Приложение 1
Доверенности на сопровождение ребенка до КДОЛ «Селена»
От_______________________
_________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, __________________________________________________________, _________________
(Фамилия, имя и отчество отца полностью) (дата рождения)
паспорт_____________________, выдан__________________________________________________,
проживающий по адресу: ______________________________________________________________
и _______________________________________________________________, ___________________
(Фамилия, имя и отчество матери полностью) (дата рождения)
паспорт________________________, выдан_______________________________________________, проживающая по адресу: ______________________________________________________________
уполномочиваем ____________________________________________________, ________________,
(Фамилия, имя и отчество сопровождающего полностью) (дата рождения)
паспорт_______________ выдан ________________________________________________________,
проживающего по адресу: ______________________________________________________________
сопровождать в краевой профильный лагерь «От вершины горы к Олимпийской вершине» нашего сына (дочь, детей)
______________________________________________________________, _____________________,
(Фамилия, имя и отчество ребенка полностью) (дата рождения)
нести ответственность за жизнь и здоровье ребенка в период следования до КДОЛ «Селена», Алтайский край, Алтайский район, с. Ая 09.07.2021 года и обратно до г. Барнаула 15.07.2021 года.
Заявитель ____________________________________________________________________________
____ ________20__г. _______________ (подпись)
Заявитель ____________________________________________________________________________
____ ________20__г. _______________ (подпись)
Приложение 2
Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенных в перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи
Я,____________________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина, одного из родителей, иного законного представителя)
«____»___________________________________ г. рождения, проживающий(ая) по адресу:
______________________________________________________________________________,
(адрес гражданина, одного из родителей, иного законного представителя)
даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Минздравсоцразвития России от 23 апреля 2012 г. №390 н зарегистрирован Минюстом России 5 мая 2012 г. № 24082) (далее- Перечень видов медицинских вмешательств), при оказании мне, моему ребенку, лицу, чьим законным представителем я являюсь (ненужное зачеркнуть)
____________________________________________________________________________ (Ф.И.О. ребенка, лица, от имени которого, выступает законный представитель)
«____»______________________________________ г.рождения, проживающий по адресу:
_____________________________________________________________________________
(адрес ребенка, лица, от имени которого, выступает законный представитель)
первичной медико-санитарной помощи в _________________________________________
______________________________________________________________________________
наименование медицинской организации
Медицинским работником_______________________________________________________
(должность, Ф.И.О. медицинского работника)
я ознакомлен с Перечнем видов медицинских вмешательств, в доступной для меня форме
мне даны разъяснения о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что при оформлении настоящего добровольного информированного согласия, а также перед осуществлением медицинского вмешательства, включенного в Перечень видов медицинских вмешательств, я имею право отказаться от одного и нескольких вышеуказанных видов медицинского вмешательства.
В случае моего отсутствия уполномочиваю присутствовать при оказании первичной медико-санитарной помощи моему ребенку, лицу, чьим законным представителем я являюсь (ненужное зачеркнуть):
______________________________________________________________________________
(Ф.И.О. лиц, которым предоставляется право присутствовать при оказании первичной медико-санитарной помощи)
______________________________________________________________________________
Подпись _____________ ______________________________________________
Ф.И.О. гражданина, одного из родителей, иного законного представителя
Подпись _____________ ____________________________________________
Ф.И.О. медицинского работника
«____»___________________
(Дата оформления)
Приложение 3
Согласие на обработку персональных данных
Я, ________________________________________________________________
(ф.и.о. родителя (опекуна))
Проживающий по адресу __________________________________________________
подтверждаю свое согласие на обработку персональных данных своего ребенка ________________________________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка) ________________________________________________________________________
(адрес проживания, паспортные (св-во о рождении) данные)
настоящим выражаю своё согласие на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу) - Министерству образования и науки Алтайского края и КГБУ ДО "АКЦДОТиК" Алтай" и его представителями персональных данных переданных мною, полученных КГБУ ДО "АКЦДОТиК" Алтай" с моего письменного согласия:
• фамилия, имя, отчество;
• дата и место рождения;
• паспорт / свидетельство о рождении (номер, дата выдачи, кем выдан);
• адрес места жительства (по паспорту, фактический), дата регистрации по месту жительства;
• номер телефона (домашний, сотовый);
• дополнительные сведения, представленные мною по собственному желанию необходимые в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации в области персональных данных.
Обработка (на бумажных носителях; в информационных системах персональных данных и без использования средств автоматизации, а также смешанным способом) КГБУ ДО "АКЦДОТиК" Алтай" моих персональных данных должна осуществляться в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006г. № 152-ФЗ «О персональных данных», главы 14 Трудового кодекса РФ, Положением «Об обработке и защите персональных данных».
Срок действия настоящего согласия с КГБУ ДО "АКЦДОТиК" Алтай" начинается с даты подписания и заканчивается в соответствии с требованиями Положения «Об обработке и защите персональных данных» КГБУ ДО "АКЦДОТиК" Алтай".
Настоящее согласие может быть отозвано представленным письменным заявлением начальнику отдела кадров Положением «Об обработке и защите персональных данных» КГБУ ДО "АКЦДОТиК" Алтай"
«__» ___________ 2021 г. ___________ _________________
(подпись)
Приложение 4
Директору КДОЛ «Селена»
Епанчинцевой И.Н..
______________________________________,
(фамилия, имя, отчество одного из законных представителей)