Резюме
Слушание — …дает наименее искаженный вмешательством извне взгляд на то, как пациент представляет себя и видит свой мир, этот подход приносит пользу … в трех случаях:
1. а) когда психотерапевт собирает информацию об окружении клиента, его заботах,
эмоциональной жизни и тому подобных вещах;
2. б) когда психотерапевт осмысливает то, что уже сделано к этому моменту, наблю
дает эффекты каких-либо интервенций или пытается выбрать направление дальней
ших действий;
3. в) когда пациент научился производить внутреннее исследование и не нуждается
в частых вмешательствах психотерапевта.
ВТОРАЯ ОКТАВА: РУКОВОДСТВО1
Скрытое послание психотерапевта: «Я хочу, чтобы ты рассказал мне о том, что заботит тебя, о чем ты хочешь, чтобы я знал. Ты будешь вести наш разговор, но я буду время от времени делать предложения относительно того, как это будет происходить».
Соотношение количества высказываний: пациент обычно говорит больше, чем психотерапевт, а активность психотерапевта может изменяться от редких высказываний до частых вмешательств. Однако необходимо осознавать, что чем чаще происходят вмешательства психотерапевта, тем выше давление, независимо от формы вмешательства.
Субъективность: чтобы помочь пациенту перейти от отстраненных отчетов о себе к более личностному и эмоциональному раскрытию.
Открытое убеждение: привнести новый материал, оказывающий влияние на пациента, не выходя за границы этой октавы.
Роль психотерапевта: психотерапевт имеет некоторый общий взгляд относительно того, что требует особого внимания, и старается усилить это направление.
ВТОРАЯ ОКТАВА: РУКОВОДСТВО1
1. Открытые вопросы: «Нарисуйте мне общую картину того, что заставило вас обратиться к психотерапии», «Какие у вас есть соображения о том, что с вами происходит в последнее время?»
2. Выбор части: психотерапевт выбирает из того, что говорит пациент, один из аспектов, требующий дальнейшей проработки. Выбирает аспект высказывания пациента, который сам пациент не выделяет явно.
3. Фактическое информирование: психотерапевт дает пациенту информацию, которая имеет отношение к тому, что он сказал, но прямо не говорит о том, что пациент должен делать с ней.
4. Непосредственное структурирование: структурирование — это такие высказывания, в которых психотерапевт предлагает способ использования самого разговора. Относится к тому, что происходит в момент, когда делается предложение.
5. Равноценные альтернативы: психотерапевт выделяет открытые для пациента возможности, не выдвигая аргументы в пользу какой-либо из них.
6. Общее структурирование: этот тип структурирования определяет более общую часть психотерапевтической работы — всю сессию или даже более длительную фазу работы.
7. Предложение тем: психотерапевт предлагает тему, которую пациент, может быть, хочет обсудить. Заметьте, что психотерапевт дает ряд возможных тем.
8. Мягко сфокусированные вопросы: на то, что можно считать приемлемым ответом, накладываются некоторые ограничения. «Какими были ваши сестры, когда вы были молоды?». Сравните с вопросами конца третьей октавы: «Хелен, как вы ладили с вашей сестрой?»
Резюме
В сравнении с октавой слушания, октава руководства ставит психотерапевта в откровенно активную позицию, хотя основная ответственность за течение разговора все еще лежит на пациенте. В этой октаве психотерапевт выбирает (из того, что предоставляет ему пациент) те аспекты, которые он считает наиболее плодотворными. Большая часть контроля разговора может осуществляться без жесткого вторжения в погружение пациента. Искусство тактичного, но твердого руководства состоит в том, чтобы подвести пациента к большему осознанию себя, и является знаком истинной виртуозности психотерапевта.
ТРЕТЬЯ ОКТАВА: ИНСТРУКТИРОВАНИЕ
В бытовых разговорах слово инструктирование используется в двух взаимосвязанных, но противоположных значениях. Мы говорим об «инструктировании студентов», имея в виду, что учим их, но говорим также «инструктировать работника» т. е. авторитетно отдавать распоряжения, которые должны быть исполнены. Оба эти значения уместны в отношении этого вида межличностного давления, так как в обоих случаях инструкции психотерапевта основаны на объективных или рациональных положениях. Эффекты воздействия этой октавы описывается объективными (и в этом смысле, безличными) терминами. То, что влияет более личностно и субъективно, сосредоточено в четвертой октаве.
Основные характеристики этой октавы
Скрытое послание психотерапевта: «Я хочу, чтобы ты усвоил некоторые объективные и важные моменты, которые имеют отношение к тому, о чем мы уже говорили. Тебе нужно знать, как они применяются». (Отметьте слово объективные.)
Соотношение количества высказываний: это соотношение в октаве инструктирования бывает очень разным с некоторой тенденцией к тому, чтобы интенсивное участие психотерапевта перемежалось с периодами относительного небольшого вмешательства (возможно, переходом на первую или вторую октавы). Источником большинства вариаций в использовании инструктирования профессионалами является личностный стиль и теоретические ориентации.
Субъективность: в своем собственном вмешательстве психотерапевт, в основном, полагается на объективное, но в том, что он стремится получить от пациента, психотерапевт сосредоточен прежде всего на субъективном
Открытое убеждение: усилия психотерапевта (как уже было проиллюстрировано) проявляются в том, что он говорит, и в том, как он это говорит. Сила доказательств и поддержка объективной информации используется для того, чтобы «подтолкнуть» пациента к чувствам и мыслям или словам и действиям, которых иначе не добиться.
Роль психотерапевта: находясь в этой октаве, психотерапевт учит, указывает и использует авторитет знаний и своей позиции. Все эти действия направлены на то, чтобы добиться от пациента понимания и сотрудничества, причем не только такого, которое возникает в обычном общении между людьми, но и такого, которое, по крайней мере имплицитно, включает профессиональную роль психотерапевта.
ТРЕТЬЯ ОКТАВА: ИНСТРУКТИРОВАНИЕ
1. Мягко сфокусированные вопросы: это, конечно, совпадает с высшей ступенью октавы руководства: «Что родители рассказывали вам о сексе?», «Теперь остановитесь и расскажите мне о своем решении развестись».
2. Рациональные советы: психотерапевт обращается к здравому смыслу, профессиональной информации или специальным знаниям пациента, чтобы усилить некоторые предложения или указания.
3. Поддержка: психотерапевт ясно выражает свое суждение по некоторому вопросу, однако эта поддержка объективная и рациональная, а не личностная и эмоциональная.
4. Разубеждение: Объективное или рациональное обоснование может быть очень полезно, когда пациент действительно готов принять его, особенно, когда поддержка опирается на продемонстрированную пациентом силу и не способствует зависимости от психотерапевта.
5. Обучение: психотерапевт старается помочь пациенту освоить информацию, умения, понять новые перспективы или еще какой-то материал, который окажется полезным в дальнейшем. Это может быть прямая передача материала или все это может происходить в форме косвенного обучения.
6. Неравноценные альтернативы: при этой форме давления психотерапевт ясно показывает, что в данном случае он отдает предпочтение одной из них. Разница от легкого до почти критического. (Однако если он привносит в свои действия личные ценности или настоятельность, ответ принадлежит к октаве требованию.)
7. Указания: психотерапевт дает пациенту указания, назначения или информацию, которая призывает к некоторым действиям.
8. Узкие вопросы: психотерапевт четко определяет, что ему подойдет в виде ответа. «Куда вы отправитесь, когда выйдете отсюда? Что вам нужно будет делать?». Вопросы могут помочь человеку «вернуться на землю» и определить, как ему справиться с эмоциональным дистрессом.
Резюме
Инструктирование — это предмет огромных расхождений и арена острых столкновений точек зрения в сообществе психотерапевтов1. Оно обладает очень большим потенциалом влияния на пациентов. По моему мнению, если оно используется чутко и умело, оно может существенно повлиять на прогресс пациента, но если его использовать неуклюже или чрезмерно, то оно обязательно будет препятствовать глубине и длительности психотерапевтического влияния.
ЧЕТВЕРТАЯ ОКТАВА: ТРЕБОВАНИЕ
Несмотря на то что есть несколько психотерапевтов, известных (и гордых?) своим поистине драматичным применением сильного давления, для многих психотерапевтов это, вероятно, наименее используемая, меньше всего ценимая и наименее понимаемая октава во всей шкале межличностного давления. Частично это происходит от того, что психотерапевты в основном ценят высоко гуманные, взаимно уважительные отношения с пациентами и поэтому воспринимают применение эмоционального давления как диктаторское, негуманное или свидетельствующее о самовлюбленности. Такое отношение может также скрывать за собой страх спровоцировать гнев или отвержение со стороны пациентов. (У меня, конечно же, тоже были такие опасения.) Распространенное неправильное понимание использования интенсивного межличностного давления связывает его с со стремлением наказать, упрекнуть или с враждебностью. Конечно, его можно использовать и таким образом, но в любом случае оно этим не ограничивается, как и покажут наши дальнейшие примеры;
Все это означает, что как ценностные суждения в отношении этой октавы, так и страхи необоснованны. Большинство пациентов хотят видеть и уважают силу убеждения и участия в своих психотерапевтах. Более того, когда они воспринимают эти действия в контексте взаимного уважения и проявляемой заботы об их росте и благополучии, это очень сильно убеждает и поддерживает их в поиске своей собственной силы.
Психотерапия, которая опирается в основном на требование, на мой взгляд, вообще не является психотерапией, но психотерапия, которая никогда не решается на это, может легко стать вялой и неэффективной. Виртуозный психотерапевт должен уметь пробежаться по всем клавишам шкалы межличностного давления и при этом оставаться чутким к потребностям пациента, верно выбирать время и формулировки, и прежде всего — не терять собственного достоинства и не нарушать обязательств.
Основные характеристики этого уровня
Скрытое послание психотерапевта: «Я намерен убедить тебя — или, если это необходимо и возможно, заставить тебя — некоторым образом изменить то, что я считаю важным. Для этого я применю все силы, которые смогу привлечь. Я надеюсь, ты поймешь — я поступаю так, будучи уверенным, что это исключительно в твоих интересах, но что бы ты ни думал, я твердо намерен сделать это». (Применение силы приемлемо только в конце этой октавы.)
Соотношение количества высказываний: широко варьирует, включая случаи, в которых психотерапевт «захватывает» почти всю сессию, и случаи, в которых он делает лишь редкие (но чрезвычайно веские) интервенции.
Субъективность: психотерапевт честно, но избирательно говорит о своих чувствах, эмоциях, ценностях и суждениях. Он готов взять на себя ответственность за это и использует этот ресурс осмысленно. Фактически, суть этой октавы и состоит именно в мобилизации субъективности психотерапевта. В крайних случаях при этом возможно даже несколько упустить из виду чувства и точку зрения пациента.
Открытое убеждение: очевидно, что это есть суть данной октавы. Отметьте слово «открытое»; если психотерапевт использует свои собственные ценности, эмоции или суждения, но претендует на то, что они объективно обоснованы, может возникнуть ситуация предательства пациента. Использование этого типа взаимодействия требует от психотерапевта готовности принять на себя ответственность за привнесение в действие своей субъективности.
Роль психотерапевта: использование авторитета, открытых директив, постановка границ, настойчивое требование результата и проявление своих собственных эмоций — вот «инструменты», позволяющие добиваться тех результатов, которые психотерапевт считает наиболее важными.
ЧЕТВЕРТАЯ ОКТАВА: ТРЕБОВАНИЕ
1. Узкие вопросы: имеют отчетливый элемент требования. Оно более явным, когда вопрос задается резко и вне контекста; менее явным, когда он связан по содержанию с тем, что говорит пациент. «Ну, так что вы решили в этом случае?» «Когда вы собираетесь заплатить деньги, которые должны мне?»
2. Настоятельная просьба: чтобы побудить пациента сделать, как указывает психотерапевт, используются эмоциональные личностные призывы.
3. Одобрение: психотерапевт хвалит высказывания или действия пациента. Здесь ключевой элемент — личностное высказывание психотерапевта.
4. Вызов: психотерапевт вступает в конфронтацию с пациентом, высказывая взгляды, противоречащие взглядам пациента или опровергающие их. Иногда материалом для конфронтации может служить то, что сам пациент говорил до этого; иногда такой материал привлекается из других источников.
5. Подкрепление или неодобрение: психотерапевт использует авторитет, ценностные суждения или другие сильные средства поддержки в защиту или против взглядов клиента, его действий, намерений и тому подобного материала.
6. Подстановка: психотерапевт принять на себя ответственность. От всеобъемлющей — обязать пациента обратиться в психиатрическую лечебницу, до ограниченной — сказать пациенту, чтобы он не настаивал на продолжении бессмысленных или опасных расспросов или действий.
7. Команды: психотерапевт отдает распоряжения, однозначно воздействующие на пациента. В них не должно быть ни единого намека на возможности дискутировать или жаловаться.
8. Отвержение: психотерапевт однозначно отказывается от пациента, так, чтобы это отрицание распространилось на пациента как личность. Это не психотерапевтическое действие1.
Резюме
Эта октава определяет важную часть оснащения психотерапевта. Очень редко начинающим психотерапевтам помогают научиться использовать ее легко, комфортно и эффективно. В большинстве долговременных жизнеизменяющих психотерапевтических курсов наступает момент, когда необходимо ввести в действие собственные силы и ценности психотерапевта; быть слишком мягким в эти моменты — значит быть антитерапевтичным и потерять возможность углубить работу.
1 Такой случай и его почти катастрофические последствия описан в: Bugental, 1976, р. 237-277. — Примеч. авт.
Паралеллирование рамок
Привлечение к работе сменного объектива
применение особенно полезно.
1. Более глубокое понимание «жалобы» клиента достигается, когда мы рассматриваем ее в контексте ситуации в целом или когда переходим на конкретные примеры.
2. Мы добиваемся большей эмоциональной вовлеченности, побуждая клиента очень подробно описывать эмоционально нагруженное переживание, которое он описывает абстрактно.
3. Мы исследуем блокировки или сопротивление, побуждая клиента поближе познакомиться с тем, что его останавливает, а не пытаться их проскочить.
4. Мы изучаем значимые для клиента события его жизни, чтобы больше узнать об их личностном и менее осознаваемом значении.
5. Мы стараемся убедиться, что клиент действительно понял паши предложения и инструкции — на время сессии или для использования за пределами кабинета — и что у него есть мотивация им следовать.
6. Мы исследуем те вопросы, информацию о которых клиент — осознанно или неосознанно — может захотеть скрыть или представить искаженно.