Клиническая анатомия полости носа

(cavum nasi)

Полость носа (cavum nasi) располагается между полостью рта и передней черепной ямкой, а с боковых сторон — между парными верхними челюстями и парными решетчатыми костя­ми. Носовая перегородка разделяет ее сагиттально на две по­ловины, открывающиеся кпереди ноздрями и кзади, в носо­глотку, хоанами.

Носо­вая полость имеет четыре стенки:

Нижняя стенка (дно носовой полости) образована двумя небными отростками верхней челюсти и на небольшом участ­ке кзади — двумя горизонтальными пластинками небной кос­ти (твердое небо). По сродней линии эти кости соединены по­средством шва. Нарушения этого соединения приводят к раз­личным дефектам (незаращение твердого неба, расщелина губы). Впереди и посередине в дне носовой полости имеется носонебный канал (canalis incisivus), через который в полость рта проходят одноименные нерв и артерия, анастомозирую- щая в канале с большой небной артерией. Это обстоятельство нужно иметь в виду при выполнении подслизистой резекции перегородки носа и других операций в этой области, чтобы из­бежать значительного кровотечения.

Верхняя стенка (крыша) полости носа спереди образована носовыми костями, в средних отделах —- решетчатой пластин­кой (lamina cribrosa) и клетками решетчатой кости верхний край которого образует переднюю часть спинки носа.

Медиальная стенка, или носовая перегородка (septum nasi), состоит из переднего хрящевого и заднего костного отделов Костный отдел образован перпендикулярной плас­тинкой (lamina perpendicularis) решетчатой кости и сошником (vomer), хрящевой — четырехугольным хрящом, верхний край которого образует переднюю часть спинки носа.

Строение латеральной (наружной) стенки полости носа более сложное. В ее формировании принимают учас­тие в передней и средней частях медиальная стенка и лобный отросток верхней челюсти, слезная и носовая кости, медиальная поверхность решетчатой костИ, в задней части. На наружной (латераль­ной) стенке располагаются три носовые раковины (conchae nasales): нижняя (concha inferior), средняя (concha media) и верхняя (concha superior). Нижняя раковина — самостоятель­ная кость, линия ее прикрепления образует дугу, выпуклую кверху, что следует учитывать при пункции верхнечелюстной пазухи и конхотомии. Средняя и верхняя раковины являются отростками решетчатой кости. Часто передний конец средней раковины раздут в виде пузыря (conhae bullosa) — это воздухо­носная клетка решетчатого лабиринта. Кпереди от средней ра­ковины имеется вертикальный костный выступ (agger nasi), который может быть выражен в большей или меньшей степе­ни. Все носовые раковины, прикрепляясь одним боковым краем к латеральной стенке носа в виде продолговатых упло­щенных образований, другим краем свешиваются книзу и ме­диально таким образом, что под ними образуются соответст­венно нижний, средний и верхний носовые ходы, высота которых равна 2—3 мм. Небольшое пространство между верхней рако­виной и крышей носа.

Средний носовой ход располагается между нижней и сред ■ ней раковинами, на его латеральной стенке находится серпо­видная (полулунная) щель (hiatus semilunaris), задний отдел которой расположен ниже переднего (впервые описан Н И Пироговым). В эту щель открываются в заднем отделе — верхнечелюстная пазуха посредством отверстия (ostium maxii- lare), в передневерхнем отделе — отверстие канала лобной па­зухи, который не образует прямую линию, что нужно иметь в виду при зондировании лобной пазухи Серповидная щель в заднем отделе ограничена выпячиванием решетчатого лаби­ринта (bulla ethmoidals), а в переднем — крючковидным от­ростком (processus uncinatus), который отходит кпереди от пе­реднего края средней носовой раковины. В средний носовой ход открываются также передние и средние клетки решетча­той кости.

Верхний носовой ход распространяется от средней раковины до крыши носа и включает сфеноэтмоидальное пространство. На уровне заднего конца верхней раковины в верхний носовой ход открывается клиновидная пазуха посредством отверстия (ostium sphenoidale). С верхним носовым ходом сообщаются также задние клетки решетчатого лабиринта.

Кровоснабжение полости носа (рис. 1.6, а) обес­печивается конечной ветвью внутренней сонной артерии (a.ophthalmica), которая в глазнице отдает решетчатые арте­рии (aa.ethmoidales anterior et posterior); эти артерии питают передневерхние отделы стенок полости носа и решетчатого лабиринта. Наиболее крупная артерия полости носа — a.sphe- nopalatina (ветвь внутренней челюстной артерии из системы наружной сонной артерии), она выходит из крылонебной ям­ки через отверстие, образованное отростками вертикальной пластинки небной кости и телом основной кости (foramen sphenopalatinum) (рис. 1.6, б), отдает носовые ветви к боко­вой стенке полости носа, перегородке и всем околоносовым пазухам. Эта артерия проецируется на боковой стенке носа вблизи задних концов средней и нижней носовых раковин, что нужно иметь в виду при выполнении операций в этой об­ласти. Особенностью васкуляризации перегородки носа являет­ся образование густой сосудистой сети в слизистой оболочке в области ее передней трети (locus Kisselbachii), здесь слизис­тая оболочка нередко бывает истончена (рис. 1.6, в). Из этого места чаще, чем из других областей, возникают носо­вые кровотечения, поэтому оно получило название «кровото­чивая зона носа». Венозные сосуды сопровождают артерии. Особенностью венозного оттока из полости носа является его связь с венозными сплетениями (plexus pterigoideus, sinus cavernosus), посредством которых вены носа сообщаются с венами черепа, глазницы и глотки, вследствие чего имеется возможность распространения инфекции по этим путям и возникновения риногенных внутричерепных и орбитальных осложнений, сепсиса и др.

Лимфоотток из передних отделов носа осуществляет­ся в подчелюстные лимфатические узлы, из средних и задних отделов — в глубокие шейные. Важно отметить связь лимфа­тической системы обонятельной области носа с межоболочеч- ными пространствами, осуществляемую по периневральным путям обонятельных нервных волокон. Этим объясняется воз­можность возникновения менингита после операции на ре­шетчатом лабиринте.

В полости носа различают обонятельную, чувствительную и секреторную иннервацию Обонятельные волокна (f 11а ol(асЮг.а) отходят от обонятельного эпителия и через решетча­тую пластинку проникают в полость черепа к обонятельной луковице, где образуют синапсы с дендритом клеток обоня- тельього тракта (обонятельный нерв) Парагиппокампальная извилина (gyrus hippocampi), или извилина морского кампа (аммонова рога) и передняя леэфоративная субстанция являются высшим корковым центром обоняния

Чувствительная иннервация полости носа осуществляется первой (n ophtalmicus) и второй (n.maxillaris) ветвями трой­ничного нерва (рис 1.7) От первой ветви тройничного нерва отходят передние и задние решетчатые нервы, которые прони кают в полость носа вместе с сосудами и иннервируют боко­вые отделы и свод носовой полости. Вторая ветвь участвует в иннервации носа прямо и через анастомоз с крылонебным узлом, от которого отходят задние носовые нервы в основном к перегородке носа. От второй ветви отходит нижнеглазнич­ный нерв к слизистой оболочке дна полости носа и верхнече­люстной пазухе. Ветви тройничного нерва анастомозируют между собой, чем объясняется иррадиация боли из области носа и околоносовых пазух в область зубов, глаза, твердой мозговой оболочки (боли в области лба, затылка) и т.д. Сим­патическая и парасимпатическая иннервация носа и околоно­совых пазух представлена нервом крылонебного канала (види- ев нерв), который берет начало от сплетения на внутренней сонной артерии (верхний шейный симпатический узел) и ко­ленчатого узла лицевого нерва (парасимпатическая порция).