Лекция № 2
Особенности обследования гериатрического пациента.
Особенности сбора анамнеза. Особенности питания.
Плохое самочувствие пожилого человека зависит не от возраста, а от наличия болезней.
Особенности заболеваний:
- протекают вяло, растянуто;
- характерна склонность к медленно нарастающим патологическим процессам.
В этом причина часто скрытого течения болезней, их бессимптомности, свидетельствующей об общем снижении уровня реактивных процессов.
В отдельную группу выделяют болезни связанные с процессом старения «болезни старости» (сердечно-сосудистая система, опорно-двигательный аппарат и их осложнения).
Снижение адаптационной возможности организма является основой возникновения болезней.
Основная масса больных старше 60-65 лет страдают тремя и более заболеваниями, что осложняет течение и затрудняет лечение болезни. Основная патология этого возраста - хронические болезни. Процесс «накопления» хронических заболеваний начинается в возрасте 40-49 лет.
При общении с пожилым и старым человеком надо учитывать особенности его психики: постоянное обращение к прошлому; суженый интерес к настоящему и будущему; они более ранимы к потере близких людей; они не приобретают новых друзей; они могут замыкаться в себе; они изолируются от общества и становятся одинокими с неизбежными мыслями о болезнях и смерти.
Чувство одиночества усиливается ослаблением возможности самостоятельного передвижения, самообслуживания, снижением зрения и слуха.
Основная задача гериатрии: сохранение физического и психического здоровья пожилых и старых людей, их социального благополучия в их собственном доме.
Эффективная гериатрическая помощь должна осуществляться путём активного посещения медицинскими работниками людей старше 65-70 лет на дому.
Группы угрожаемые, требующие особого внимания:
- Одинокие:
-лица старше 60 лет;
-лица, недавно потерявшие близких.
2. Выписанные из больниц.
3. Недавно перешедшие на пенсию.
Нужно знать:
а) семейное состояние и окружение старика в домашних условиях;
б) его социальное положение;
в) его материальное обеспечение;
г) что ему нравится и не нравится;
д) его надежды;
е) поддерживать его веру в будущее;
ж) бороться с тенденциями изоляции стариков от окружающих;
Нужно быть:
а) доброжелательным слушателем, т.к. старики любят поговорить;
б) необходимо сохранять онкологическую настороженность.
«Нормальный процесс старения не сопровождается болезнью».
Для острых заболеваний характерны: снижение интенсивности симптомов; атипичность симптомов (отсутствие); абортивная симптоматика; «органы страдают не жалуясь».
В 90% случаев население старше 65 лет обращаются к терапевту, хирургу, окулисту, невропатологу.
Болезни протекают тяжело, укорачивается латентный период, уменьшается срок развития осложнений, снижается продолжительность жизни, патологический процесс часто приобретает прогрессирующее затяжное течение. В данном случае важно динамическое наблюдение.
АНАМНЕЗ
Для стариков необходимо больше времени на сбор анамнеза чем для молодых. Нужно учитывать нарушения слуха и зрения, говорить ясно медленно (но не кричать!). Кабинет должен быть хорошо освещённым. Если старик пришёл с родственниками, необходимо начать опрос с них. При обследовании необходимо обращать внимание на неспецифические симптомы болезни (малые жалобы), т.к. они могут быть «вершиной айсберга».
| «Лечить болезнь, а не больного!» |
Необходимо выяснить трудовой анамнез больного; получить информацию о типичном дне, неделе жизни б-го, его дневной активности (хобби, планы, диета и т.д.).
Классическая форма анамнеза:
- Опрос по системам;
- Медицинский и хирургический анамнез;
- Семейный анамнез;
- Социальный анамнез (условия проживания, состав семьи, пенсия);
- Питание (диеты, употребление алкоголя, готовит ли сам);
- Проводимое лечение;
- Сексуальный анамнез (в случае доверительных отношений);
- Психиатрический анамнез (есть ли психические болезни у родственников, бывают ли тревожные состояния).
ОСОБЕННОСТИ ПИТАНИЯ
Для питания долгожителей характерно: не высокая калорийность пищи; низкое содержание сахара в пище; высокое содержание в пище растительных продуктов, витаминов, антиоксидантов.
«Тучные люди живут на 6-8 лет меньше чем люди с нормальным весом».
Не правильное питание: преобладание мясной, крупяной, мучной пищи;недооценка роли рыбы, молока, творога, овощей, фруктов.
17% пожилых переедают, 58% - питаются нерационально.
Потребность в пищевых продуктах:
а) белки - суточная норма для пожилых 1,5 г/кг, для людей старше 70 лет- до 1 г/кг.
Недостаток белка приводит к истощению, снижению иммунитета, нарушению всех функций организма. Белок можно употреблять с продуктами животного происхождения (60%) и растительного происхождения (40%). Продукты: соя, горох, орехи, семечки, мясо, молоко.
б) жиры - суточная норма для пожилых 1 г/кг (30% растительные жиры). Продукты: сливочное масло, сметана, свиной и говяжий жир, мясо.
в) углеводы - суточная норма для мужчин- до 300 г, для женщин – до 280 г. Продукты: сахар, мёд, крупа, изделия из муки тонкого помола.
Соотношение Б: Ж: У (в сутки у пожилых) = 1: 0,8: 3
Б: Ж: У (в сутки у зрелых) = 1: 1: 4
Принципы геродиетики:
- Энергетическая сбалансированность питания с фактическими энергозатратами стареющего организма.
- Лечебно-профилактическая направленность питания.
- Соответствие химического состава пищи возрастным изменениям обмена веществ и функций при старении.
- Сбалансированность рациона по незаменимым факторам питания.
- Основная направленность питания (щелочная) способствует коррекции развивающегося в старости метаболического ацидоза.
- Обогащение рационов продуктами и блюдами нормализующеми кишечную микрофлору.
- Обогащение пищи алиментарными геропротекторами.
- Использование продуктов и блюд легко подвергающихся воздействию пищеварительных ферментов (пареное, вареное).
ОСНОВОПОЛАГАЮЩИЕ ПРИНЦИПЫГЕРОДИЕТЕТИКИ
1. Энергетическая сбалансированность питания с фактическими энергозатратами стареющего организма.
В старости снижается основной обмен и физическая активность, поэтому энергетическая ценность рациона должна быть снижена.
2. Лечебно-профилактическая направленность питания.
В связи с тем, что люди старших возрастных групп часто страдают атеросклерозом, ожирением, сахарным диабетом, артериальной гипертензией, онкологическими заболеваниями, остеопорозом и др., важно, чтобы питание предупреждало развитие этих заболеваний.
Необходимо ограничение энергоёмкости пищи до физиологических потребностей, снижение содержания холестерина в пище до 200-300 мг/сутки; жира до 25-30% от общей энергетической ценности пищи (оптимальное содержание жиров растительного происхождения должно быть не менее 1/3 общего суточного количества жира). Содержание полиненасыщенных и насыщенных жирных кислот должно составлять больше 0,5. Пищу необходимо обогащать липотропными веществами (холин, метионин, фосфолипиды, стерины, лецитин), пищевыми волокнами, а также продуктами моря.
Содержание углеводов должно составлять 55-60% общей энергетической ценности пищи, при этом легкоусвояемые углеводы (сахар) снижают до 30-35 г/сутки. С пищей обязательно должны поступать слабо- и неперевариваемая клетчатка и пектиновые вещества (не менее 25 г. в сутки).
Содержание белка не должно превышать 1,0 на кг массы тела (имеется ввиду идеальная масса тела). Для обеспечения оптимального соотношения всех аминокислот в пище животных белков должно быть несколько больше чем растительных(55%). Потребность в животных белках должна покрываться за счет молочных продуктов и рыбы. Полностью переходить на растительную пищу не рекомендуется. Пища должна содержать все необходимые витамины и микроэлементы.
3. Соответствие химического состава пищи возрастным изменениям обмена веществ и функций при старении.
В старости снижаются адаптационные возможности организма к воздействию различных нутриентов. Уменьшается использование организмом жира, как энергетического материала, поэтому количество жиров в пищевом рационе нужно снижать. Потребность в белке ещё окончательно не установлена, но экспериментальные данные свидетельствуют в пользу снижения белков в суточном рационе пожилых и старых людей.
4. Сбалансированность рациона по незаменимым факторам питания.
С возрастом очень важно сбалансированное поступление в организм незаменимых макро- и микроэлементов. Недостаток или превышение даже одного ингредиента может вызвать у лиц старших возрастных групп нарушение обменных процессов. Институт питания АМНРФ рекомендует в пожилом и старческом возрасте придерживаться соотношения белков, жиров и углеводов как 1,0: 0,8: 3,5. С учётом этих особенностей разработан вариант среднесуточного набора продуктов.
5. Основная (щелочная) направленность питания способствует коррекции развивающегося в старости метаболического ацидоза.
Развитие метаболического ацидоза связано со снижением активности обменных процессов, тканевой гипоксией, снижением функции почек и дыхательной системы. Щелочными свойствами обладают растительная пища и молочные продукты. «Закислению» внутренней среды организма способствует высокое содержание белка и жиров животного происхождения.
6. «Обогащение» рационов продуктами и блюдами, нормализующими кишечную микрофлору у пожилых и старых людей.
По мере старения в кишечнике начинает преобладать гнилостная микрофлора. Нарушается синтез витаминов К, В2, В12, Н, пантотеновой, холевой кислоты, т.к. в их образовании участвует нормальная и аэробная микрофлора. Наличие нормальной микрофлоры способствует выведению холестерина, повышает иммунную защиту. Нормализуют микрофлору кишечника кисломолочные продукты и пищевые волокна. Чрезмерное употребление мяса способствует развитию гнилостной микрофлоры.
7. Обогащение пищи алиментарными геропротекторами.
К алиментарным факторам, увеличивающим длительность жизни, относят снижение энергетической ценности пищи, ограничение в ней доли белка, недостаток триптофана в пище. Алиментарными геропротекторами являются пищевые антиоксиданты (аминокислоты: метионин, цистеин, глютаминовая кислота; минеральные элементы: магний, марганец, медь, цинк, селен; витамины: Р, К, Е, С, группы В; многие вещества растительного происхождения: флавониды, пилифены, пряноароматические травы, танины, молочная кислота, красящее вещество свеклы и др.
Наибольшая антиоксидантная защита организма может быть достигнута при использовании молочно-растительной диеты.
8. Использование продуктов и блюд, достаточно легко подвергающихся воздействию пищеварительных ферментов.
Это требование связано с возрастным снижением выработки пищеварительных ферментов и уменьшением их активности. Для соблюдения такого требования важна кулинарная обработка пищи, при этом время тепловой обработки не должно быть чрезмерным. Овощи и фрукты лучше употреблять в пропаренном виде.
РЕЖИМ ПИТАНИЯ
Распределение пищи в течение дня должно быть строго регламентировано. Наиболее рациональным считается четырёхразовое питание. При таком режиме питания завтрак должен составлять 25% общей суточной энергетической ценности, второй завтрак- 15%, обед- 35%, ужин- 25%.Последний прием пищи должен быть не позже чем за 2 часа до сна. При некоторых заболеваниях рекомендуется 5-6- разовый приём пищи.
Диетотерапия людей старшего возраста при различных заболеваниях должна строиться с учётом основных принципов геродиетики.