| Препараты | Нежелательные явления |
| Аминогликозиды | Нефротоксичность, вестибулярные и слуховые нарушения, нейротоксичность |
| Полимисины | Нефротоксичность |
| Тетрациклины | Нефротоксичность при сниженной функции почек |
| Карбоксипенициллины (карбенициллин, тикарциллин) | Дисфункция тромбоцитов (кровотечения), гипернатриемия (задержка жидкости, прогрессирование сердечной недостаточности), гипокалиемия (аритмии) |
| Нитрофураны | Токсичность при сниженной функции почек |
| Хлорамфеникол | Угнетение функции костного мозга |
Пиелонефриты
Пиелонефрит – неспецифическое инфекционно-воспалительное заболевание почек, поражающее почечную паренхиму, преимущественно интерстициальную ткань, лоханки, чашечки.
Заболевание может быть одно- и двусторонним, первичным и вторичным, рецидивирующим и латентным.
В гериатрической нефрологии главной является проблема «старческого» пиелонефрита. Частота пиелонефрита у пожилых 15-24%, у молодых – 5-7%.
Рост заболеваемости пиелонефритом определяется:
1/ возрастной перестройкой организма:
- удлинение и извитость мочеточников, их расширение, снижение тонуса гладкой мускулатуры, что замедляет продвижение мочи по мочевыводящим путям (атония мочевых путей);
- снижение местного и общего иммунитета;
- наличие рефлюксов на различных уровнях мочевыделительной системы;
- развитие склеротических процессов в почках;
- уменьшение числа нефронов, нарастающая гипоксия почечной ткани;
2/ возрастным повышением вероятности инфицирования мочеобразующих органов:
- циститы, кольпиты, простатит, бронхолегочная патология, зубные гранулёмы, гнойничковые заболевания кожи;
- обстоятельства, увеличивающие риск инфицирования МВП: длительное пребывание на постельном режиме; недержание кала и мочи; необходимость катетеризации мочевого пузыря при задержке мочи, проведении исследований;
- заболевания, приводящие к нарушению уродинамики: гиперплазия предстательной железы, сдавление мочевыводящих путей каловыми массами при задержке стула, дегидратация (рвота, диарея), опухоли органов брюшной полости и малого таза;
- заболевания, сопровождающиеся изменением состава мочи: сахарный диабет, мочекаменная болезнь, остеопороз, подагра, миеломная болезнь;
- прием лекарственных препаратов (анальгетиков).
Пиелонефрит у геронтов имеет половые особенности. Риск развития его нарастает с каждым десятилетием, более стремительно у мужчин («фактор предстательной железы»); в старости в 5 раз у мужчин, в 2,5 раза у женщин повышается заболеваемость пиелонефритом.
Чаще – вторичный, особенно у мужчин.
По сравнению с пиелонефритом у молодых в пожилом возрасте большая тяжесть изменений (высокий процент гнойных пиелонефритов), увеличивается частота двусторонних поражений (у долгожителей обычно двусторонний пиелонефрит).
Этиология: инфекционные агенты:
- кишечная палочка (у 60% больных);
- синегнойная палочка (у 17%);
- энтерококки (у 13%);
- протей (у 7%);
- прочие возбудители (у 3%).
Острый пиелонефрит
Составляет 14% болезней почек, частота его нарастает с каждым десятилетием жизни.
Этиология: инфекционные агенты; состояние организма (↓ иммунитета, переутомление, перенесенные ранее заболевания, гиповитаминоз, охлаждение, хронические заболевания, возрастные процессы.
Способствую: сахарный диабет, подагра, внелегочные очаги воспаления, злоупотребление анальгетиками.
Чаще болеют мужчины – 78%, женщины – 22%.
Патогенез:
Пути проникновения инфекции:
- гематогенный;
- по стенке мочеточника;
- по просвету мочеточника, при наличии пузырно-мочеточникового рефлюкса.
Клиника:
Чаще атипична – снижена острота клинических симптомов, заболевание проявляется обычно тяжелым интоксикационным синдромом:
- общая слабость, апатия, депрессия, адинамия;
- нарушение сна, ↓ аппетит, присоединяется тошнота, рвота; интоксикационный синдром может протекать с мозговой симптоматикой (внезапная потеря ориентации в пространстве и времени, нарушения равновесия, падение, недержание кала, мочи).
Триада симптомов:
1/ температура тела субфебрильная или N; озноб может быть не выражен;
2/ боли в поясничной области (симптом Пастернацкого);
3/ изменения в моче (м.б. незначительные): лейкоцитурия (пиурия), бактериурия, низкая протеинурия, возможна цилиндрурия (лейкоцитарные цилиндры), м.б. гематурия.
ОАК: незначительный лейкоцитоз, ↑ СОЭ, м.б. нормохромная анемия (при затянувшемся процессе).
Несмотря на малосимптомную клинику, острый пиелонефрит у геронтов является тяжелым заболеванием. Отличается упорством и длительностью течения, наклонностью к осложнениям, рецидивам, переходу в хроническую форму. Чаще, чем у молодых, развивается почечная недостаточность с тяжелыми нарушениями водно-солевого равновесия и кислотно-основного состояния. Моча обычно слабокислая, нейтральная или щелочная; полидипсия, полиурия, мышечная гипотония.
В патологический процесс легко вовлекаются другие функциональные системы: наблюдается АГ, ИБС, ХСН, возникают симптомы нарушения мозгового кровообращения, нарушаются функции печени, часто бактериемический шок, уросепсис и др.
Диагностика:
- ОАМ, ОАК, БХАК (диспротеинемия; м.б. преходящее ↑ мочевины и креатинина);
- УЗИ (неодинаковые размеры почек, деформация лоханок, чашечек, формы почек, препятствие оттоку мочи).
Летальность 20-30%.
Хронический пиелонефрит
Как правило, является следствием а/ ранее перенесенного острого процесса, либо б/ возрастных изменений мочевыделительной системы.
Встречается чаще у лиц старшей возрастной группы.
Клиника:
- атипичность течения, малая выраженность многих клинических признаков часто затрудняют своевременное распознавание заболевания;
- отсутствует циклическое развитие (нет смены периодов обострения и ремиссии);
- течение монотонное, латентное, поэтому поздняя диагностика на этапе осложнений – АГ, анемии, ХПН;
- нередки «маскировки» заболевания, особенно часто отмечается «опухолевая маскировка» (онконастороженность);
- лихорадка не выражена, изредка температура повышается до субфебрильных цифр даже при тяжелом течении заболевания;
- отеки наблюдаются редко, менее выражены и часто просматриваются медперсоналом;
- чаще на первом плане – признаки неадекватного поведения пациента – спутанность, порой эйфория;
- урологические симптомы, длительно беспокоящие больного: дизурия, поллакиурия, странгурия, недержание мочи, задержка мочи, выделение мутной мочи с неприятным запахом, дающей при стоянии мутный осадок;
- часто беспокоят: слабость, пониженная работоспособность, плохой сон, снижение аппетита, метеоризм, головные боли, одышка;
- болевой синдром может отсутствовать или мало выражен, что связано со снижением реактивности организма; может быть в виде «чувства тяжести»;
- неприятный привкус во рту по утрам;
- при обследовании выявляются признаки ХПН;
- клиника зависит от длительности течения заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний и активности воспалительного процесса в почке;
- обострение хронического пиелонефрита бывает причиной развития бактериемического шока и ОПН.
Объективные данные:
- бледность кожи, слизистых, может быть похудание, пастозность лица;
- болезненность при ощупывании или поколачивании поясничной области;
- могут быть АГ, увеличение левой границы сердца, приглушены тоны сердца, негромкий систолический шум на верхушке;
- неврастенические и психастенические изменения личности больного.
Диагностика:
ОАК: нормохромная анемия, незначительный лейкоцитоз, ↑ СОЭ.
ОАМ: моча мутная, щелочная реакция, умеренная протеинурия, микрогематурия, незначительная лейкоцитурия, может быть цилиндрурия, бактериурия.
Проба Нечипоренко: преобладание лейкоцитурии над гематурией.
Проба Зимницкого: уменьшение плотности мочи в течение суток.
УЗИ, радиоизотопное исследование почек, мочевого пузыря.
Экскреторная урография.
Дифференциальный диагноз: исключить грипп, пневмонию, сальмонеллез (учет эпидемиологической обстановки), нефротуберкулез (туберкулиновые пробы, анамнез, посевы мочи на микобактерии туберкулеза, биологическая проба).
Прогноз: серьезный. Летальность 15%.
Лечение пиелонефритов
1. Диетотерапия. Исключить острые, пряные блюда. Питье клюквенного морса, отвар шиповника, брусничный морс, отвары толокнянки, цветков календулы, василька синего, бузины, полевого хвоща, петрушки, березовых почек, шишек хмеля, травы череды, мяты перечной, листьев земляники.
2. Антибактериальная терапия (см. таблицу).
Антибактериальные средства, применяющиеся при установленном
возбудителе инфекции мочевыводящих путей у больных пожилого возраста
| Микроорганизмы | Препараты 1-го ряда | Альтернативные средства |
| Es. Coli, Pr. mirabilis | Амоксициллин/клавунат, ампициллин/сульбактам, цефуроксим | Цефалоспорины III-IV поколений, фторхинолоны, нитрофураны |
| Pr. Vulgaris, Klebsiella spp. | Амоксициллин/клавунат, ампициллин/сульбактам, цефалоспорины III поколения | Фторхинолоны, аминогликозиды, цефалоспорины IV поколения, карбапенемы, тикарциллин/клавунат |
| Enterobacter spp., Citrobacter freundii, Serratia spp., Moganella morganii, Ptovidencia rettgeri | Цефалоспорины III-IV поколений | Фторхинолоны, аминогликозиды, карбапенемы |
| Ps. Aeruginosa | Цефтазидин (+/-) аминогликозид | Ципрофлоксацин, норфлоксацин, цефоперазон, цефепим, меропенем, имипенем (все +/- аминогликозид) |
| Acinetobacter spp. | Цефтазидин + амикацин, меропенем, имипенем | Фторхинолон + амикацин, ампициллин/сульфабактам |
| Enterococcus faecalis | Ампициллин, амоксициллин, нитрофураны, фторхинолоны | Тикарциллин/клавунат, ванкомицин, тейкопланин, хлорамфеникол |
| Enterococcus faecium | Ванкомицин, тейкопланин | |
| Candida spp. | Амфотерицин В | Флуконазол, флуцитозин |
Смена антибиотиков через 7-10 дней.
Далее лечение проводится прерывистыми курсами уросептиков до 6 мес. Между курсами рекомендуется проводить лечение НПВС (вольтарен 25 мг 3 раза/день 1,5-2 месяца; индоментацин – более коротким курсом).
3. Сульфаниламиды: уросульфан 1 г 4-6 раз/день, бактрим, гросептол, лидаприм.
4. Хинолоны:
- 1 поколение: невиграмон, неграм, грамурин, палин;
- 2 поколение: таривид, абактал, максаквин.
5. Нитрофураны: фурадонин, фурагин, солафур.
6. Хинолины: нитроксолин (5-НОК) 2 драже 4 раза/день – 2-3 недели.
7. Улучшение почечного кровотока: трентал, курантил, венорутон, гепарин.
8. Симптоматическое лечение: гипотензивные, препараты железа, гемодез, мочегонные.
9. Витаминотерапия.
10. Физиотерапия (осторожно!): парафин, озокерит, УВЧ и др.
11. Санаторно-курортное лечение в санаториях местного значения – через 6 месяцев после клинико-лабораторной ремиссии.
12. Хирургическое лечение при отсутствии эффекта от консервативного лечения. Возраст не является противопоказанием для операции.
Гломерулонефриты
Гломерулонефрит – иммуновоспалительное заболевание почек с преимущественным поражением клубочков и вовлечением в патологический процесс всех почечных структур.
После 40 лет вероятность заболевания уменьшается в связи с возрастным снижением реактивности иммунной системы. В общей структуре заболеваемости гломерулонефритом острый «старческий» гломерулонефрит составляет не более 2-3%.
Этиология: β-гемолитический стрептококк, в старости повышается значение других микробов, вирусов, системных заболеваний соединительной ткани.
Патогенез: у геронтов низкая степень активности развертывающегося иммунного процесса в почках, поэтому повреждение почечного фильтра более умеренно в этом возрасте.
Клиника острого гломерулонефрита:
- сглаженность проявлений и атипичность;
- отеки реже, менее массивны, чем у молодых, часто преходящи, легко просматриваются;
- мочевой синдром скудный (малая протеинурия, скудная цилиндрурия, гематурия, нередко лейкоцитурия);
- кардиальный синдром четко очерчен (АГ, сердечно-сосудистая недостаточность);
- содружественное поражение других функциональных систем: нервной, дыхательной, пищеварительной, кроветворной, что создает своеобразную маскировку основного заболевания и затрудняет его распознавание.
Хронический гломерулонефрит:
- встречается в гериатрической практике чаще, чем острый. В общем количестве больных хроническим гломерулонефритом пожилые составляют ≈ 18%;
- течение обычно монотонное, без закономерной смены периодов обострения и ремиссии;
- нередко распознается на этапе его осложнений: АГ, анемии, ХПН;
- из клинических вариантов заболевания преобладает латентный, хотя учащаются нефротический и гипертонический;
- неизбежно прогрессирует ХПН, которая присоединяется у пожилых рано.
Диагностика гломерулонефрита: трудна, 75% случаев распознается на секции. Надо помнить!, что возрастной нефросклероз не дает мочевых симптомов, активность иммунных процессов в почке пожилого человека низка, поэтому следует придавать диагностическое значение даже «малым» симптомам, особенно при выявлении их в динамике (протеинурия, цилиндрурия, гематурия).
Лечение проводится с учетом особенностей стареющего организма.
- Режим «голода и жажды» не назначаются в связи с уменьшением у них концентрационной функции почек, применяется при тяжелых внепочечных проявлениях гломерулонефрита и не более чем на 1 сутки;
- ограничение соли до 5 г;
- при олигурии потребление жидкости должно соответствовать диурезу предыдущих суток + 300-400 мл на внепочечные потери;
- АБ (при наличии инфекции);
- НПВС в малых дозах (индометацин, ибупрофен);
- ГКС в малых дозах;
- аминохинолины: делагил;
- гепарин парентерально;
- антиагреганты: курантил, тиклид;
- симптоматическое лечение: сердечные гликозиды, гипотензивные, мочегонные;
- санация очагов инфекции;
- держать поясницу и ноги в тепле.