «тяжелое психическое расстройство» у него соответствует любому из трех критериев». Как замечают сами авторы приказа, это противоречит закону «О Психиатрической Помощи», в котором без санкции судьи разрешен осмотр только опасных больных. В приказе далее говорится, что «когда условия неблагоприятны (отсутствие наблюдения, ухода за больным, пребывание его вне семьи, на улице и т.д.), беспомощный пациент (критерий «б») и пациент с плохим клиническим прогнозом в случае оставления его без психиатрической помощи (критерий «в») становятся опасными для себя. В этих случаях критерии «б» и «в» статьи 23 совпадают с критерием «а» и пациент должен быть недобровольно освидетельствован психиатром скорой помощи». Намерения авторов приказа понятны, однако во многом это воссоздает прежнюю ситуацию до принятия закона. Одиноких больных много, и они во многом являются группой наиболее подверженной нарушению их прав.
Приведем короткий пример. В бывшем общежитии ткацкой фабрики в двух комнатах одной секции (своеобразной коммунальной квартиры) живут одинокая больная шизофренией и мужчина средних лет с женой и маленьким ребенком. Больная с постоянными застарелыми галлюцинациями и бредом, которые уже мало влияют на ее поведение. При возникновении малейшего конфликта сосед звонит в скорую помощь. Можно понять и соседа – жить в коммуналке вообще не легко, а рядом с больной тем более. Но больная не агрессивна и не столь конфликтна, скорее, она старается от греха подальше проводить все время в своей комнате. «Скорая» откликается, и больную увозят в клинику. Сразу же в приемном покое больную не освобождают, далее она следует в отделение – там ее обычно уговаривают госпитализироваться добровольно, и через неделю или около того выписывают. Это повторяется вновь и вновь.
Госпитализация. В России человек, госпитализированный в психиатрическую больницу в недобровольном порядке, подлежит обязательной экспертизе в течение 48 часов комиссией психиатров, которая решает, оправдана ли госпитализация. После этого в течение 24 часов подается заявление в суд. Заявление должно содержать юридические основания для недобровольной психиатрической госпитализации. Принимая заявление, судья в то же самое время разрешает заключение человека в психиатрической больнице в течение периода, необходимого для рассмотрения заявления судом. В течение пяти дней после получения заявления проводится слушание в суде. Больной имеет право посетить слушания своего дела, на котором также присутствуют прокурор, представитель психиатрического учреждения, и представитель больного. Решение суда может быть обжаловано в течение 10 дней (статьи 33-35 закона РФ «О Психиатрической Помощи»).
В штате Айова в течение пятнадцати дней после госпитализации, главное должностное медицинского учреждения должно послать рапорт в суд. Как сказано было раньше, госпитализация должна быть одобрена судом до ее начала, то есть данное заявление в суд уже второе. Рапорт должен содержать одну из следующих четырех альтернатив:
госпитализация более не нужна;
требуется продолжение госпитализации;
госпитализация и постоянный надзор за пациентом более не нужны, но больной нуждается в продолжении лечения в других условиях;
больной нуждается в постоянном уходе и надзоре, однако дальнейшее лечение и продолжение госпитализации вряд ли разрешит проблемы, связанные с его здоровьем.
В последних двух случаях представитель больницы должен предложить учреждение, где больному может быть предоставлены дальнейшее лечение и уход.
После получения рапорта, суд выносит решение относительно дальнейшего лечения с проведением или без проведения слушаний. В последнем случае ответчик или доверенное лицо ответчика в течении 7 дней после вынесения постановления суда может потребовать слушания дела о продлении госпитализации. В таком случае проводятся судебные слушания с привлечением всех заинтересованных лиц и свидетелей. Данная процедура возобновляется каждые 15 дней, пока пациент продолжает быть недобровольно госпитализированным (Iowa Code, § 229).
Продолжение или прекращение недобровольной госпитализации. Согласно кодексу штата Айова, когда главное должностное лицо медицинского учреждения решает, что пациент более не требует лечения и ухода в данном учреждении, оно должно в предварительном порядке освободить ответчика и представить сообщение об этом окружному суду. После получения сообщения, суд освобождает ответчика и прекращает все дальнейшие слушания (Iowa Code, § 229).
Согласно Закону РФ «О Психиатрической Помощи», статья 36 «пребывание лица в психиатрическом стационаре в недобровольном порядке продолжается только в течение времени сохранения оснований, по которым была проведена госпитализация». Повторная экспертиза комиссией психиатров и судебные слушания проводятся, по крайней мере, один раз в месяц в течение первых шести месяцев, затем раз в шесть месяцев и далее один раз в год. Согласно статье 40 Закона, «Выписка пациента, к которому по решению суда применены принудительные меры медицинского характера, производится только по решению суда».
Заключение
Недобровольная госпитализация является той критической точкой, где легко могут быть нарушены права душевнобольных. Здесь особенно трудно соблюсти тонкий баланс между правом больного быть свободным и обязательствами государства по охране жизни и здоровья граждан. Цель данной статьи состоит в том, чтобы сравнить основные моменты законодательного регулирования недобровольной госпитализации в Соединенных Штатах и России. Но, говоря о США, мы старались писать о нашей стране, и проблемы психиатрического законодательства в России были, прежде всего, в фокусе нашего анализа.
США в нашей стране являются своеобразным пугалом, когда идет речь о законодательстве в области психиатрии. Действительно, бездомных душевнобольных людей на улицах Бостона, Нью-Йорка или Сан-Франциско более чем хватает. И причины этого не так просты. Несовершенство системы здравоохранения, социального обеспечения и, что особенно важно, резкое сокращение числа психиатрических коек сыграли в этом куда большую роль, чем либерализация законодательства в области психиатрии. Однако и законодательство США, конечно же, далеко не идеально.
При рассмотрении процедуры недобровольной госпитализации первое, что бросается в глаза, это именно схожесть процедуры в двух странах, несмотря на различную законодательную традицию и социальные условия. Процедуры госпитализации в Айове и Массачусетсе в чем-то более либеральны по отношению к больному. Предварительное разрешение суда требуется в большинстве случаев недобровольной госпитализации, даже в случае госпитализации опасных больных. Выписка больного идет до постановления суда, которое должно только утвердить (или не утвердить) решение администрации больницы. Однако мы видим, что право пациента пребывать в болезненном состоянии отнюдь не ставится во главу угла, и либеральность здесь не исключает вполне реального права штата лечить в недобровольном порядке даже более широкие группы пациентов, чем в России.
Конечно же, возникает и очень сложный вопрос о соотношении закона и практики. Хоть он в целом и находится за пределами данной статьи, нельзя не заметить, что самый лучший закон не может гарантировать безупречное соблюдение прав больных. А правом больных является не только сохранение их свободы, но и своевременное лечение, во всяком случае, в России (в США государство не обязано лечить своих граждан). Суд может быть формальностью, заранее настроенным, чтобы лечить или, напротив, освободить пациента. Независимо от решения суда, в штате просто может не оказаться коек для лечения больного, или, как это нередко бывает в России, больнице необходимо заполнить койки, чтобы сохранить финансирование. Однако именно закон ставит определенные рамки соблюдения прав душевнобольных.
Рассматривая различные стороны Российского закона, мы можем заметить, что это закон достаточно современный и в целом соответствующий международным нормам. Есть те места, которые могут вызывать споры, и, наверное, нуждаются в корректировке. Однако улучшение этого закона скорее должно идти по пути уточнения его норм и правил, чем по пути выхолащивания его правил, когда, к примеру, станет необязательной судебная процедура при краткосрочной госпитализации (Радио Свобода, 2003).
Список литературы
Council of Europe, Committee of Ministers. Recommendation No. R (83) 2 of the Committee of Ministers to member states concerning the legal protection of persons suffering from mental disorder placed as involuntary patients. Adopted by the Committee of Ministers on 22 February 1983 at the 356th meeting of the Ministers’ Deputies.
Hjelmaas R. Legislative Guide to Involuntary Hospitalization of Persons with Mental Illness. Legislative Service Bureau. December 2001. https://www.legis.state.ia.us/Central/LSB/Guides/involuntary.htm. Прочитано на сайте 07.11.03
Iowa Code § 229
Iowa Criminal Code, 701
Jackson v. Indiana, 406 U.S. 715. 1972
Massachusetts General Laws, Part I. Administration of the Government. Title XVII. Public Welfare. Chapter 123. Mental Health.
Lake v. Cameron 364 F. 2d 657 (DC Cir 1966)
O'Connor v. Donaldson, 422 U.S. 56. (1975)
Parry, J. Involuntary Civil Commitment in the 90s, Mental & Physical Disability L. Rep. 18- 320 (1994).
Principles for the Protection of Persons with Mental Illness and the Improvement of Mental Health Care. United Nations, 1991
Stavis PF. Civil Commitment: Past, Present, and Future. An Address by at the National Conference of the National Alliance for the Mentally Ill, Quality of Care Newsletter, Issue 64, Aug-Sept 1995.
Закон РФ от 2 июля 1992 г. N 3185-I «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (с изменениями от 21 июля 1998 г.).
Коцюбинский А. Психиатры должны иметь возможность более эффективно защищать права человека“Петербургский Час Пик», №4 (107), 1999
Министерство Здравоохранения Российской Федерации. Приказ от 8 апреля 1998 г. N 108. «О Скорой Психиатрической Помощи».
Радио Свобода. Интервью с Романом Черным. https://www.svoboda.org/programs/HR/2000/HR.052400.asp. Прочитано на сайте 06.11.03
Радио Свобода. Интервью с Юрием Савенко и Александром Подрабинеком. 17-09-03. https://www.svoboda.org/programs/hr/2003/hr.091703.asp. Прочитано на сайте 26.10.03
Усманов У.А. Комментарий к уголовному кодексу РФ (комментарии следователя). Приор, 496 стр., 1999.
Федеральный закон от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах».
Цымбал Евгений. Как лечить наркомана. Нерешенные проблемы законодательного регулирования оказания наркологической помощи. Медицинская Газета. № 30 2000.
Для подготовки данной работы были использованы материалы с сайта https://www.npar.ru/