Министерство здравоохранения Свердловской области
Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение
«Свердловский областной медицинский колледж»
КАРТА НАБЛЮДЕНИЯ
за пациентом хирургического профиля
с медицинским диагнозом:
____________________________________
ПМ.02 УЧАСТИЕ В ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОМ
И РЕАБИЛИТАЦИОННОМ ПРОЦЕССАХ
МДК.02.01 СЕСТРИНСКИЙ УХОД ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И СОСТОЯНИЯХ (СЕСТРИНСКАЯ ПОМОЩЬ В ХИРУРГИИ)
Куратор: студент _________группы
Специальности 34.02.01 Сестринское дело
______________________________
______________________________
Методический руководитель
______________________________
ПЕРВИЧНЫЙ СЕСТРИНСКИЙ ОСМОТР
I.Паспортные данные:
1.ФИО____________________________________________________________
2.Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть)
3.Дата рождения/возраст______________________________(полных лет; а для детей до 1 года – месяцев, для детей до 1 месяца - дней)
4.Адрес, постоянное место жительства (город, село) _____________________
_______________________________________
5.Место работы/ учебы, профессия или должность_______________________
__________________________________________________________________
(для детей место работы родителей)
6.Группа инвалидности: первая, вторая, третья, нет (нужное подчеркнуть)
7.Страховой полис__________________________________________________
8.Направлен в стационар по экстренным, плановым показаниям (нужное подчеркнуть)
9.Врачебный диагноз_______________________________________________
__________________________________________________________________
10.Требуемая транспортировка: может идти самостоятельно, необходимы костыли/трость, кресло каталка, каталка (нужное подчеркнуть)
СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
1.Возможность пациента общаться:
Речь – не нарушена, нарушена (нужное подчеркнуть).
При нарушении речи указать тип нарушения______________
_________________________________________________________________;
Слух – не нарушен, снижен, отсутствует, использует слуховой аппарат (нужное подчеркнуть)
Зрение – не нарушено, нарушено (нужное подчеркнуть). При нарушении зрения указать степень________________________________использует очки
2.Мнение пациента о своем заболевании_______________________________
__________________________________________________________________
3.Жалобы на момент курации (при сборе жалоб уточнить какие потребности они нарушают, что их провоцирует или усиливает, чем они купируются)
__________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
4. История настоящего заболевания (при остром заболевании заполнять с пункта «г»):
а)считает себя больным с ______________(дата), в течение ____ лет/месяцев;
б)обострения (указать частоту) – ежемесячно, ежегодно, _________________;
сезонность – нет, есть (когда)____________ (нужное подчеркнуть, дописать);
в)лечится – регулярно, нерегулярно; чаще амбулаторно или стационарно; выполняет все рекомендации врача – да, нет (нужное подчеркнуть);
г)заболевание/последнее обострение началось _______дней назад
д)оно было связано с переохлаждением, нарушением диеты, стрессом, не знаю, ______________________________(нужное подчеркнуть, дописать);
е)началось со следующих симптомов__________________________________
__________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
ж)куда обращался/ась за помощью и чем лечился/ась_____________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
з)эффект лечения – стало лучше, самочувствие не изменилось, стало хуже (нужное подчеркнуть)
5. История жизни
а)место рождения_____________________ проживает на Урале________ лет;
б)образование – начальное, среднее, средне-специальное, высшее;
в)имеет хронические заболевания_____________________________________
__________________________________________________________________
туберкулез, вирусный гепатит, вен. заболевания_________________________;
г)травмы, операции_________________________________________________
__________________________________________________________________
д)аллергоанамнез (указать вид аллергии на препараты, пищу и т.д.)_________
__________________________________________________________________
е)наследственность не отягощена, отягощена (по какому заболеванию)_____ ________________________________________________(нужное подчеркнуть и дописать);
ж)у женщин собрать гинекологический анамнез – месячные с ______ возраста, регулярные, нерегулярные; климакс с ______ возраста; беременности ____, роды ______, аборты _____, выкидыши________
у мужчин выяснить служил ли в армии – да, нет; ранения или контузии – да, нет_______________________________________(нужное подчеркнуть, дописать);
з)социальные данные – трудовой стаж _________, профессиональные вредности – нет, да (какие)___________________________________________
_________________________________________________________________;
семейное положение – женат/замужем; холост/одинокая; ________________;
отношения в семье – хорошие, плохие; (нужное подчеркнуть)
материальное обеспечение: удовлетворительное, неудовлетворительное (нужное подчеркнуть);
и)психологические данные – акцентуация характера _____________________; преобладающее настроение __________________;
преобладающие эмоции _____________________________________; отношение к болезни _______________________________________________; готовность к сотрудничеству – есть, нет ________________________________ к)культурные данные:
-особенности питания – предпочитает диетическую пищу, жирную пищу, соленое, жареное, выпечку, консервы, «фаст - фуд» (нужное подчеркнуть);
-двигательная активность – занимается спортом, занимается фитнесом, много гуляет, делает ежедневно зарядку, двигательная активность снижена;
-вредные привычки – курение (сколько сигарет в день)______, алкоголь (какие спиртные напитки предпочитает и дозу)__________________________
наркотики – употребляет ____________, нет;
-гигиенические привычки ___________________________________________;
-увлечения, хобби___________________________________________________
л)духовные данные – атеист, верующий (указать конфессию)______________
соблюдает обряды, посты, посещает храм, читает религиозную литературу __________________________________________(нужное подчеркнуть, дописать);
м)экологические данные –
живет в экологически благоприятном, неблагоприятном районе;
квартира благоустроенная, неблагоустроенная;
пассивное курение (в квартире, на работе в присутствии пациента курят) - да, нет (нужное подчеркнуть)
ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
1.Состояние – удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое (сведения взять из истории болезни) (нужное подчеркнуть)
2.Сознание – ясное, спутанное, отсутствует (нужное подчеркнуть)
3.Положение в постели – активное, пассивное, вынужденное
4.Поведение – адекватное, неадекватное (нужное подчеркнуть)
5.Антропометрия – рост ______см; масса тела ______кг; ИМТ______
Долженствующий рост (у гериатрических больных)_______см;
Объем плеча ______см. Объем шеи _______см Объем запястья _____см
Объем талии ______см. Объем бедер ______см. ОТ/ОБ= ________
Другие измерения__________________________________________________
6.Температура тела в подмышечной впадине ______в прямой кишке___
7.Кожа: цвет – физиологическая окраска, бледная, гиперемия, акроцианоз, диффузный цианоз, желтушная, _______________;
сухая, влажная, гипергидроз;
сыпь (характер)_______________;
расчесы – есть, нет; сосудистый рисунок – есть, нет (какой?)____________.
Толщина подкожно-жировой складки ____см. Ожирение – нет, есть. Тип ожирения – гиноидное, андроидное __________(нужное подчеркнуть, дописать).
8.Слизистые: цвет – розовый, бледный, иктеричный, желтушный;
высыпания – есть, нет (характер)___________________ (нужное подчеркнуть, дописать)
9.Конституция: астеник, нормостеник, гиперстеник.
Реберный угол – острый, прямой, тупой.
Деформация скелета – нет, есть (какая?)________________________________
Телосложение правильное, неправильное_______________________________
Походка нарушена, не нарушена. Нуждается в дополнительных приспособлениях (трость, костыли), другое ____________________________
10.Лимфатические узлы – не увеличены, увеличены (локализация, размер)__
________________________________________________________________
11.Дыхательная система:
носовое дыхание свободное, затруднено;
грудная клетка правильной формы, эмфизематозная, кифосколиотическая, другие деформации__________________________(нужное подчеркнуть, дописать)
Тип дыхания – грудной, брюшной, смешанный.
Дыхание ритмичное, аритмичное.
Глубокое, средней глубины, поверхностное, патологические виды _______________(нужное подчеркнуть, дописать). ЧДД _____в минуту.
Имеется трахеостома (нужное подчеркнуть, дописать).
12.Сердечно-сосудистая система:
пульс – симметричный, несимметричный; ритмичный, аритмичный; частота _____ ударов в минуту (брадикардия, нормокардия, тахикардия); наполнение - слабое, удовлетворительное, хорошее;
напряжение - слабое, удовлетворительное, хорошее
ЧСС_____ в минуту, дефицит пульса _______.
АД __________ мм рт ст. (нужное подчеркнуть, дописать)
Отеки нет, есть (локализация)_________________________________________
13.Пищеварительная система:
аппетит – сохранен, повышен, понижен, отсутствует, ситофобия;
жевание – нарушено, не нарушено, съемные зубные протезы;
глотание – не нарушено, нарушено: на жидкую, на твердую пищу;
Может самостоятельно питаться, нуждается в посторонней помощи.
Язык - влажный, сухой; чистый, обложен налетом (белым, желтым, коричневым), «географический» язык;
живот правильной, неправильной_____________________ формы,
при поверхностной пальпации безболезненный, болезненный (где?) ________________________________________________________
Стул ежедневный, ________раз в день (неделю), оформленный, кашицеобразный, жидкий; цвет коричневый, желтый, черный, __________, «рисовый отвар», с патологическими примесями ______________________.
Имеется гастростома, еюностома, илеостома (нужное подчеркнуть, дописать).
14.Мочевыделительная система: симптом Пастернацкого отрицателен, положителен; справа, слева. Мочеиспускание - свободное, затруднено, усилие в конце мочеиспускания; безболезненное, болезненное;
редкое, учащенное, _______ раз в день.
Имеется недержание, неудержание мочи.
Диурез за сутки _____л. Моча прозрачная, мутная; цвет - ________________. Встает мочиться ночью ___________раз. Постоянный мочевой катетер - есть, нет. Цистостома - есть, нет (нужное подчеркнуть, дописать).
15.Нервная система: сон – не нарушен, нарушен: нарушен ритм сна, долго не может заснуть, часто просыпается. Тремор век, рук - да, нет. Нарушение координации – да, нет. Парезы, параличи – нет, да (локализация) __________
______________________________________(нужное подчеркнуть, дописать).
Кожная чувствительность сохранена, снижена, повышена.
16. Status localis (характеристика раны, местная симптоматика заболевания).
-Повязка есть, нет; фиксирована прочно, непрочно; повязка сухая, промокла - серозным содержимым, сукровицей, кровью, гноем (нужное подчеркнуть);
-Характер раны – чистая, инфицированная: гиперемия, нагноение, отек; гной: цвет___________, количество_______, запах______________(нужное дописать);
-Швы чистые, признаков воспаления нет, есть (какие?)_______________
__________________________________________(нужное подчеркнуть, дописать)
-Расхождение послеоперационной раны – есть, нет (нужное подчеркнуть);
-Лигатурные свищи – есть, нет (нужное подчеркнуть)
-Инфильтрат – есть, нет; кожа над ним гиперемирована, физиологической окраски (нужное подчеркнуть);
-Гематома – есть, нет; площадь_______см2 (нужное подчеркнуть, дописать);
-Местное повышение температуры - есть, нет; флуктуация в центре инфильтрата – есть, нет (нужное подчеркнуть);
-Боль в области послеоперационной раны при пальпации – есть, нет; (нужное подчеркнуть);
-Дренажи – есть, нет; отделяемое по дренажам – есть, нет; объем______мл;
характер отделяемого - серозное, гнойное, кровянистое, иное______________
_________________________________________________(нужное подчеркнуть, дописать);
-Наличие вокруг дренажей (спиц) пролежней, трофических язв, мацераций (нужное подчеркнуть) размер - ____________, стадия - ______(дописать)
-Стомы – есть, нет; какие ______________________________________(нужное дописать);
При травмах:
-Характер иммобилизации – гипсовая повязка, скелетное вытяжение, лонгета, аппарат Илизарова, аппарат Бызова, другие виды _____________ __________________________________________(нужное подчеркнуть, дописать);
-Волосяной покров на ногах – имеется, отсутствует (нужное подчеркнуть);
-Фантомные боли – есть, нет (нужное подчеркнуть);
17.Данные лабораторных и инструментальных исследований (выписывается из истории болезни)
18.Пациенту назначено
Обследования______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________