1. Стимуляторы слизеобразования Наиболее активные препараты этой группы - простагландины, они повышают выработку бикарбонатов, увеличивают количество слизи. Карбеноксолон натрия (биогастрон, дуоденогастрон), как и простагландины, увеличивает выработку слизи и изменяет ее качественный состав за счет ускорения синтеза гликопротеидов, определяющих вязкость и гелеобразность слизи. Назначается в дозе 50-100 мг 3 раза в день после еды. Из побочных эффектов хочется отметить: гипертензию, задержку жидкости, мышечную слабость, повышение трансаминаз. 2. Препараты, способствующие образованию защитной пленки на язвенной поверхности Де-нол - препарат коллоидного висмута является одним из самых совершенных препаратов применяющихся для монотерапии язвенной болезни. Он образует в области язвы защитный белково-висмутный комплекс с некротическими массами и уменьшает обратную диффузию водородных ионов. Эффективность де-нола уменьшается при повышении рН; поэтому препарат не следует применять с лекарственными средствами, снижающими активность желудочного сока. Применяется по 1 таблетке 4 раза в день за 30 минут до еды или по 2 таблетки утром и вечером. Следует подчеркнуть, что де-нол является лучшим средством борьбы с Helicobacter pilori, что является на сегодняшний день первичной терапевтической целью при лечении язвенной болезни. При успешном исходе уничтожения микроорганизма, все модулирующие факторы (курение, стресс, тяжелый физический труд и т.д.) утрачивают свое значение. Вентер - подобно де-нолу создает пленку на поверхности язвенного дефекта. Назначается по 1 мг до еды 3 раза в день и на ночь. 3. Препараты, улучшающие трофику и регенерацию слизистой оболочки Солкосерил (препарат из крови телят) - в/м по 2 мл 2 раза в день (2 недели), затем по 100 мг 3 раза в день. Метилурацил- по 0,5-1,0 г 3 раза в день после еды 3-4 недели. Гастрофарм (высушенные бактериальные тела болгарской молочнокислой палочки) 2 таблетки растолочь, растворить в стакане воды и принимать за час до еды. Неробол 1,0 в/м один раз в неделю. Менее выраженное трофическое действие оказывают оротат калия, витамины группы А, В, С, U. С целью активизации репаративных процессов применяют алоэ, белковые гидролизаты, ФИБс, стекловидное тело. С успехом применяются различные масла (шиповниковое, облепиховое). Следует отметить, что препараты этой группы в качестве монотерапии язвенной болезни не применяются и могут быть использованы в качестве вспомогательных средств.
МИОТРОПНЫЕ СПАЗМОЛИТИКИ - назначаются при выраженном болевом синдроме в сочетании с М-холинилитиками, они снижают тонус привратника и уменьшают сократительную деятельность гладкой мускулатуры желудка и двенадцатиперстной кишки. Наиболее часто применяются такие препараты как: папаверина гидрохлорид, но-шпа, галидор в обычных терапевтических дозировках. Особенно хочется отметить реглан или церукал - препарат, оказывающий нормализующее действие при любом нарушении двигательной активности желудочно-кишечного тракта, назначается при выраженной диспепсии - рвоте, икоте, тошноте, отрыжке по 2 мл в/м 2 раза в день или по 1 таблетке (10 мг) 3-4 раза в день.
ПРЕПАРАТЫ, ДЕЙСТВУЮЩИЕ НА ЦЕНТРАЛЬНУЮ НЕРВНУЮ СИСТЕМУ, не потеряли своей актуальности, учитывая кортико-висцеральную теорию. Эглонил - относится к центральным холинолитикам и нейролептикам, обладает противорвотным, противотошнотным действием и является легким депрессантом. Он снижает двигательную активность желудка, снимает спазм привратника, улучшает эвакуаторную функцию желудка и дуоденум, увеличивает кровоснабжение данной зоны. Под влиянием препарата уходит чувство тревоги, улучшается сон, нормализуется аппетит, купируется болевой синдром. В фазе обострения назначают в/м по 2,0 (100 мг), 2 раза в день на протяжении 2-х недель, затем переходят на пероральный прием - по 1 капсуле (50 мг) 3 раза в день. Гастробомат - обладает подобным действием, с несколько более выраженным снотворным эффектом, назначается по 2-4 таблетки 3 раза в день, до еды, в течение 3-4 недель. Показано назначение седативных препаратов (диазепам), транквилизаторов (седуксен, элениум, тазепам), иногда антидепрессанты. Все перечисленные препараты уменьшают базальную секрецию соляной кислоты и обладают спазмолитическим действием, однако целью их назначения является улучшение функционального состояния нервной системы. Самостоятельного значения в лечении язвенной болезни препараты, действующие на ЦНС, не имеют и назначаются только в комбинациях с антацидами.
ФИЗИОТЕРАПИЮ следует назначать в зависимости от фазы течения болезни и выраженности воспалительного процесса. Так в фазе обострения показаны: синусоидальные модулированные токи или ДДТ (10-12 процедур) далее переходят на ультразвуковую или микроволновую терапию. Хороший эффект получен от электросна. Фаза затухающего обострения - грязевые, торфяные, озокерито-парафинные аппликации на эпигастральную область, УВЧ, электрофорез с новокаином, папаверином. В качестве успокаивающих средств прибегают к назначению водолечения: хвойные, жемчужные, кислородные и радоновые ванны. В санаторно-курортных условиях с успехом применяется грязелечение, назначаются аппликации из иловой грязи или торфа низких температур (38°С). Эти процедуры уменьшают гиперсекрецию, нормализуют моторную функцию, улучшают кровообращение слизистой гастродуоденальной зоны.
ТАКТИКА ПРИМЕНЕНИЯ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ Выбор препаратов в зависимости от формы заболевания производят с учетом преобладания при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки гиперсекреции соляной кислоты и гипермоторики желудочно-кишечного тракта, а при язвенной болезни желудка - нарушений защитного барьера слизистой оболочки и реинфузией водородных ионов. Следовательно, при дуоденальной локализации язвы предпочтение следует отдавать мощным антисекреторным средствам антацидам, М-холинолитикам и блокаторам Н2-гистаминовым рецепторам. При локализации язвы в желудке чаще назначают адсорбенты, гастроцепин, из средств, регулирующих моторику, показаны эглонил и церукал, при необходимости прибегают к применению метацина и перитола.
Карбеноксолон натрия, де-нол и гастроцепин одинаково эффективны при любой локализации процесса. При любой форме язвенной болезни показано применение седативных средств и препаратов, улучшающих трофику. При обнаружении Helicobacter pilori применяют классическую "тройную терапию", состоящую из сочетания субцитрата или субсалицилата висмута, метранидазола и тетрациклинов, или сочетание омепразола с амоксициллином. Наиболее эффективной является "итальянская" недельная схема, состоящая из 20 мг омепразола, 2 раза в день по 400 мг метранидазола и 2 раза в день по 250 мг кларитромицина. Лечение обострений язвенной болезни продолжается в среднем 2-3 месяца, при наступлении ремиссии осуществляется профилактическое лечение, которое проводят 2 раза в год в течение 1,5 - 2 месяцев. При часто рецидивирующем течении осуществляют круглогодичное лечение на протяжении 1-2 лет. Как правило, это монотерапия одним из следующих препаратов: омепразол (20 мг на ночь), гастроцепин 50 мг (2 таблетки перед сном), Де-нол (1 таблетка до завтрака и 1 после ужина), сукральфат (1 таблетка до завтрака и 1 после ужина), ранитидин (по 150 мг перед сном), циметидин (200-400 мг перед сном). Как уже было сказано, с целью усиления терапевтического действия часто применяется комбинированное применение противоязвенных средств. О рациональных сочетаниях было сказано ранее, в заключение необходимо остановится на нежелательных схемах.
1. Нерационально сочетать М-холинолитики с церукалом и эглонилом.
2. При язвенной болезни желудка активность де-нола снижается при сочетании с антисекреторными препаратами.
3. Биодоступность циметидина снижается при сочетании с антацидами. Абсолютными показаниями к оперативному лечению являются длительно не рубцующиеся каллезные язвы, пенетрация язвы и повторные кровотечения. Что касается относительных показаний, то этот вопрос требует дальнейшего совместного изучения, а пока хирурги оперируют больных, которых можно было еще лечить консервативно, а терапевты назначают медикаментозное лечение тем пациентам, которых уже следует оперировать.