Сердечно – сосудистая система




ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

 

Ф.И.О. Бахарева Мария Яковлевна

Возраст 88 лет (30.07.1929)

Семейное положение замужем

Пол женский

Образование среднее

Место постоянного жительства г.Сургут ул. Дзержинского д. 31/1. Кв.71

Место работы не работает

Дата и время поступления

В приёмное отделение 5.12.2017 17:49

В профильное отделение 5.12.2017, 18:15

Диагноз: Злокачественное новообразование прямой кишки.

 

Жалобы при поступлении: Выделение свежей крови из заднего прохода.

Жалобы больного на момент курации: общую слабость, сухость во рту, выделение свежей крови из заднего прохода.

Anamnesismorbi:

Вышеуказанные жалобы появились вчера(4.12.2017г), после физической нагрузки, 2 года назад выявлен рак прямой кишки, проводилась лучевое лечение 1.5 года назад. В течении последнего месяца наблюдаются скудные выделения крови во время дефекации. Вечером 5.12.2017г обратилась в СМП, доставлена в пр. отд. СГКБ.

Anamnesisvitae:

Трудовой анамнез: Начала работать с ранних лет. Сейчас на пенсии.

Материально - бытовые условия: проживает с дочкой благоустроенной квартире.

Питание: регулярное, полноценное, сбалансированное;

Перенесенные заболевания: простудные заболевания.

Перенесенные операционные вмешательства: отрицает.

Вредные привычки: отрицает.

Наследственность: не отягощена.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Эпидемиологический анамнез: не отягощен, за пределы России за последние 6 месяцев не выезжала.

Гематоинфузионный анамнез: Переливаний крови и компонентов крови не было.

Statuspraesens:

Общее состояние: средней тяжести. Сознание: ясное. Положение: пассивное. Выражение лица: спокойное. Телосложение: правильное. Тип конституции: нормостенический тип. Осанка: прямая. Кожные покровы тела: бледноватые, влажные, тургор кожи снижен. Видимые слизистые оболочки: физиологичекой окраски, влажные, чистые. Подкожно-жировая клетчатка: распределена равномерно, развита слабо. Периферические отеки: не выявлены. Периферические лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, над- и подключичные, локтевые, подмышечные и паховые не пальпируются.Мышечная система: развита в соответствии с полом и возрастом, тонус и сила достаточны, при пальпации безболезненны. Костная система: без патологических изменений, травмы и переломы костей отсутствуют, при поколачивании безболезненно. Суставы: правильной формы, без деформаций, объем активных, пассивных движений сохранен, шума щелчка, крепитации не выявлено.

Система дыхания:

Осмотр

Дыхание осуществляется носом.

Грудной клетка: нормостенического типа, правильная. Ход ребер косой, межреберные промежутки не расширены. Над- и подключичные ямки выражены, одинаковы с обеих сторон. Искривления позвоночника не выявлено.

Частота дыхания составляет 17 движений в минуту, дыхательные движения ритмичны, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Тип дыхания - грудной. Соотношение продолжительности фаз вдоха и выдоха не нарушено. Дыхание совершается бесшумно, без участия дыхательной мускулатуры.

Пальпация

Грудная клетка при пальпации эластичная, безболезненная, голосовое дрожание умеренной силы;

Перкуссия

Сравнительная:

При сравнительной перкуссии - перкуторный звук над всей поверхностью легких;

Топографическая:

Верхняя граница легких:

Топографические линии справа слева

Спереди 4 см выше уровня ключицы 4 см выше уровня ключицы

Сзади на уровне остистого отростка седьмого шейного позвонка

Ширина полей Кренинга - 4 см с обеих сторон.

 

Нижние границы легких

Топографические линии Правое легкое Левое легкое
Окологрудинная V ребро -
Срединно-ключичная VI ребро -
Передняя подмышечная VII ребро VII ребро
Средняя подмышечная VIII ребро VIII ребро
Задняя подмышечная IX ребро IX ребро
Лопаточная X ребро X ребро
Околопозвоночная Остистый отросток XI грудного позвонка Остистый отросток XI грудного позвонка

 

Подвижность нижнего легочного края

Топографические линии

-по среднеключичной линии 4 см

-по средней подмышечной линии 5 см

-по лопаточной линии 5 см

Аускультация:

Ослабленное везикулярное дыхание над всей поверхностью легких. Побочные дыхательные шумы отсутствуют. Шум трения плевры или крепитация не выслушивается.

Сердечно – сосудистая система

Осмотр

При осмотре области сердца видимой деформаций не наблюдается, верхушечный толчок не виден, патологические пульсации отсутствуют.

Пальпация:

Верхушечный толчок пальпируется в Vмежреберье на 1,5 смкнутри от срединно- ключичной линии, площадью 1,5 см, умеренной силы, высоты, резистентности; сердечный толчок не определяется, патологических пульсаций нет;

Границы относительной сердечной тупости: - правая - 1см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье

- левая -на уровне 5 межреберья на 1,5см кнутри от срединно-ключичной линии

- верхняя - 3 межреберье

Поперечный размер относительной тупости сердца - 12 см; Конфигурация сердца нормальная.

Границы абсолютной тупости сердца: правая - по левому краю грудины

левая - 2 см кнутри от относительной тупости сердца

верхняя - по нижнему краю 4 ребра

Поперечник области притупления 6 см.

Аускультация.

Тоны на верхушке и основании сердца звучные, ритмичные, частота сердечных сокращений 78 ударов в минуту. Шумы сердца отсутствуют.

Артериальное давление:

На правой и левой руке 100/70 мм.рт.ст;

Пульсовое давление: 30 мм.рт.ст;

Мочевыделительная система:

При осмотре области почек патологических изменений не выявлено. Почки не пальпируются. При поколачивании болезненности нет. Болезненность при мочеиспускании отрицает. Мочеиспускание не нарушена.

Эндокринная система:

Пациентка нормального роста с нормальным весом;

Осмотр и пальпация щитовидной железы: видимого увеличения не наблюдается.

 

Нервная система и органы чувств:

Сознание ясное. Ориентировка в пространстве, времени и собственной личности сохранена. В контакт вступает легко. Речь без дефектов..Память сохранена Нарушений сна нет, спокойна тремор отсутствует. Слух не нарушен. Зрение хорошее. Реакция на свет прямая, косоглазия нет.

Пищеварительная система:

Язык обложен, суховат, живот вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный, перитонеальных симптомов нет. Перистальтика кишечника сохранена. Стул два раза в день, неоформленный со сгустками крови. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный.

Перкуссия:

Перкуторный звук – тимпанический над всей поверхностью живота. Свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости нет.

Пальпация:

Поверхностная ориентировочная: передняя брюшная стенка не напряжена, безболезненна во всех отделах. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Образцова, Мерфи, Ортнера, френикус-симптом отрицательны.

Расхождения прямых мышц живота нет, пупочной грыжи, грыжи белой линии живота нет. Поверхностно расположенных опухолевидных образований нет.

Методическая глубокая скользящая пальпация по В.П. Образцову и Н.Д. Стражеско: не проводилась вследствие проводившейся операции с доступом через переднюю брюшную стенку

Аускультация:

Выслушивается нормальная перистальтика кишечника. Шума трения брюшины нет. Сосудистые шумы в области проекции брюшной аорты, почечных артерий не выслушиваются.

ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

Жалобы:

Жалоб на боли в правом подреберье, диспепсические расстройства, тошноту, рвоту, отрыжку, кожный зуд, желтушное окрашивание кожи и видимых слизистых больной не предъявляет.

Осмотр:

Выпячивания в области правого подреберья нет. Ограничение этой области в дыхании отсутствует.

Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Керра и френикус-симптом отрицательны. Симптомы Ортнера, Василенко не выявляются.

Аускультация:

Шума трения брюшины в области правого подреберья нет.

СЕЛЕЗЕНКА

Жалобы на боль в левом подреберье отсутствуют.

Осмотр:

Выпячивания в области левого подреберья нет, ограничения этой области в дыхании нет.

Перкуссия:

Продольный размер селезенки по X ребру – 7 см, поперечный – 5 см.

Пальпация:

Селезенка не пальпируется.

Аускультация:

Шума трения брюшины в области левого подреберья нет.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

Жалоб на боли и диспепсические явления, тошноту и рвоту, понос и запоры в данный момент нет. Предъявляет жалобу на сухость во рту. В прошлом периодические боли в области проекции поджелудочной железы.

Пальпация:

Поджелудочная железа не пальпируется.

Statualocalis

Ректальный пальцевой осмотр: Перианальная область не изменена, тонус сфинктера сохранен, в нижнеампулярном отделе, на глубине 4-5см определяется объемное образование плотной консистенции, бугристой поверхностью, циркулярно суживающий просвет, умеренно болезненное, малоподвижное, выделения капель свежей темной крови.

 

Предварительный диагноз: Злокачественное новообразование прямой кишки.

На основании:

Жалоб на общую слабость, кровотечение из заднего прохода.

Данных физикальных методов обследования: наличие опухолевидного образование при ректальном пальцевом осмотре.

План дополнительного обследования:

1) Общий анализ крови

2) УЗИ органов брюшной полости с доплером.

3) КТ органов малого таза.

Результат обследования:

ОАК:

Показатели Результаты Норма
Гемоглобин 88 г/л 130,0-160,0 г/л
Эритроциты 3,17*1012 3,5-5,0*1012
Лейкоциты 2,6*109 3,2-10,2*109
Палочкоядерные 1.7% 1-6%
Сегментоядерные 70% 47-72%
Эозинофилы 1% 0,5-5%
Лимфоциты 19% 18-40%
Моноциты 5.7% 2-9%
ТРОМБОЦИТЫ 143* 1012 140-400* 1012

Заключение: признаки анемии.


Заключение УЗИ: ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит. Хронический панкреатит.

КТ: Стенки нижне и среднеампулярных отделов прямой кишки утолщены, на протяжении 55мм. Параректальная клетчатка инфильтрирована, на фоне которой справа визуализируется единичный шаровидный узел, D-6мм. Мезоректальная фасция утолщена, справа за ее пределами, визуализируются два шаровидных лимфатических узла, D-10.5мм.

Заключение: признаки новообразования прямой кишки.

Заключительный диагноз:

Основной: Злокачественное новообразование прямой кишки.

Сопутствующий: Хронический калькулезный холецистит. Хронический панкреатит.

 

ОБОСНОВАНИЕ ОСНОВНОГО ДИАГНОЗА:

На основании:

Жалоб: Общая слабость, сухость во рту, кровотечение из заднего прохода.

Данных физикальных методов обследования: наличие опухолевидного образование при ректальном пальцевом осмотре.

Данных инструментальных методов исследования: на КТ признаки новообразования.

Дифференцировать диагноз можно с геморроем.

В отличие от кровотечения из геморроидальных узлов, при раке кровь предшествует стулу или перемешана с калом. При геморрое алая кровь обычно выделяется в конце акта дефекации, покрывая сверху каловые массы. Как правило, профузных кровотечений не бывает, и анемия у больных чаще выявляется в поздних стадиях заболевания. При раке прямой кишки из заднего прохода наряду с кровью выделяются слизь и гной. Этот симптом обычно появляется в более поздних стадиях заболевания.

Этиология и патогенез заболевания:

· длительное пребывание кала в ампуле прямой кишки, хронический запор, пролежни и язвы.

· Химическое действие канцерогенных агентов (индол, скатол).

· Предраковые заболевания прямой: полипы (аденоматозные, ворсинчатые); полипоз диффузный (семейно-наследственный); хронический проктит (ректит), проктосигмоидит (хронический неспецифический язвенный проктосигмоидит), болезнь Крона; трещины, свищи - аноректальные.

Под воздействием тех или иных факторов происходит определённые нарушения структуры и функции клетки в особенности ДНК. Повреждённая клетка таким образом приобретает выраженный потенциал к малигнизации. Повторное воздействие канцерогена приводит к необратимым нарушениям механизмов, контролирующих деление, рост и дифференцировку клеток, в результате которых клетка приобретает ряд способностей, не свойственных нормальным клеткам организма. В частности, опухолевые клетки приобретают способность к бесконтрольному делению, теряют тканеспецифическую структуру и функциональную активность, изменяют свой антигенный состав. Рост опухоли характеризуется постепенным снижением дифференцировки и увеличением способности к бесконтрольному делению, а также изменением взаимосвязи опухолевой клетки с организмом, что так же может привести к образованию метастазов.

План лечение

Медикаментозное:

Р-Р Глюкозы 5% 500мл В/в капельно 1 раз в сутки

Р-Р 4% калия хлорида 20мл в\в капельно 1 раз в сутки

Р-Р Магния Сульфата 25% 5мл в/в капельно 1 раз в сутки №5.

Аминокапроновая кислота 5% 200мл 1 раз в сутки№7.

Р-Р Этамзилата Натрия 12.5% 4мл внутривенно струйно.

Кеторол 1.0 3 раза в сутки.

 

Выписной эпикриз

Отделение: Хирургическое отделение

ФИО больного: Бахерева Мария Яковлевна

Дата рождения: 30.07.1929г. Возраст 88 лет.

Адрес места жительства: ХМАО - Югра: г Сургут: ул Дзержинского д. 13/1: кв.71

Диагноз основной: Злокачественное новообразование прямой кишки С20.

Сопутствующий: Гипертоническая болезнь третей стадии.

Сопутствующий: ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит.

Сопутствующий: Хронический панкреатит.

Осложнение основного: Анемия средней тяжести.

Рекомендации:

Контроль АД и ЧСС * 2 р/д: термометрия: ЭКГ. + консультация терапевта: контроль ОАК: в динамике Б/Х крови.

Амбулаторно: Д-наблюдение терапевта: кардиолога: невролога и онколога. При стабильном повышении АД выше 130/80 мм рт ст. регулярный прием: 1) Лизиноприл 10мг*1 р/д в 08-00 под контролем АД(НЕ НИЖЕ 130/80 ММ РТ СТ). 2) Бисопролол 2.5-5мг 1 раз в сутки в 10-00 под контролем ЧСС(не менее 55 уд в мин). Лечение согласовать с терапевтом.

ПриАД выше 150/100 мм ртс т – Капотен 25мг под язык.

При болях в сердце – Нитроспрей по 1 дозе под язык под контролем АД.

Продолжать лечение основного заболевании.

Оперативное лечение по жизненным показаниям, оценка риска с анестезиологом.

Проведенное лечение:

Р-Р Глюкозы 5% 500мл В/в капельно 1 раз в сутки

Р-Р 4% калия хлорида 20мл в\в капельно 1 раз в сутки

Р-Р Магния Сульфата 25% 5мл в/в капельно 1 раз в сутки №5.

Аминокапроновая кислота 5% 200мл 1 раз в сутки№7.

Р-Р Этамзилата Натрия 12.5% 4мл внутривенно струйно.

Кеторол 1.0 3 раза в сутки.

Процедуры:

Динамика основных симптомов: положительная

Состояние при выписке: удовлетворительное.

Исход лечения в стационаре: улучшение самочувствия.

Отметка о выдаче листа нетрудоспособности пациенту: не нуждается.

Трудоспособность пациента временна утрачена.

Рекомендации:

- Диета№5

- Наблюдение и лечение у онколога в поликлинике по месту жительства.



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2018-01-30 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: