Экземпляр Подразделение
Оригинал Главная медицинская сестра
Копия Старшие медсестры отделений, на рабочих местах
Ответственные исполнители ознакомлены и обязуются исполнять:
| № п/п | Фамилия | Подпись | Дата |
Приложение 1
Оценки стадии и риска развития пролежней по шкале Ватерлоу
ФИО_____________________________________________________________
Отделение ________________________________________________________
| № | Показатель | Баллы |
| Телосложение: | ||
| среднее | ||
| выше среднего | ||
| ожирение | ||
| ниже среднего | ||
| Тип кожи, зоны визуального риска: | ||
| здоровая | ||
| «папирусная бумага», сухая | ||
| отечная | ||
| липкая (повышена температура), изменен цвет, трещины, пятна | ||
| Пол: | ||
| муж. | ||
| жен. | ||
| Возраст: | ||
| 14-49 лет | ||
| 50-64года | ||
| 65-74 года | ||
| 75-81 лет | ||
| старше 81 года | ||
| Особые факторы: | ||
| курение | ||
| анемия | ||
| сердечная недостаточность, болезни периферических сосудов | ||
| терминальная кахексия | ||
| Недержание: | ||
| полный контроль | ||
| периодическое | ||
| мочеотделение через катетер и недержание кала | ||
| недержание мочи и кала | ||
| Подвижность: | ||
| полная | ||
| беспокойство, суетливость | ||
| апатичность | ||
| ограниченная подвижность | ||
| инертность, инвалидное кресло | ||
| прикованность креслу | ||
| Аппетит: | ||
| средний | ||
| плохой | ||
| питание зондовое либо только жидкое | ||
| парентеральное | ||
| анерексия | ||
| Невралгические расстройства: | ||
| диабет, множественный склероз | ||
| инсульт, моторные и сенсорные нарушения | ||
| Оперативные вмешательства (продолжительность более 2-х часов) | ||
| Лекарственная терапия: | ||
| цитостатические препараты | ||
| глюкокортикоиды, нестероидные противовоспалительные препараты |
Баллы по шкале Ватерлоу суммируются, степень риска определяется по следующим итоговым значениям:
1 – 9 баллов – риска возникновения пролежней нет.
10 баллов – риск есть.
15 баллов – высокая степень риска.
20 баллов – очень высокая степень риска.
У неподвижных пациентов оценку степени риска развития пролежней следует проводить ежедневно.
Приложение 2
Карта сестринского наблюдения за пациентами с пролежнями
Ф.И.О. пациента________________ _______________________________________________
Отделение, палата_______________
Клинический диагноз___________
Начало реализации плана ухода: «____» _________2018 г.
Окончание реализации плана ухода: «____» _________2018 г.
Согласие пациента на предложенный план ухода
Пациент_________________________________________________________________________
(Ф И О. пациента или ею законною представителя)
получил разъяснение по поводу плана ухода по профилактике пролежней: получил информацию: о факторах риска развития пролежней, целях профилактических мероприятий, последствиях (осложнениях) несоблюдения всей программы профилактики.
Пациенту предложен план ухода в соответствии с ГОСТ Р 56819—2015. Даны полные разъяснения об особенностях диеты.
Пациент извещен о необходимости соблюдать всю программу профилактики, регулярно изменять положение в постели, выполнять дыхательные упражнения.
Пациент извещен, что несоблюдение им рекомендаций медсестры и врача могут осложниться развитием пролежней.
Пациент извещен об исходе при отказе от выполнения плана ухода. Пациент имел возможность задать любые интересующие его вопросы относительно плана ухода и получил на них ответы.
Беседу провела медсестра _______________________________
(подпись) (Ф.И.О. полностью)
«____» _________2018 г.
Пациент согласился с предложенным планом ухода, в чем расписался собственноручно________
(подпись пациента)
или за него расписался (законный представитель)_______________________________________.
(подпись. Ф.И.О. полностью)
что удостоверяют присутствовавшие при беседе_______________________________________
(подпись медсестры) (Ф.И.О. полностью)
________________________________________________
(подпись свидетеля) (Ф.И.О. полностью)
Пациент не согласился (отказался) с планом предложенного ухода, в чем расписался собственноручно (подпись пациента) ____________________ или за него расписался (согласно пункту 4.1.8 ГОСТ Р 56819—2015) _____________________________
(подпись законного представителя)
План ухода
| Сестринские вмешательства | Даты | |||
| 1. Проведение текущей оценки риска развития пролежней не менее 1 раза в день (утром) по шкале Bareonov или иной шкале (укажите название шкалы \ | ||||
| 2. Изменение положения пациента каждые 2 ч1): 8—10 ч — положение Фаулера: 10—12 ч — положение «на левом боку» (положение 30*): 12—14 ч — положение «на правом боку» (положение 30*): 14—16 ч — положение Фаулера; 16—18 ч — положение Симса: 18—20 ч — положение Фаулера; 20—22 ч — положение «на правом боку» (положение 30*); 22—24 ч — положение «на левом боку* (положение 30*): 0—2 ч — положение Симса: 2—4 ч — положение «на правом боку* (положение 30*): 4—6 ч — положение «на левом боку» (положение 30*); 6—8 ч — положение Симса | ||||
| 3. Обмывание загрязненных участков кожи | ||||
| 4. Проверка состояния постели при перемене положения (каждые 2 ч) | ||||
| 5. Обучение лиц. ухаживающих за пациентом технике правильного перемещения (приподнимая над кроватью) | ||||
| 6. Определение количества съеденной пищи (количество белка не менее 120 г) | ||||
| 7. Обеспечение употребления не менее 1.5 л жидкости е сутки: с 900 — 1300 с 1300—1800 с 1900 —2200 Количество за сутки Кл | ||||
| 8. Использование противопролежневой подушки (прокладки) в зоне участков риска, исключающих давление на кожу | ||||
| 9. При недержании: • мочи — смена подгузников каждые 6 ч; • кала — смена подгузников немедленно после дефекации с последующей бережной гигиенической процедурой: | ||||
| 10. При усилении болей — консультация врача | ||||
| 11. Обучение пациента и поощрение его изменять положение в постели (точки давления) с помощью перекладин, поручней и других приспособлений | ||||
| 12. Массаж кожи около участка риска развития | ||||
| 13. Обеспечение противопролежневым матрацем | ||||
| 14. Обработка пролежня (лечение назначает врач) | ||||
| Подпись дежурной медсестры |
Приложение 3