| Показатель | Балл | Показатель | Балл |
| Телосложение: масса тела относительно роста: | Тип кожи | ||
| Среднее | Здоровая | ||
| Выше среднего | Папиросная бумага | ||
| Ожирение | Сухая | ||
| Ниже среднего | Отёчная | ||
| Особые факторы риска | Липкая (повышенная температура) | ||
| Нарушение питания кожи | Изменение цвета | ||
| Сердечная недостаточность | Трещины, пятна | ||
| Болезни периферических сосудов | Недержание | ||
| Анемия | Полный контроль (через катетер) | ||
| Курение | Периодическое (через катетер) | ||
| Подвижность | Периодическое недержание кала | ||
| Полная | Кала и мочи | ||
| Беспокойный, суетливый | Аппетит | ||
| Апатичный | Средний | ||
| Ограниченная подвижность | Плохой | ||
| Инертный | Питательный зонд (только жидкости) | ||
| Прикованный к креслу | Анорексия (парентеральное питание) | ||
| Неврологические расстройства | 4-6 | Обширное оперативное вмешательство\травма | |
| Лекарственная терапия | Ортопедическое – ниже пояса | ||
| Цитостатики | Позвоночник | ||
| Высокие дозы стероидов | Более 2 часов на столе | ||
| Противовоспалительные |
Нет риска: сумма баллов 1 -9
Есть риск:10 - 14
Высокая степень риска: 15 – 19
Очень высокая степень: 20 и более
2. План мероприятий в случае развития у пациентки нарушения сердечного ритма.
Проблема: сердцебиение, перебои в сердце
| Задачи | План сестринских вмешательств |
| 1. Определить степень тяжести и тактику по отношению к врачу | - Вызвать врача (через посредника) |
| 2. Способствовать облегчению самочувствия и уменьшению ЧСС | - Придать положение «полусидя» - Предложить пациенту одно из следующих приёмов: Ø Надавливание на глазные яблоки по 10-15 секунд Ø Массаж сонных артерий по 5-10 секунд Ø Глубокий вдох Ø Покашливание - Валидол 1 таблетка под язык (корвалол 30-40 капель) - Холод на область сердца - Выполнение назначений врача (введение антиаритмических лек. препаратов: анаприллин, лидокаин, ритмилен…) - Оксигенотерапия |
| Контроль над функциональным состоянием | - Цвет кожного покрова - Пульс, АД, ЧДД - Самочувствие |
| 4. Профилактика возможных осложнений | - Своевременное и качественное выполнение задач с 1 по 3 - Снять ЭКГ для выяснения вида аритмии |
3. Рекомендации по обучению родственников пациентки комплексу мероприятий по профилактике пролежней.
Стадии пролежней.
1 стадия: устойчивая гиперемия кожи, не проходящая после прекращения сдавления;
2 стадия: + отслойка эпидермиса + поверхностное нарушение целостности покровов кожи (некроз) с распространением на подкожную клетчатку;
3 стадия: + некроз вплоть до мышечного слоя, могут быть жидкие выделения из раны;
4 стадия: некроз всех мягких тканей, наличие полости, в которой видны сухожилия и костные образования.
Мероприятия по профилактике пролежней:
- ежедневный осмотр мест, опасных для образования пролежней;
- изменение положения пациента через каждые два часа, в том числе в ночное время. При каждом перемещении осматривать кожу;
- размещение пациента на функциональной кровати с поручнями с обеих сторон (для устранения трения при изменении положения);
- использование противопролежнего матраца со специальной пропиткой «Липофузоль» или поролонового толщиной 10 см.;
- использование поролоновых подкладных кругов, подушек и колец, мешочков с крупой прокладок, толщиной не менее 3 см., подкладывая их под уязвимые места;
- постельное белье хлопчатобумажное, одеяло легкое;
- перемещение пациента осуществлять бережно, исключая трение и сдвиг тканей, приподнимая его над постелью или используя подкладную простыню;
- не допускать, чтобы в положении на боку пациент лежал непосредственно на большом вертеле;
- массаж допускается только вблизи уязвимого участка на расстоянии не менее 5 см! Проводить после обильного нанесения питательного (увлажняющего) крема;
- при мытье кожи использовать жидкое мыло. Высушивать кожу промокательными движениями;
- использовать непромокаемые пеленки и подгузники, уменьшающие чрезвычайную влажность;
- контроль за состоянием постели, отсутствием на ней крошек, складок;
- максимально расширять активность пациента (согласовывая предварительно с врачом);
- осуществлять правильное питание: белка в сутки должно быть не менее 120 граммов, аскорбиновой кислоты 500 – 1000 мг, соответствие должной суточной калорийности. Количество употребляемой воды 1,5 -2 литра;
- обучить пациента дыхательным упражнениям и поощрять его выполнять их каждые 2 часа;
- обрабатывать кожу в местах возможного образования пролежней каждые 2 часа одним из растворов: 10% камфорный спирт, водка.
Задача 3
Вы – старшая медицинская сестра терапевтического отделения поликлиники проводите аттестацию участковой медицинской сестры на рабочем месте по вопросам неотложной помощи. Условная ситуация: «Пациент с нестабильной стенокардией категорически отказался от госпитализации. По решению комиссии во главе с заведующим терапевтическим отделением организовано его лечение в условиях «стационара на дому». Участковая медицинская сестра рассказывает о нестабильной стенокардии.
Задание:
1. Назовите диагностические критерии, которые Вы будете считать верными при контроле знаний медицинской сестры по данному неотложному состоянию.
2. Расскажите о последовательности оказания помощи пациенту с нестабильной стенокардией, которую Вы будете считать правильной.
3. Назовите рекомендации по обучению пациента в вопросах ликвидации дефицита знаний по особенностям питания в данный период, которые должна дать медицинская сестра, и проведите контроль уровня её знаний по подкожному введению гепарина