Паспортная часть
1.1 ФИО:
1.2 Возраст: 24.
1.3 Профессия: продавец
1.4 Домашний адрес: Грод. р-н
1.5 Дата поступления: 19.10.2001г. в1450
1.6 Выписалась с ребенком.
1.7 Состояние при поступлении: Жалоб нет. Схватки не начались. Воды не отходили.
Анамнез жизни
Родилась первым ребенком, вскармливалась грудным молоком в течение до 7 мес. Ходить начала в 1 год. С раннего детства росла и развивалась нормально. По умственному и физическому развитию от своих сверстников не отставала. Перенесённые заболевания: ОРЗ; ангины; детские инфекции. На третьем месяце беременности переболела простудным заболеванием. Туберкулёзом, вирусным гепатитом, венерическими заболеваниями не болела. Переливаний крови не было. Аллергии на лек в-ва и пищевые продукты нет.
Анамнез функций
3.1 Менструальная функция: Первые месячные появились в 13 лет. Установились в 14 лет. Цикл 28 дней, продолжительность месячных 5 дней. Регулярные, безболезненные, обильные. После начала половой жизни не изменились. Первый день последних месячных 22.01.2001.
3.2 Половая функция: Начала жить половой жизнью в 17 лет. Замужем, брак первый. Последний коитус в июле.
3.3 Детородная функция: Вторая беременность. Первая наступила в октябре 1999 года. 29.09.1999 г. была проведена регуляция.
3.4 Функция соседних органов: Мочеиспускание безболезненное 9-10 раз/сут. Функция кишечника в норме.
Течение настоящей беременности
Беременность протекала без особенностей. На последнем месяце появились отеки на голенях. Первое шевеление плода не помнит. Матка опустилась на 39 неделе. На учет стала на 9 неделе. Первый триместр беременности посещала ж/к ежемесячно, второй триместр-1 раз в 2 нед., третий триместр - еженедельно.
|
|
Объективное исследование
Общее состояние удовлетворительное, рост 170см, вес 75 кг, температура тела 36,6°С. Кожные покровы чистые, цвет нормальный, умеренной влажности. Кожа эластичная. Видимые слизистые розового цвета. Подкожно-жировая клетчатка умеренно выражена, толщина кожной складки на плече 2 см. Мышцы средней степени развития, тонус нормальный при пальпации безболезненны. Суставы не деформированы, безболезненны. Живот овоидной формы. Пупок сглажен Грудная клетка правильной формы нормостеническая. Грудные железы правильной формы, средней величины, пигментация сосков усилена, соски цилиндрические. При надавливании выделяется молозиво.
Акушерское исследование
6.1. Наружное исследование: Окружность живота на уровне пупка 97 см. Distantia spinarum 25см. Distantia cristarum 28см. Distantia trochanterica 34см. Conjugata externa 22см. Ромб Михаэлиса правильной формы 12-10см. Индекс Соловьева 14см. Высота стояния дна матки от лона 38cм. Спинка плода справа, слева пальпируются мелкие части. Головка прижата малым сегментом ко входу в малый таз. Cердцебиение плода ясное ритмичное 144/мин. Определение сроков родов: по последним месячным-28.10.2001., по данным УЗИ - 39-40нед Внутриутробный вес плода на основании УЗИ 3550±200г.
6.2. Осмотр наружных половых органов: наружные половые органы развиты правильно. Рост волос по женскому типу. Промежность средней высоты.
6.3. Внутреннее исследование: Влагалище свободное. Шейка укорочена до 1,0см., мягкая. Открытие зева 1 поперечных пальца. Края зева толстые, ригидные. Плодный пузырь цел. Передних вод достаточно. Мыс крестца не достигается. Таз без экзостозов. Головка прижата ко входу в малый таз.
|
|
6.4. Лабораторные исследования и УЗИ:
Группа крови 0 (I) Rh+
Общ. анализ крови 20.10.2001г.
Эритроциты - 4,08*1012/л
Hb - 135,6 г/л
Ht - 1,0
УЗИ от 20.10.2001г.
Положение плода продольное, головное предлежание, II позиция, задний вид.
БПР головки плода - 9,4см
ЛЗР - 11,6см
НС - 33,2см
Животик - 11,5´10,6см
АС - 34,9см
Длина бедра - 7,5см
Сердцебиение ритмичное, позвоночник кзади, сердце 4-х камерное; лицо - без особенностей; желудок - N, МПС - N, конечности прижаты к туловищу. Край плаценты доходит до середины головки. Плацента расположена на задней стенке матки. Степень зрелости плаценты III. Кол-во околоплодных вод умеренное.
Предполагаемый внутриутробный вес плода 3550±200г.
6.5. Диагноз: Беременность282 дня первый период первых срочных родов, положение плода продольное, головное предлежание, II позиция, задний вид. Обвитие пупопины нет. Диагноз поставлен на основании вероятных признаков беременности: прекращение менструации (первый день последних месячных 22.01.2001), при надавливании на молочную железу появляется молозиво, матка увеличена, дно матки располагается на 38 см выше лона; на основании достоверных признаков беременности: сердцебиения, шевеления плода, выявления плодного яйца в полости матки методом УЗИ, пальпация частей плода при наружном и внутреннем акушерском исследовании; появления регулярных схваток. Положение плода установлено на основании: наружного внутреннего акушерского исследования: cпинка плода справа, слева пальпируются мелкие части, головка прижата малым сегментом ко входу в малый таз и УЗИ. Прогноз родов в отношении матери и плода благоприятный.
|
|
План ведения родов:
1. Очистительная клизма.
2. Перевод в родзал во втором периоде родов.
3. Обезболивание родов комбинированным способом.
4. Роды вести через естественные родовые пути. Проводить профилактику слабости родовой деятельности, внутриутробной гипоксии плода, кровотечения. В случае выявления осложнений не поддающихся медикаментозной коррекции, роды разрешить операцией кесарево сечение. При угрозе разрыва промежности провести перинеотомию.
Клиническое течение родов
7.1 I период родов: Начало 30.10.2001. в 2200. Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на боли схваткообразного характера внизу живота. Пульс 74/мин. АД на правой и левой руке 130/75 Родовые схватки регулярные, продолжительность 10-12 сек. через 8-9 мин. Cердцебиение плода ясное ритмичное 142/мин. Выделений из половых органов нет. Воды не отошли. Положение плода продольное, головка прижата ко входу в малый таз. Мочеиспускание самостоятельное. Р. v. Влагалище свободное. Шейка матки сглажена, края тонкие, податливые, открытие 2 см. Головка прижата ко входу в малый таз. Плодный пузырь цел, мыс не достижим.
31.10 2001.100 Общее состояние удовлетворительное. Пульс 78/мин. АД 135/80 Родовые схватки регулярные, продолжительность 25-30 сек. через 5-6 мин. Болезненные. Cердцебиение плода ясное ритмичное 136/мин. Воды целы. Головка прижата ко входу в малый таз. Мочеиспускание самостоятельное.
Обезболивание родов Sol. Papaverini hydrochl.2% в/м.
400 Схватки ч/з 5-6 мин по 20-25 с Cердцебиение плода ясное ритмичное 136/мин. Воды не изменены. P. v. Влагалище нерожавшей. Шейка матки сглажена, плотная, открытие 5см. Плодный пузырь цел, наливается. Кости таза гладкие.
7.2. II период родов: Вначало потуг 800 31.10 2001, частота через 3-4 мин., продолжительность 40-45сек., болезненные. Cердцебиение плода ясное ритмичное 136/мин. P. v. Влагалище нерожавшей. Открытие зева полное. Плодный пузырь отсутствует. Головка плода в полости малого таза. Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок сзади справа, большой родничок у лона слева, оба родничка на одном уровне.
825 Cердцебиение плода ясное ритмичное 146/мин. Головка плода врезывается и прорезывается. В связи с угрозой разрыва промежности произведена перинеотомия. Задние воды светлые, количество 500мл.
Родила живого доношеного здорового ребенка женского пола 31.10 2001 в 830. В затылочном предлежании, второй позиции, заднем виде. Девочка без видимых уродств и асфиксии. Закричала сразу. Окраска кожи бледно-розовая с синюшным оттенком, ногти выступают за кончики пальцев. Развитие по Апгару: 1'-8, 5'-9. Через 5 мин. отделена от матери. Культя пуповины обработана 5% настойкой йода. Глазки закапаны 30% р-ром альбуцида натрия - профилактика гонобленореи. Ребенок: вес 3800г. рост 54см., окружность головки 36см., окружность груди 35см.
III период родов: Послед отделился и родился самостоятельно в 840. Плацента 18-19-2,5 вес 560г., целая без дефектов и дополнительных долек, оболочки все целые. Пуповина 56см. центральное прикрепление, обвития нет. Кровопотеря 250мл. Для улучшения сокращения матки Methylergometrini 0,01% -1ml. в/м
7.4. Осмотр мягких родовых путей: Шейка матки влагалище осмотрены. Повреждений не выявлено. Рана после перинеотомии ушита под местной анестезией Lidocaini 2% -6ml. Наложено 3 шелковых и 3 кетгутовых шва.
7.5. Общее состояние после родов: Состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Пульс 74/мин. АД 120/80. Температура тела 36,4°С. Матка плотная. Кровянистые выделения в умеренном количестве. Через 2 часа в удовлетворительном состоянии переведена в послеродовое отделение.