Объекты и субъекты медицинского страхования

Введение

Одно из основных прав человека и гражданина заложено в Конституции РФ: «Каждому гарантируется социальное обеспечение по возрасту, в случае болезни, инвалидности, потери кормильца, для воспитания детей и в иных случаях, установленных законом». Таким образом, право на охрану здоровья государством имеют все граждане нашей страны (работающие и неработающие).

МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ - одна из составных частей государственного социального страхования в РФ. Обеспечивает всем гражданам возможность получения медицинской помощи и лекарственных средств в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

Цель медицинского страхования состоит в том, чтобы гарантировать гражданам РФ при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

Целью написания данной работы является изучение сущности и структуры обязательного медицинского страхования в РФ.

Задачи работы:

· рассмотреть и изучить систему обязательного медицинского страхования в РФ.

· определить основных участников системы обязательного медицинского страхования и его финансирование.

I.
Понятие и структура обязательного медицинского страхования в РФ

Социально-экономическая природа

Обязательное медицинское страхование (ОМС) - один из наиболее важных элементов системы социальной защиты населения в части охраны здоровья и получения необходимой медицинской помощи в случае заболевания. Обязательная форма медицинского страхования используется, как правило, в тех странах, где большое значение имеет общественная охрана здоровья. Выбор формы медицинского страхования зависит от особенностей развития охраны здоровья и страны в целом.

Человечество живёт и трудится в определённых условиях природной и социальной среды. И в процессе своей жизнедеятельности оно постоянно сталкивается с различными стихийными силами природы, со случайными социальными явлениями. В процессе своей жизнедеятельности человек приобретает знания о природе некоторых рисков и с другой стороны само создаёт новые виды рисков, т.е. существование рисков постоянно меняется только их количество и степень нанесения им ущерба. Поэтому важными задачами общества является своевременное распознавание рисков и проведение соответствующих мероприятий по уменьшению степени риска.

Одним из таких мероприятий является формирование денежных фондов для компенсации возможных рисков (страховой или резервный фонды).

В РФ существует две сферы страхования:

· Государственное, социальное страхование;

· Индивидуальное, частное страхование, в его основе лежит договор страхования, договор может быть добровольным или принудительным.

Через страхование финансовых последствий, несение определённых видов риска перекладывается на страховщика.

Понятие и принципы ОМС

«Обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования».

Цель медицинского страхования - гарантировать застрахованным лицам при возникновении страхового случая получения медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

Обязательное медицинское страхование регулируется и основывается на: Конституции Российской Федерации; основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан 22 июля 1993 года № 5487-1; Федерального закона от 16 июля 1999 года № 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования", Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и иных нормативных правовых актах Российской Федерации, субъектов Российской Федерации,

Закон закрепил следующие принципы осуществления ОМС как составной части обязательного социального страхования:

1) всеобщий характер ОМС - все граждане РФ (иностранные граждане, лица без гражданства) независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют право на получение «медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования» за счет средств обязательного медицинского страхования

2) государственная гарантия защиты застрахованных лиц от социальных рисков - «государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика»

) автономность финансовой системы обязательного медицинского страхования - устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования,

) обязательность уплаты страхователями страховых взносов на обязательное медицинское страхование в размерах, установленных федеральными законами. Страховые взносы перечисляются на всех застрахованных лиц, однако использование перечисленных ресурсов осуществляется только при обращении за медицинской помощью - принцип "здоровый платит за больного". Граждане с различным уровнем дохода имеют одинаковое право на получение медицинских услуг, однако начисление в страховой фонд осуществляется в зависимости от объема личного дохода - принцип "богатый платит за бедного".

Объекты и субъекты медицинского страхования

В качестве субъектов медицинского страхования выступают:

) застрахованные лица;

) страхователи;

) Федеральный фонд.

К неработающим гражданам в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании» относятся:

а) дети со дня рождения до достижения ими возраста 18 лет; б) неработающие пенсионеры независимо от основания назначения пенсии; в) граждане, обучающиеся по очной форме в образовательных учреждениях начального профессионального, среднего профессионального и высшего профессионального образования; г) безработные граждане, зарегистрированные в соответствии с законодательством о занятости; д) один из родителей или опекун, занятые уходом за ребенком до достижения им возраста трех лет; е) трудоспособные граждане, занятые уходом за детьми-инвалидами, инвалидами I группы, лицами, достигшими возраста 80 лет;

ж) иные не работающие по трудовому договору и не указанные в подпунктах "а" - "е" настоящего пункта граждане, за исключением военнослужащих и приравненных к ним в организации оказания медицинской помощи лиц.

Указанные страхователи являются плательщиками страховых взносов на обязательное медицинское страхование.

Согласно ч. 2 ст. 12, ч. 2 ст. 62 Закона о страховых взносах размер страховых взносы в фонды обязательного медицинского страхования:

В то же время ст. 58 Закона о страховых взносах для отдельных категорий страхователей установлен переходный период на 2011 - 2019 годов. Эти страхователи распределены на несколько групп.

СТРАХОВЩИКОМ по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд, правовое положение которого определяется Федеральными законами.

Федеральный фонд - некоммерческая организация, созданная Российской Федерацией в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования».

Для реализации всех норм законодательства об обязательном

медицинском страховании необходимы участники, которыми законодательно признаны:

1) территориальные фонды;

) страховые медицинские организации;

) медицинские организации».

Непосредственно страховые отношения складываются между субъектами ОМС, а не участниками. Между субъектами договор ОМС не заключается, правовые отношения возникают в силу закона. Участники ОМС осуществляют страховое обеспечение при наступлении страхового случая.

ОБЪЕКТОМ обязательного медицинского страхования является СТРАХОВОЙ РИСК, связанный с возникновением страхового случая (совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию).