Шкала Ватерлоу для оценки риска развития пролежней




Показатель Балл Показатель Балл
Телосложение: масса тела относительно роста: Тип кожи
Среднее   Здоровая  
Выше среднего   Папиросная бумага  
Ожирение   Сухая  
Ниже среднего   Отёчная  
Особые факторы риска Липкая (повышенная температура)  
Нарушение питания кожи   Изменение цвета  
Сердечная недостаточность   Трещины, пятна  
Болезни периферических сосудов   Недержание
Анемия   Полный контроль (через катетер)  
Курение   Периодическое (через катетер)  
Подвижность Периодическое недержание кала  
Полная   Кала и мочи  
Беспокойный, суетливый   Аппетит
Апатичный   Средний  
Ограниченная подвижность   Плохой  
Инертный   Питательный зонд (только жидкости)  
Прикованный к креслу   Анорексия (парентеральное питание)  
Неврологические расстройства 4-6 Обширное оперативное вмешательство\травма
Лекарственная терапия Ортопедическое – ниже пояса  
Цитостатики   Позвоночник  
Высокие дозы стероидов   Более 2 часов на столе  
Противовоспалительные      

Нет риска: сумма баллов 1 -9

Есть риск:10 - 14

Высокая степень риска: 15 – 19

Очень высокая степень: 20 и более

2. План мероприятий в случае развития у пациентки нарушения сердечного ритма.

Проблема: сердцебиение, перебои в сердце

Задачи План сестринских вмешательств
1. Определить степень тяжести и тактику по отношению к врачу - Вызвать врача (через посредника)
2. Способствовать облегчению самочувствия и уменьшению ЧСС - Придать положение «полусидя» - Предложить пациенту одно из следующих приёмов: Ø Надавливание на глазные яблоки по 10-15 секунд Ø Массаж сонных артерий по 5-10 секунд Ø Глубокий вдох Ø Покашливание - Валидол 1 таблетка под язык (корвалол 30-40 капель) - Холод на область сердца - Выполнение назначений врача (введение антиаритмических лек. препаратов: анаприллин, лидокаин, ритмилен…) - Оксигенотерапия
Контроль над функциональным состоянием - Цвет кожного покрова - Пульс, АД, ЧДД - Самочувствие
4. Профилактика возможных осложнений - Своевременное и качественное выполнение задач с 1 по 3 - Снять ЭКГ для выяснения вида аритмии

3. Рекомендации по обучению родственников пациентки комплексу мероприятий по профилактике пролежней.

Стадии пролежней.

1 стадия: устойчивая гиперемия кожи, не проходящая после прекращения сдавления;

2 стадия: + отслойка эпидермиса + поверхностное нарушение целостности покровов кожи (некроз) с распространением на подкожную клетчатку;

3 стадия: + некроз вплоть до мышечного слоя, могут быть жидкие выделения из раны;

4 стадия: некроз всех мягких тканей, наличие полости, в которой видны сухожилия и костные образования.

Мероприятия по профилактике пролежней:

- ежедневный осмотр мест, опасных для образования пролежней;

- изменение положения пациента через каждые два часа, в том числе в ночное время. При каждом перемещении осматривать кожу;

- размещение пациента на функциональной кровати с поручнями с обеих сторон (для устранения трения при изменении положения);

- использование противопролежнего матраца со специальной пропиткой «Липофузоль» или поролонового толщиной 10 см.;

- использование поролоновых подкладных кругов, подушек и колец, мешочков с крупой прокладок, толщиной не менее 3 см., подкладывая их под уязвимые места;

- постельное белье хлопчатобумажное, одеяло легкое;

- перемещение пациента осуществлять бережно, исключая трение и сдвиг тканей, приподнимая его над постелью или используя подкладную простыню;

- не допускать, чтобы в положении на боку пациент лежал непосредственно на большом вертеле;

- массаж допускается только вблизи уязвимого участка на расстоянии не менее 5 см! Проводить после обильного нанесения питательного (увлажняющего) крема;

- при мытье кожи использовать жидкое мыло. Высушивать кожу промокательными движениями;

- использовать непромокаемые пеленки и подгузники, уменьшающие чрезвычайную влажность;

- контроль за состоянием постели, отсутствием на ней крошек, складок;

- максимально расширять активность пациента (согласовывая предварительно с врачом);

- осуществлять правильное питание: белка в сутки должно быть не менее 120 граммов, аскорбиновой кислоты 500 – 1000 мг, соответствие должной суточной калорийности. Количество употребляемой воды 1,5 -2 литра;

- обучить пациента дыхательным упражнениям и поощрять его выполнять их каждые 2 часа;

- обрабатывать кожу в местах возможного образования пролежней каждые 2 часа одним из растворов: 10% камфорный спирт, водка.

Задача 3

Вы – старшая медицинская сестра терапевтического отделения поликлиники проводите аттестацию участковой медицинской сестры на рабочем месте по вопросам неотложной помощи. Условная ситуация: «Пациент с нестабильной стенокардией категорически отказался от госпитализации. По решению комиссии во главе с заведующим терапевтическим отделением организовано его лечение в условиях «стационара на дому». Участковая медицинская сестра рассказывает о нестабильной стенокардии.

Задание:

1. Назовите диагностические критерии, которые Вы будете считать верными при контроле знаний медицинской сестры по данному неотложному состоянию.

2. Расскажите о последовательности оказания помощи пациенту с нестабильной стенокардией, которую Вы будете считать правильной.

3. Назовите рекомендации по обучению пациента в вопросах ликвидации дефицита знаний по особенностям питания в данный период, которые должна дать медицинская сестра, и проведите контроль уровня её знаний по подкожному введению гепарина



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2016-04-12 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: