Не отягощена
Настоящее состояние больного:
Общее состояние: удовлетворительное
Сознание: ясное.
Положение больного: активное
Выражение лица больного: спокойное.
Телосложение: правильное
Рост: 155 см.
Масса тела: 80 кг.
Состояние психики: не изменена
Кожные покровы:
Окраска кожных покровов: бледно-розовая. Выраженного цианоза, иктеричности и участков патологической пигментации не наблюдается. Кожные покровы сухие, тургор кожи и эластичность резко снижены. Слизистые чистые, желтушного прокрашивания уздечки языка и склер нет. По всему телу обнаруживаются пятна гиперпигментации (,,старческая гречка"). Патологической потливости отмечено не было. Волосяной покров - развит нормально. Оволосение по женскому типу. Ногти - норма. Грибкового поражения не отмечено.
Лимфатическая система:
Не увеличены
Мышечная система:
Без патологий
Костная система:
Без патологий
Молочные железы:
Без очаговых уплотнений
СИСТЕМА ДЫХАНИЯ:
Аускультация легких. Над всей поверхностью грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание. Побочные шумы не выслушиваются.
СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ:
Пульс 76 уд. в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, АД 120/80
Тоны сердца: приглушены, шумы не выслушиваются
СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ:
Язык: влажный, чистый
ЖИВОТ: правильной формы, в акте дыхания учавствует, при пальпации: мягкий, умеренно болезненный в правой подвздошной области, где пальпируется плотная болезненная опухоль 8.0 см в диаметре.
Симптомы раздражения брюшины: не вызываются
Печень и селезенка - не увеличены
СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ:
Почки: перкуссия и пальпация поясничных областей безболезненное,
почки не пальпируются.
Мочеиспускание свободное и безболезненное.
Генекологический статус: без патологии
План обследования:
В связи с подозрением на опухоль слепой кишки, необходимо провести обследование по следующему плану:
1. Лабораторные исследования:
-определить группу крови по системе АВ0, резус принадлежность
-проверить кровь на сахар, RW, HBs
-Общий анализ крови
-лейкоцитарная формула
-биохимия крови: активность ферментов крови (щелочная фосфотаз, ЛДГ,
g-ГТП, липаза, амилаза,a-фетопротеи),
белки, белковые фракции (электрофорез на бумаге)
диспротеинемические тесты
содержание иммуноглобулинов в сыворотке крови
исследование с онкомаркерами СЕА, СА 19-9
липидные компоненты пазмы крови
содержание Т- и В-лимфоцитов в плазме крови
общее исследование мочи, по м. Ничипоренко,
провести пробу Зимницкого
копрологическое исследование
2. Инструментальные методы:
ЭКГ
УЗИ органов грудной, брюшной полости и малого таза
рентгеноскопия органов грудной, брюшной полости и малого таза
рентгенография органов грудной, брюшной полости и малого таза
КТ органов грудной, брюшной полости и малого таза
ирригоскопия
колоноскопия
ФГДС
радионуклидная сцинтиграфия костей скелета
доплерография кровеносных сосудов, ангиокардиографию
3. Осмотр и консультация следующих врачей:
стоматолога (санация ротовой полости, осмотр)
офтальмолога
невропатолога
хирурга
гинеколога
уролога
Дополнительные методы исследования:
Больной проведены следующие исследования:
Ультразвуковое исследование. Заключение: от 17.01.2018
Печень не увеличена, паренхима однородная. желчный пузырь овальный, стенка 2 мм,содержимое однородное. Поджелудочная железа не увеличена, эхоструктура однородная. Селезенка не увеличена однородная
Почки: правая почка не увеличена, паренхима однородная, члс не расширена, местоположение типичное
левая почка так же без изменений, местоположение ниже на 30 мм
Заключение: левосторонний нефроптоз
Ирригоскопия: от 22.01.2018
Заключение: рентген признаки заболевания слепой кишки с явлением стенозирования, недостаточность баугиниевой заслонки
30.01.2018 Заключение хирурга
При динамическом наблюдении и обследовании больной выявлена опухоль слепой кишки. При компьютерной томографии - метастазов в печень нет.
Показано хирург. вмешательство: правосторонняя гемиколэктомия
Электрокардиограмма
ЭКГ от 23.01.2018 года.
II отв. RR=0.84 сек
ЧСС=76/мин
Р= 0,01 сек амплитуда 2 мм
PQ = 0.14 Norma
QRS =0.08 Norma амплитуда 10 мм
QT =0.36 Norma
интервал внутреннего отклонения:
V1=0.03 сек
V6=0.05 сек
Ритм синусовый правильный, ЭОС влево.
23.01.2018 Рентгеноскопия органов грудной полости. Заключение:
На рентгенограмме ОГК в прямой проекции видимые легочные поля без патологических очаговых и инфильтративных теней. Корни легких четко не визуализируются, так как перекрыты расширенной тенью сердца. Тень сердца расширена влево, наружные плевральные синусы свободные.
Лабораторная диагностика:
От 17.01.2018
HBS положительный
От 17.01.2018
Биохимия крови
результаты норма
Общий белок 67.6 г\л 65-85 г\л
Глюкоза 4ммоль\л 3.3-5.5 ммоль\л
Общ. билирубин 16 мкмоль\л от 8-20
Прямой билирубин 6 мкмоль\л 2-5
Непрямой билирубин 10 мкмоль\л
АЛТ 25 е\л 40-30
АСТ 31 е\л 40-30
Мочевина 5.3 ммоль\л 2-8
Креатинин 108 40-90
Холестерин 6.21 4.4-5.5
От 17.01.2018 Общий анализ крови:
Гемоглобин - 100
Эритроциты 3.4 млн в 1 мкл 4,5х10 / 12 л
Цветовой показатель 0,70 (N=0,85).
Лейкоциты 10.4 х10 / 9 л
Тромбоциты 211 х10 /9 л
Гематокрит: 29%
СОЕ= 22 мм/ч (N=15 мм/ч)
Железодефицитная анемия (гипохромная)
СОЭ увеличено за счет воспалительного процесса.
Лейкоцитарная формула.
Нейтрофилы: палочкоядерные 11%
сегментоядерные 67%
Лимфоциты 19%
Моноциты 5%
Эозинофилы 0-1%
Базофилы 0-1%
Отклонений от нормы не выявлено.
18.01.2018 Кровь на RW отрицательная.
17.01.1997 Исследование крови:
резус принадлежность Rh-
17.01.2018 Исследование мочи:
Количество 50 мл.
цвет сол.жел.
РН 6
прозрачность полная
Удельный вес: 1010 - Norma Эритроциты ед. в п./ зр.
Сахар отсутствует - Norma цилиндры гиалиновые отсут.
Ацетон отсутствует - Norma цилиндры зернистые - отсут.
Желчные пигменты отриц.
Уробилин - Norma
Уробилин - Norma
Белок 0,050 грамм%
Плоский эпителий 4-1 в поле зрения
Лейкоциты 3 в поле зрения..
Слизь отсутств.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:
Основное заболевание:
Рак слепой кишки T3NxM0 II ст.
Осложнения основного заболевания:
Запоры, астенический синдром, железодефицитная анемия, лейкоцитоз, дизурические явления.
Сопутствующие заболевания:
Хронический атрофический гастрит, острый панкреатит, левосторонний нефроптоз.
Обоснование диагноза:
О наличии опухоли слепой кишки свидетельствуют как физикальные, так и дополнительные методы исследования: при пальпации опухоль определяется в гипогастрии справа, размерами приблизительно 8.0 см. в диаметре, благодаря её наличию у пациентки развились запоры, которые при прогрессировании болезни могут привести к полной кишечной непроходимости. Частые непроизвольные мочеиспускания патогномоничны для опухолей кишечника, мочевого пузыря, внутренних женских половых органов (неоплазмы оказывают компрессионное воздействие на мочевой пузырь). Лейкоцитоз, увеличение лимфоузлов в брыжейке, в воротах печени, парааортальной и паракавальной зонах, повышение иммуноглобулина М, a -2 вызывают онкологическую настороженность. О возможной злокачественности процесса свидетельствует повышенный титр онкомаркёра CEA(35 mг/мл N = 1 - 10), железодефицитная анемия (бледная конъюнктива и снижение железа, гемоглобина в крови, повышенное СОЭ, тенденция к диспротеинемии, гипоальбуминемии, наличие малых признаков Совицкого (астенический синдром: появление быстрой утомляемости без видимой причины, повышенная сонливость, потеря аппетита, снижение работоспособности, отвращение к пище, наличие субфебрильной температуры отражают иммунодепрессивное действие опухоли.
Рекомендации:
Для определения точной локализации и границ опухоли предлагается произвести колоноскопию. Для определения злокачественности образования взять анализы на выявление увеличения уровня карциноэмбрионального антигена в сочетании с повышением содержания ЛДГ и g-ГТП. Произвести тест на Т и В лимфоциты, на онкомаркёры СА 19-9, МСА, СА-125 для исключения возможности blastoma панкреас, матки и молочной железы. Требуется взять биопсию опухоли слепой кишки на наличие атипичных клеток, направить больную на цистографию (исключение возможности прорастания опухоли в мочевой пузырь)
Необходимо определение и динамическое наблюдение за следующими показателями (до и после оперативного лечения):
- содержанием иммуноглобулинов в сыворотке крови
Для исключения возможности урогенитальной инфекции требуется взять мазок из влагалища для определения микрофлоры. Необходима повторная консультация хирурга для коррекции плана подготовки больной к операции (дополнительные анализы и инструментальное обследование). Для коррекции содержания железа назначить парентерально (во избежании раздражающего действия на желудок) препараты гемостимулин, традиферон.
После оперативного лечения при необходимости рассмотреть возможность проведения курса лучевой терапии, назначить курс химиотерапии цитостатическими препаратами(5-фторурацил 450 мг. в\в, цисплатин), антиметаболитами для предупреждения рецидивов опухолию. Предлагается провести исследование функционального состояния поджелудочной железы (сбор дуоденального содержимого) для составления адекватного медикаментозного курса терапии.
Для купирования болевых ощущений рекомендуется назначить больной ненаркотические анальгетики совместно со спазмолитиками (баралгин). При увеличении интенсивности болей рассмотреть возможность применения наркотических анальгетиков (промедол).
Необходим эмоциональный покой.
Необходима санация ротовой полости (для предупреждения попадания в организм вторичной инфекции).
Больная нуждается в максимально возможном сбалансированном питании при химически и механически щадящей диете.
В следствии предполагаемой наследственной склонности к заболеваниям желудочно-кишечным заболеваниям рекомендуется обследование остальных членов семьи с целью профилактики и лечения.
ДНЕВНИК КУРАЦИИ:
29.01.18 года 11.15 знакомство с пациенткой. Сбор анамнеза. Состояние удовлетворительное А/Д 120/80, пульс 60/мин. Пациентка предъявляет жалобы на ночные боли в правой паховой области, вздутие в области проекции слепой кишки и в связи с этим на нарушение сна. Сетует на отвращение к пище, потерю аппетита, на частые мочеиспускания, продолжительные запоры. Произведена перкуссия лёгких, оценка мышечной, лимфатической, костной, нервной, эндокринной систем, осмотрены кожные покровы
30.01.2018 11.15 Жалобы сохранились. А/Д 130/80, пульс 60/мин. Интенсивность болей усилилась. Состояние относительно удовлетворительное. Произведена скользящая пальпация по Образцову - Стражешко, определены границы печени.
31.01.2018 11:15 Состояние пациентки улучшилось после проведённой ирригоскопии. Ночные боли сильно ослабли, запоры спустя 3 дня после проведения процедуры отсутствуют. А/Д 120/80. Температура 37,2 С. Сбор дополнительных анамнестических данных. Произведено исследование мочевой системы. Осуществлён анализ лабораторных исследований.
01.02.2018 11:15 Состояние пациентки удовлетворительное. На лице легкий румянец. Жалобы на отсутствие аппетита, неглубокий, прерывистый ночной сон. Был утренний стул (характер стула не изменился). Давление не измерялось, температура 37,2 С. Пульс 56 ударов в минуту, наполнение в норме.
Прогноз:
При выявлении рака слепой кишки на ранних стадиях, пятилетняя выживаемость после проведения радикальной операции составляет около 80%.