• Административные ограничения отпуска антибиотиков. С этой целью можно исполь-зовать в стационарах бланки заказов на получение АМП в аптеке с указанием диагноза инфекции или обязательное письменное обоснование показания для назначения АМП в истории болезни.
• Ограничение комбинированного назначения АМП, которое должно быть строго регла-ментировано в рекомендациях по терапии инфекций. Особенно следует обратить внимание на широко распространённую необоснованную практику назначения амино-гликозидов с бета-лактамными антибиотиками, метронидазола с карбапенемами или ингибиторзащищёнными бета-лактамами, которые сами обладают высокой антианаэро-бной активностью, или антифунгальных средств при проведении антибиотикотерапии.
• Ограничение продолжительности антибактериальной терапии. Пациенты, получающие АМП, должны ежедневно контролироваться на предмет эффективности лечения и возможности прекращения терапии. С этой целью целесообразно использовать критерии достаточности антибактериальной терапии, как клинические, так и лабораторные. В большинстве клинических ситуаций обосновано применение АМП в течение 7-8 суток, а при адекватно санированном очаге инфекции эти сроки могут быть меньше.
• Административные ограничения профилактического использования антибиотиков. В настоящее время доказана эффективность короткой периоперационной антибиотикопро-филактики инфекций области хирургического вмешательства, причём в большинстве случаев достаточно однократного введения антибиотика до кожного разреза. Пролонгирование антибиотикопрофилактики свыше 48 часов в послеоперационном периоде является нерациональным
• Исключение назначения АМП при неинфекционном диагнозе.
Лихорадка и лейкоцитоз могут возникать не только при бактериальной инфекции, поэтому назначение АМП без тщательного обследования пациентов и уточнения при-
роды системной воспалительной реакции нецелесообразно. Выделение грибов рода Candida из нестерильных локусов в большинстве случаев является колонизацией и не требует проведения антифунгальной терапии.
• Консультация клинического фармаколога во время лечения является важнейшим звеном в уменьшении необоснованного и неадекватного применения АМП. Целесообразно в зависимости от профиля стационара и его возможностей административно установить, в каких ситуациях обязательна консультация клинического фармаколога для определения дальнейшей тактики ведения пациента. Это могут быть следующие клинические ситуации:
– неэффективность антимикробной терапии (эмпирической, целенаправленной) первой линии;
– жизнеугрожающие или проблемные для лечения инфекции (тяжёлый сепсис, менингит, инфекционный эндокардит, остеомиелит, антибиотикассоциированная клостридиальная диарея и др.);
– выделение у пациента полирезистентных микроорганизмов;
– необходимость продления сроков АМП сверх установленных для данной нозологии (например, внебольничная пневмония или пиелонефрит более 7 дней, перитонит более 10 дней и т.д.);
– развитие серьёзных нежелательных реакций на антимикробные средства.
• Контроль (аудит) за назначением АМП и соблюдением рекомендаций по терапии и профилактике (выборочная проверка историй болезни во время нахождения пациента в стационаре, выписанных пациентов).
• Раздельное обучение на всех уровнях вопросам диагностики и профилактики инфекций и рациональной антимикробной терапии: врачи (заведующие отделениями, ординаторы, интерны); сотрудники кафедр; медсёстры.
• Внедрение деэскалационного подхода назначения АМП при тяжёлых инфекциях. Замена антибиотика широкого спектра на препарат с более узким спектром или замена комбинированной терапии на монотерапию после получения результатов бактериологи-ческого исследования способствует ослаблению антибиотического прессинга и снижению риска селекции полирезистентных микроорганизмов.
• Локальный микробиологический мониторинг. Анализ микробиологических данных (каждые 3 или 6 месяцев) и на основании этого коррекция рекомендаций по эмпирической антибактериальной терапии нозокомиальных инфекций в отделении – важный компонент в рационализации использования АМП в стационаре для достижения адекватности лечения и ограничении распространения антибиотикорезистентных штаммов.
• Рекомендации по антимикробной терапии инфекций. Административное ограничение использования отдельных групп АМП направлено на снижение риска селекции резистентных штаммов. Так, например, выявлена прямая зависимость между частотой использования цефалоспоринов III поколения и распространением в отделении энтеробактерий (E. coli, Klebsiella spp.), продуцирующих бета-лактамазы расширенного спектра (БЛРС) и устойчивых ко всем цефалоспоринам и другим классам антибиотиков. В то же время ограничение использования цефалоспоринов III поколения для эмпириче-
ской терапии нозокомиальных инфекций и замещение их имипенемом или пиперацилли-ном/тазобактамом способствовало снижению частоты выделения бета-лактамазы расширенного спектра (БЛРС)-продуцентов. Использование эртапенема, в отличие от цефалоспоринов III поколения, не сопровождается селекцией БЛРС- продуцирующих энтеробактерий. Фактором риска селекции полирезистентной синегнойной палочки является широкое применение фторхинолонов и антисинегнойных карбапенемов. Уменьшение использования этих групп антибиотиков, а также замена антисинегнойных карбапенемов (меропенем, имипенем, дорипенем) на эртапенем приводят к снижению частоты выделения полирезистентной P. aeruginosa и восстановлению её чувствитель-
ности к имипенему.