ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О. Бахарева Мария Яковлевна
Возраст 88 лет (30.07.1929)
Семейное положение замужем
Пол женский
Образование среднее
Место постоянного жительства г.Сургут ул. Дзержинского д. 31/1. Кв.71
Место работы не работает
Дата и время поступления
В приёмное отделение 5.12.2017 17:49
В профильное отделение 5.12.2017, 18:15
Диагноз: Злокачественное новообразование прямой кишки.
Жалобы при поступлении: Выделение свежей крови из заднего прохода.
Жалобы больного на момент курации: общую слабость, сухость во рту, выделение свежей крови из заднего прохода.
Anamnesismorbi:
Вышеуказанные жалобы появились вчера(4.12.2017г), после физической нагрузки, 2 года назад выявлен рак прямой кишки, проводилась лучевое лечение 1.5 года назад. В течении последнего месяца наблюдаются скудные выделения крови во время дефекации. Вечером 5.12.2017г обратилась в СМП, доставлена в пр. отд. СГКБ.
Anamnesisvitae:
Трудовой анамнез: Начала работать с ранних лет. Сейчас на пенсии.
Материально - бытовые условия: проживает с дочкой благоустроенной квартире.
Питание: регулярное, полноценное, сбалансированное;
Перенесенные заболевания: простудные заболевания.
Перенесенные операционные вмешательства: отрицает.
Вредные привычки: отрицает.
Наследственность: не отягощена.
Аллергологический анамнез: не отягощен.
Эпидемиологический анамнез: не отягощен, за пределы России за последние 6 месяцев не выезжала.
Гематоинфузионный анамнез: Переливаний крови и компонентов крови не было.
Statuspraesens:
Общее состояние: средней тяжести. Сознание: ясное. Положение: пассивное. Выражение лица: спокойное. Телосложение: правильное. Тип конституции: нормостенический тип. Осанка: прямая. Кожные покровы тела: бледноватые, влажные, тургор кожи снижен. Видимые слизистые оболочки: физиологичекой окраски, влажные, чистые. Подкожно-жировая клетчатка: распределена равномерно, развита слабо. Периферические отеки: не выявлены. Периферические лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, над- и подключичные, локтевые, подмышечные и паховые не пальпируются.Мышечная система: развита в соответствии с полом и возрастом, тонус и сила достаточны, при пальпации безболезненны. Костная система: без патологических изменений, травмы и переломы костей отсутствуют, при поколачивании безболезненно. Суставы: правильной формы, без деформаций, объем активных, пассивных движений сохранен, шума щелчка, крепитации не выявлено.
Система дыхания:
Осмотр
Дыхание осуществляется носом.
Грудной клетка: нормостенического типа, правильная. Ход ребер косой, межреберные промежутки не расширены. Над- и подключичные ямки выражены, одинаковы с обеих сторон. Искривления позвоночника не выявлено.
Частота дыхания составляет 17 движений в минуту, дыхательные движения ритмичны, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Тип дыхания - грудной. Соотношение продолжительности фаз вдоха и выдоха не нарушено. Дыхание совершается бесшумно, без участия дыхательной мускулатуры.
Пальпация
Грудная клетка при пальпации эластичная, безболезненная, голосовое дрожание умеренной силы;
Перкуссия
Сравнительная:
При сравнительной перкуссии - перкуторный звук над всей поверхностью легких;
Топографическая:
Верхняя граница легких:
Топографические линии справа слева
Спереди 4 см выше уровня ключицы 4 см выше уровня ключицы
Сзади на уровне остистого отростка седьмого шейного позвонка
Ширина полей Кренинга - 4 см с обеих сторон.
Нижние границы легких
Топографические линии | Правое легкое | Левое легкое |
Окологрудинная | V ребро | - |
Срединно-ключичная | VI ребро | - |
Передняя подмышечная | VII ребро | VII ребро |
Средняя подмышечная | VIII ребро | VIII ребро |
Задняя подмышечная | IX ребро | IX ребро |
Лопаточная | X ребро | X ребро |
Околопозвоночная | Остистый отросток XI грудного позвонка | Остистый отросток XI грудного позвонка |
Подвижность нижнего легочного края
Топографические линии
-по среднеключичной линии 4 см
-по средней подмышечной линии 5 см
-по лопаточной линии 5 см
Аускультация:
Ослабленное везикулярное дыхание над всей поверхностью легких. Побочные дыхательные шумы отсутствуют. Шум трения плевры или крепитация не выслушивается.
Сердечно – сосудистая система
Осмотр
При осмотре области сердца видимой деформаций не наблюдается, верхушечный толчок не виден, патологические пульсации отсутствуют.
Пальпация:
Верхушечный толчок пальпируется в Vмежреберье на 1,5 смкнутри от срединно- ключичной линии, площадью 1,5 см, умеренной силы, высоты, резистентности; сердечный толчок не определяется, патологических пульсаций нет;
Границы относительной сердечной тупости: - правая - 1см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье
- левая -на уровне 5 межреберья на 1,5см кнутри от срединно-ключичной линии
- верхняя - 3 межреберье
Поперечный размер относительной тупости сердца - 12 см; Конфигурация сердца нормальная.
Границы абсолютной тупости сердца: правая - по левому краю грудины
левая - 2 см кнутри от относительной тупости сердца
верхняя - по нижнему краю 4 ребра
Поперечник области притупления 6 см.
Аускультация.
Тоны на верхушке и основании сердца звучные, ритмичные, частота сердечных сокращений 78 ударов в минуту. Шумы сердца отсутствуют.
Артериальное давление:
На правой и левой руке 100/70 мм.рт.ст;
Пульсовое давление: 30 мм.рт.ст;
Мочевыделительная система:
При осмотре области почек патологических изменений не выявлено. Почки не пальпируются. При поколачивании болезненности нет. Болезненность при мочеиспускании отрицает. Мочеиспускание не нарушена.
Эндокринная система:
Пациентка нормального роста с нормальным весом;
Осмотр и пальпация щитовидной железы: видимого увеличения не наблюдается.
Нервная система и органы чувств:
Сознание ясное. Ориентировка в пространстве, времени и собственной личности сохранена. В контакт вступает легко. Речь без дефектов..Память сохранена Нарушений сна нет, спокойна тремор отсутствует. Слух не нарушен. Зрение хорошее. Реакция на свет прямая, косоглазия нет.
Пищеварительная система:
Язык обложен, суховат, живот вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный, перитонеальных симптомов нет. Перистальтика кишечника сохранена. Стул два раза в день, неоформленный со сгустками крови. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный.
Перкуссия:
Перкуторный звук – тимпанический над всей поверхностью живота. Свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости нет.
Пальпация:
Поверхностная ориентировочная: передняя брюшная стенка не напряжена, безболезненна во всех отделах. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Образцова, Мерфи, Ортнера, френикус-симптом отрицательны.
Расхождения прямых мышц живота нет, пупочной грыжи, грыжи белой линии живота нет. Поверхностно расположенных опухолевидных образований нет.
Методическая глубокая скользящая пальпация по В.П. Образцову и Н.Д. Стражеско: не проводилась вследствие проводившейся операции с доступом через переднюю брюшную стенку
Аускультация:
Выслушивается нормальная перистальтика кишечника. Шума трения брюшины нет. Сосудистые шумы в области проекции брюшной аорты, почечных артерий не выслушиваются.
ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ
Жалобы:
Жалоб на боли в правом подреберье, диспепсические расстройства, тошноту, рвоту, отрыжку, кожный зуд, желтушное окрашивание кожи и видимых слизистых больной не предъявляет.
Осмотр:
Выпячивания в области правого подреберья нет. Ограничение этой области в дыхании отсутствует.
Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Керра и френикус-симптом отрицательны. Симптомы Ортнера, Василенко не выявляются.
Аускультация:
Шума трения брюшины в области правого подреберья нет.
СЕЛЕЗЕНКА
Жалобы на боль в левом подреберье отсутствуют.
Осмотр:
Выпячивания в области левого подреберья нет, ограничения этой области в дыхании нет.
Перкуссия:
Продольный размер селезенки по X ребру – 7 см, поперечный – 5 см.
Пальпация:
Селезенка не пальпируется.
Аускультация:
Шума трения брюшины в области левого подреберья нет.
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА
Жалоб на боли и диспепсические явления, тошноту и рвоту, понос и запоры в данный момент нет. Предъявляет жалобу на сухость во рту. В прошлом периодические боли в области проекции поджелудочной железы.
Пальпация:
Поджелудочная железа не пальпируется.
Statualocalis
Ректальный пальцевой осмотр: Перианальная область не изменена, тонус сфинктера сохранен, в нижнеампулярном отделе, на глубине 4-5см определяется объемное образование плотной консистенции, бугристой поверхностью, циркулярно суживающий просвет, умеренно болезненное, малоподвижное, выделения капель свежей темной крови.
Предварительный диагноз: Злокачественное новообразование прямой кишки.
На основании:
Жалоб на общую слабость, кровотечение из заднего прохода.
Данных физикальных методов обследования: наличие опухолевидного образование при ректальном пальцевом осмотре.
План дополнительного обследования:
1) Общий анализ крови
2) УЗИ органов брюшной полости с доплером.
3) КТ органов малого таза.
Результат обследования:
ОАК:
Показатели | Результаты | Норма |
Гемоглобин | 88 г/л | 130,0-160,0 г/л |
Эритроциты | 3,17*1012 /л | 3,5-5,0*1012 /л |
Лейкоциты | 2,6*109/л | 3,2-10,2*109/л |
Палочкоядерные | 1.7% | 1-6% |
Сегментоядерные | 70% | 47-72% |
Эозинофилы | 1% | 0,5-5% |
Лимфоциты | 19% | 18-40% |
Моноциты | 5.7% | 2-9% |
ТРОМБОЦИТЫ | 143* 1012 /л | 140-400* 1012 /л |
Заключение: признаки анемии.
Заключение УЗИ: ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит. Хронический панкреатит.
КТ: Стенки нижне и среднеампулярных отделов прямой кишки утолщены, на протяжении 55мм. Параректальная клетчатка инфильтрирована, на фоне которой справа визуализируется единичный шаровидный узел, D-6мм. Мезоректальная фасция утолщена, справа за ее пределами, визуализируются два шаровидных лимфатических узла, D-10.5мм.
Заключение: признаки новообразования прямой кишки.
Заключительный диагноз:
Основной: Злокачественное новообразование прямой кишки.
Сопутствующий: Хронический калькулезный холецистит. Хронический панкреатит.
ОБОСНОВАНИЕ ОСНОВНОГО ДИАГНОЗА:
На основании:
Жалоб: Общая слабость, сухость во рту, кровотечение из заднего прохода.
Данных физикальных методов обследования: наличие опухолевидного образование при ректальном пальцевом осмотре.
Данных инструментальных методов исследования: на КТ признаки новообразования.
Дифференцировать диагноз можно с геморроем.
В отличие от кровотечения из геморроидальных узлов, при раке кровь предшествует стулу или перемешана с калом. При геморрое алая кровь обычно выделяется в конце акта дефекации, покрывая сверху каловые массы. Как правило, профузных кровотечений не бывает, и анемия у больных чаще выявляется в поздних стадиях заболевания. При раке прямой кишки из заднего прохода наряду с кровью выделяются слизь и гной. Этот симптом обычно появляется в более поздних стадиях заболевания.
Этиология и патогенез заболевания:
· длительное пребывание кала в ампуле прямой кишки, хронический запор, пролежни и язвы.
· Химическое действие канцерогенных агентов (индол, скатол).
· Предраковые заболевания прямой: полипы (аденоматозные, ворсинчатые); полипоз диффузный (семейно-наследственный); хронический проктит (ректит), проктосигмоидит (хронический неспецифический язвенный проктосигмоидит), болезнь Крона; трещины, свищи - аноректальные.
Под воздействием тех или иных факторов происходит определённые нарушения структуры и функции клетки в особенности ДНК. Повреждённая клетка таким образом приобретает выраженный потенциал к малигнизации. Повторное воздействие канцерогена приводит к необратимым нарушениям механизмов, контролирующих деление, рост и дифференцировку клеток, в результате которых клетка приобретает ряд способностей, не свойственных нормальным клеткам организма. В частности, опухолевые клетки приобретают способность к бесконтрольному делению, теряют тканеспецифическую структуру и функциональную активность, изменяют свой антигенный состав. Рост опухоли характеризуется постепенным снижением дифференцировки и увеличением способности к бесконтрольному делению, а также изменением взаимосвязи опухолевой клетки с организмом, что так же может привести к образованию метастазов.
План лечение
Медикаментозное:
Р-Р Глюкозы 5% 500мл В/в капельно 1 раз в сутки
Р-Р 4% калия хлорида 20мл в\в капельно 1 раз в сутки
Р-Р Магния Сульфата 25% 5мл в/в капельно 1 раз в сутки №5.
Аминокапроновая кислота 5% 200мл 1 раз в сутки№7.
Р-Р Этамзилата Натрия 12.5% 4мл внутривенно струйно.
Кеторол 1.0 3 раза в сутки.
Выписной эпикриз
Отделение: Хирургическое отделение
ФИО больного: Бахерева Мария Яковлевна
Дата рождения: 30.07.1929г. Возраст 88 лет.
Адрес места жительства: ХМАО - Югра: г Сургут: ул Дзержинского д. 13/1: кв.71
Диагноз основной: Злокачественное новообразование прямой кишки С20.
Сопутствующий: Гипертоническая болезнь третей стадии.
Сопутствующий: ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит.
Сопутствующий: Хронический панкреатит.
Осложнение основного: Анемия средней тяжести.
Рекомендации:
Контроль АД и ЧСС * 2 р/д: термометрия: ЭКГ. + консультация терапевта: контроль ОАК: в динамике Б/Х крови.
Амбулаторно: Д-наблюдение терапевта: кардиолога: невролога и онколога. При стабильном повышении АД выше 130/80 мм рт ст. регулярный прием: 1) Лизиноприл 10мг*1 р/д в 08-00 под контролем АД(НЕ НИЖЕ 130/80 ММ РТ СТ). 2) Бисопролол 2.5-5мг 1 раз в сутки в 10-00 под контролем ЧСС(не менее 55 уд в мин). Лечение согласовать с терапевтом.
ПриАД выше 150/100 мм ртс т – Капотен 25мг под язык.
При болях в сердце – Нитроспрей по 1 дозе под язык под контролем АД.
Продолжать лечение основного заболевании.
Оперативное лечение по жизненным показаниям, оценка риска с анестезиологом.
Проведенное лечение:
Р-Р Глюкозы 5% 500мл В/в капельно 1 раз в сутки
Р-Р 4% калия хлорида 20мл в\в капельно 1 раз в сутки
Р-Р Магния Сульфата 25% 5мл в/в капельно 1 раз в сутки №5.
Аминокапроновая кислота 5% 200мл 1 раз в сутки№7.
Р-Р Этамзилата Натрия 12.5% 4мл внутривенно струйно.
Кеторол 1.0 3 раза в сутки.
Процедуры:
Динамика основных симптомов: положительная
Состояние при выписке: удовлетворительное.
Исход лечения в стационаре: улучшение самочувствия.
Отметка о выдаче листа нетрудоспособности пациенту: не нуждается.
Трудоспособность пациента временна утрачена.
Рекомендации:
- Диета№5
- Наблюдение и лечение у онколога в поликлинике по месту жительства.